剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉并發(fā)顱內(nèi)積氣致術(shù)中意識喪失1例報道

陽永憲

【摘?要】 目的：分析剖宮產(chǎn)過程中實施腰硬聯(lián)合麻醉并發(fā)顱內(nèi)積氣導(dǎo)致術(shù)中意識喪失的1例患者進(jìn)行觀察分析。方法：針對1例G4P2孕38+6周LOA待產(chǎn)的孕婦進(jìn)行觀察，剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉處理過程中并發(fā)顱內(nèi)積氣，手術(shù)中出現(xiàn)意識喪失，經(jīng)轉(zhuǎn)至我院后診斷確診之后給予腦蛋白水解物進(jìn)行靜脈滴注+醒腦靜治療，且患者進(jìn)入ICU病房，對患者的情況進(jìn)行觀察。結(jié)果：患經(jīng)過一系列ICU治療及保腦治療后在當(dāng)日恢復(fù)正常神志，生命體征恢復(fù)正常，不存在異常，在復(fù)查頭顱CT之后安全轉(zhuǎn)入普通產(chǎn)科病房，并在11月3日出院。結(jié)論：針對剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉并發(fā)顱內(nèi)積氣至術(shù)中意識喪失患者應(yīng)給予相應(yīng)的治療及監(jiān)測，保證患者的生命安全，這一事件提示醫(yī)護(hù)人員在為剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦實施麻醉的過程中應(yīng)規(guī)范的進(jìn)行麻醉處理，做好并發(fā)癥的預(yù)防處理，最大程度上減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高母嬰安全。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn);腰硬聯(lián)合麻醉;顱內(nèi)積氣;術(shù)中意識喪失

腰硬聯(lián)合阻滯（CESA）因起效快、效果確切、可控性好，在臨床麻醉中廣泛應(yīng)用[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷改進(jìn)，腰硬聯(lián)合麻醉常見并發(fā)癥及嚴(yán)重程度逐漸減輕，而對其少見及嚴(yán)重并發(fā)癥報道較少。現(xiàn)就本院接診1例剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉并發(fā)顱內(nèi)積氣致術(shù)中意識喪失的病例進(jìn)行報告，以期規(guī)范麻醉操作，增強(qiáng)對此并發(fā)癥的認(rèn)識，提高臨床麻醉質(zhì)量。

1?資料與方法

1.1?病例資料

患者，女，29歲，因“G4P2孕38+6周LOA待產(chǎn)”于2018年10月28日入院，擬行剖宮產(chǎn)術(shù)。既往史無特殊，查體及術(shù)前檢查無明顯異常。

1.2?麻醉及手術(shù)經(jīng)過

患者于2018年10月30日 12∶00入手術(shù)室，監(jiān)測生命體征平穩(wěn)。鼻導(dǎo)管吸氧下取左側(cè)臥位，定位L3～4間隙，消毒鋪巾，1%利多卡因穿刺點局麻后行“針內(nèi)針”直入法穿刺，帶空氣注射器邊進(jìn)邊試，穿刺過程順利，進(jìn)入硬膜外腔后采用落空感注氣方式確認(rèn)（總注氣量約8mL），腰麻針置入行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，一次成功，見腦脊液流出順暢，前端腦脊液少許血染，注入0.5%鹽酸羅哌卡因10mg重比重液后向上置入硬膜外導(dǎo)管，留置4cm，固定轉(zhuǎn)平臥位。5min后測麻醉平面T7?；颊邿o不適，產(chǎn)科醫(yī)師消毒鋪巾。12∶30手術(shù)開始，12∶37取出一活男嬰，APgar評分10分。手術(shù)繼續(xù)，患者未訴不適。13∶20關(guān)閉腹腔時訴上腹不適，欲吐，考慮牽拉腹膜所致，予硬膜外注入0.75%羅哌卡因5mL，患者覺癥狀無明顯改善，查麻醉平面T6，心電監(jiān)護(hù)：HR 82bpm;BP 110/65mmHg;SPO2 98%，未作其它處理。13∶30縫合皮膚時，患者突訴呼吸困難，查麻醉平面T6，心電監(jiān)護(hù)顯示：HR 152bpm;BP 86/58mmHg;SPO2 88%，隨即呼吸停止，意識喪失，立即手控呼吸，氣管插管，麻黃堿15mg iv，請示上級，迅速結(jié)束手術(shù)。術(shù)中出血400mL，輸入復(fù)方氯化鈉1000mL。13∶35上級醫(yī)師到達(dá)，心電監(jiān)護(hù)顯示：HR 165bpm;BP 100/68mmHg;SPO2 98%，雙肺呼吸音清晰，心律齊，考慮心率過快，予西地蘭0.4mg+50%GS 50mL緩慢靜推，心率漸下降至130bpm，血壓120/78mmHg，SPO2 98%，患者昏迷，無自主呼吸，查雙瞳孔散大（D=4mm）。經(jīng)觀察生命體征平穩(wěn)，意識仍未恢復(fù)，遂轉(zhuǎn)入本院。

1.3?接診經(jīng)過

患者于2018月10月30日14∶35由麻醉及手術(shù)醫(yī)師陪護(hù)急轉(zhuǎn)診本院。接診患者時情況：氣管插管，簡易呼吸器手控呼吸（R：13bpm），連接心電監(jiān)護(hù)：竇性心律，HR 141bpm;BP 157/108mmHg;SPO2 92%。予麻醉機(jī)控制呼吸（VT 450mL，R 14bpm，F(xiàn)iO2 100%）。查體：患者深昏迷，眶壓反射、睫毛反射消失，雙瞳孔圓形散大（D=4.5mm），對光反射消失，瞼結(jié)膜無水腫，充血;雙肺呼吸音清晰對稱;心律齊，未聞及雜音;腹軟，切口腹帶固定完好;雙下肢不腫，神經(jīng)反射引不出。立即行動脈穿刺血氣分析，結(jié)果提示：低鉀血癥（K+3.15mmol/L），輕度代謝性酸中毒。立即予腦蛋白水解物60mg+NS 100mL快速靜滴，隨即醒腦靜10mL+NS 100mL滴注，請重癥醫(yī)學(xué)科會診，行頭顱及胸部CT檢查，搬動患者時有睫毛反射，瞳孔無明顯改變，無對光反射。頭顱CT結(jié)果提示：顱內(nèi)積氣，入重癥監(jiān)護(hù)室治療。

2?結(jié)果

患者15∶00入重癥監(jiān)護(hù)室，繼續(xù)予保腦治療。21∶00患者神志恢復(fù)，自主呼吸良好，生命體征平穩(wěn)，血氣分析無明顯異常，予拔出氣管導(dǎo)管。入院后第2d，生命體征平穩(wěn)，查體無特殊，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常，復(fù)查頭顱CT提示顱內(nèi)積氣基本吸收，患者未訴不適，轉(zhuǎn)入產(chǎn)科病房?；颊哂?018年11月3日痊愈出院。

3?討論

椎管內(nèi)麻醉含連續(xù)硬膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，各有優(yōu)缺點;而腰-硬聯(lián)合麻醉（CSEA）兼有硬膜外麻醉可控性好和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯完善、起效快的優(yōu)點， 近些年逐漸成為腹部及下肢手術(shù)常選用的麻醉方式。剖宮產(chǎn)手術(shù)要求麻醉對產(chǎn)婦影響小、起效快、效果確切、可控性好，腰-硬聯(lián)合麻醉恰能滿足上述要求，據(jù)刁敏[2]等報道：腰-硬聯(lián)合麻醉作為椎管內(nèi)麻醉代表之一在剖宮產(chǎn)中得到廣泛應(yīng)用。近幾年來，關(guān)于腰-硬聯(lián)合麻醉常見并發(fā)癥的報道較少，而對其少見及嚴(yán)重并發(fā)癥的報道有所增加。李金林[3]等報道腰-硬聯(lián)合麻醉后數(shù)小時因顱內(nèi)積氣致患者意識喪失、面色蒼白、呼吸不規(guī)則、行心肺復(fù)蘇后好轉(zhuǎn)的病例。所以，無論麻醉還是臨床醫(yī)師都應(yīng)對腰-硬聯(lián)合麻醉后少見而嚴(yán)重并發(fā)癥高度重視，防范于未然。

目前，椎管內(nèi)麻醉導(dǎo)致顱內(nèi)積氣只有病例報告。McMurtrie[4]等報道1例反復(fù)硬脊膜外腔穿刺置管后1小時，蛛網(wǎng)膜下腔積氣10～12 mL;陳撲[5]等報道1例年輕男患腰硬聯(lián)合麻醉后因頭頸部脹痛行頭顱CT提示顱內(nèi)積氣的病例;Kasai等[6]報道1例連續(xù)硬膜外置管止痛15d，硬膜下積氣15mL的病例。本報道中該患者顱內(nèi)積氣的量CT估測20mL。其發(fā)生機(jī)理及途徑可能為：1）硬膜外穿刺過程中帶空氣注射器進(jìn)入，穿刺成功后通過“阻力消失”試驗注氣，致推注的氣體硬膜外腔集聚，腰麻針注藥后氣體通過穿破的硬脊膜孔逐漸進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。2）手術(shù)開始后，硬膜外導(dǎo)管與注射器連接不緊密，胎兒取出時手術(shù)醫(yī)師抽吸式按壓宮底，導(dǎo)致硬膜外腔與外界形成氣壓差，空氣從硬膜外導(dǎo)管或者與組織之間的空隙進(jìn)入硬膜外腔后通過硬脊膜孔進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。因此，行椎管內(nèi)麻醉有潛在形成顱內(nèi)積氣的危險。

由于椎管內(nèi)麻醉后顱內(nèi)積氣形成的原因、機(jī)理、途徑及易感人群不明確，因此在行椎管內(nèi)麻醉過程中，盡量避免同一部位反復(fù)穿刺，縮短麻醉操作時間，采用注水方式行“阻力消失”試驗，擰緊硬膜外導(dǎo)管接頭，封閉硬膜外導(dǎo)管與組織間的間隙，按壓宮底時勿快速猛烈等。若術(shù)中、術(shù)后患者突然發(fā)生頭痛頭暈，呼吸困難，意識喪失時應(yīng)警惕顱內(nèi)積氣的可能，及時檢查、正確診斷、迅速處理、避免發(fā)生災(zāi)難性后果，以提高對腰-硬聯(lián)合麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥的認(rèn)識，保障產(chǎn)婦圍術(shù)期醫(yī)療安全及醫(yī)療質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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[2] 刁敏，柳慧，林雪梅.腰硬聯(lián)合麻醉用于剖宮產(chǎn)有效性及安全性的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2014，14（10）：1218-1224.

[3] 李金林，周姚，鄒玲，等.腰-硬聯(lián)合麻醉后伴發(fā)顱內(nèi)積氣致意識喪失一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].江蘇醫(yī)藥，2011，37（12）：1473-1474.

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