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    新生兒敗血癥病原菌與降鈣素原水平相關(guān)性應(yīng)用研究

    2019-10-05 11:41:14王松炎歐佳美王德生
    中外醫(yī)學(xué)研究 2019年19期
    關(guān)鍵詞:血清降鈣素原診斷價(jià)值

    王松炎 歐佳美 王德生

    【摘要】 目的:探討降鈣素原(PCT)檢測(cè)對(duì)診斷新生兒敗血癥的指導(dǎo)意義。方法:選取2016年12月-2018年7月筆者所在醫(yī)院收治的經(jīng)血培養(yǎng)確診為敗血癥的新生兒100例作為陽(yáng)性組研究對(duì)象,另外從筆者所在醫(yī)院同期以發(fā)熱為主訴就診并最終排除敗血癥的新生兒中隨機(jī)選取100例作為陰性組研究對(duì)象,分別對(duì)兩組患兒進(jìn)行血培養(yǎng)、血常規(guī)、血清CRP和血清PCT檢測(cè)。結(jié)果:(1)導(dǎo)致新生兒敗血癥的致病菌中,革蘭陰性菌共27例,占比27%,其中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主要致病菌種;革蘭陽(yáng)性菌共73例,占比73%,其中表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌為主要致病菌種。(2)PCT檢測(cè)診斷靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別為92.0%、81.0%和86.5%,其診斷準(zhǔn)確度顯著高于其他兩組檢測(cè)手段,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(3)陰性組新生兒血清PCT為(0.37±0.11)ng/ml,陽(yáng)性組新生兒血清PCT為(10.31±4.32)ng/ml,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=46.241,P<0.001);陽(yáng)性組患兒中,革蘭陽(yáng)性菌感染組兒血清PCT水平為(1.53±0.47)ng/ml,顯著低于革蘭陰性菌感染組的(11.99±4.85)ng/ml,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=18.452,P<0.001);革蘭陽(yáng)性菌組內(nèi)各菌種誘發(fā)的敗血癥新生兒血清PCT水平總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=12.721,P=0.004);革蘭陰性菌組內(nèi)各種菌種誘發(fā)的敗血癥新生兒血清PCT水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=3.472,P=0.194);選擇截點(diǎn)值PCT=2.43 ng/ml時(shí),對(duì)于鑒別G+、G-菌感染具有最為良好的診斷效能(靈敏度=77.6%、特異度=89.5%)。結(jié)論:血清PCT測(cè)定可以作為一種對(duì)新生兒敗血癥快速準(zhǔn)確的檢測(cè)手段,具有良好的診斷效能;此外,血清 PCT 測(cè)定還有助于鑒別G-菌與G+菌所致的敗血癥,也可以用于鑒別致病力較強(qiáng)的金黃色葡萄球菌、鏈球菌與表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌所致的血流感染,可以為抗菌藥物的選擇提高參考依據(jù)。

    【關(guān)鍵詞】 新生兒敗血癥; 血清降鈣素原; 革蘭陽(yáng)性菌; 革蘭陰性菌; 診斷價(jià)值

    doi:10.14033/j.cnki.cfmr.2019.19.024 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805(2019)19-00-03

    敗血癥指致病細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)中,并生長(zhǎng)、繁衍、釋放堵塞而產(chǎn)生的全身性炎癥反應(yīng)綜合征[1]。新生兒免疫系統(tǒng)尚未成熟、抵抗力較差,是敗血癥的高發(fā)人群。新生兒敗血癥起病隱匿,早期缺乏特異性表現(xiàn),加之患兒缺乏表達(dá)能力,很難做到早期發(fā)現(xiàn),若不能早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,病情極易繼續(xù)進(jìn)展甚至危及生命,各種原因所致的敗血癥是新生兒期常見(jiàn)的死亡原因之一[2]。目前血培養(yǎng)仍是診斷新生兒敗血癥的金標(biāo)準(zhǔn),但其陽(yáng)性率較低,病原菌分離及藥物敏感試驗(yàn)耗時(shí)較長(zhǎng),不利于新生兒敗血癥的早期診治,目前亟待找到一種兼具高效性和準(zhǔn)確性的診斷方法。降鈣素原(PCT)是無(wú)激素活性的降鈣素前體物質(zhì),當(dāng)機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí),肝臟中的庫(kù)否細(xì)胞、肺臟和腸道組織中的免疫細(xì)胞均可在炎癥刺激下大量產(chǎn)生PCT,使血液中PCT水平顯著升高。與傳統(tǒng)檢查方法(如血培養(yǎng)、血常規(guī)、CRP等)相比,PCT檢測(cè)具有便捷高效、敏感性和特異性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì),近年來(lái)在感染性疾病的鑒別診斷中應(yīng)用日益廣泛,較多學(xué)者認(rèn)為PCT可以作為細(xì)菌感染性疾病的早期診斷的敏感指標(biāo)[3],近來(lái)一些學(xué)者發(fā)現(xiàn),不同種類(lèi)細(xì)菌感染致敗血癥時(shí),患者血液PCT水平也表現(xiàn)出一定差異[4],此次筆者為探討降鈣素原(PCT)檢測(cè)對(duì)診斷新生兒敗血癥的指導(dǎo)性意義,以筆者所在醫(yī)院200例患兒為研究對(duì)象開(kāi)展研究,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),選取2016年12月-2019年2月筆者所在醫(yī)院收治的經(jīng)血培養(yǎng)確診為敗血癥的新生兒100例作為陽(yáng)性組研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡<28 d;(2)符合《新生兒敗血癥診療方案》2003版中關(guān)于新生兒敗血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)抗菌藥物服用史;(2)考慮合并血液系統(tǒng)疾病者。另外從醫(yī)院同期以發(fā)熱為主訴就診并最終排除敗血癥的新生兒中隨機(jī)選取100例作為陰性組研究對(duì)象,除診斷外納入和排除標(biāo)準(zhǔn)同陽(yáng)性組。陰性組患兒男57例,女43例,平均出生天數(shù)(14.9±3.2)d,平均出生體重(3.2±0.6)kg;陽(yáng)性組患兒男52例,女48例,平均出生天數(shù)(16.0±5.1)d,平均出生體重(3.4±0.5)kg。兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 方法

    兩組患兒均在首次就診24 h內(nèi)(且在使用抗生素前)靜脈采血10 ml注入血培養(yǎng)瓶,同時(shí)分別用抗凝血管2支取血3 ml,進(jìn)行血清PCT+CRP和血常規(guī)檢查。血培養(yǎng)及細(xì)菌藥敏檢測(cè):抽取患兒靜脈血后,利用安圖BC120全自動(dòng)血培養(yǎng)系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng);利用Vitek-2Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏分析儀進(jìn)行菌株鑒定及藥敏試驗(yàn),參照CLSI標(biāo)準(zhǔn)判定結(jié)果。PCT檢測(cè):應(yīng)用熒光免疫發(fā)光法在VIDAS-PC全自動(dòng)熒光免疫分析儀中測(cè)定血清PCT濃度。CRP檢測(cè):應(yīng)用免疫比濁法運(yùn)用東芝TBA-2000全自動(dòng)生化分析儀和配套試劑測(cè)定血清CRP濃度。血常規(guī):應(yīng)用邁瑞B(yǎng)C-6800全自動(dòng)血液分析儀進(jìn)行血象測(cè)定。

    1.3 觀(guān)察指標(biāo)

    (1)正常值參考范圍:CRP 0~8 mg/L;WBC 5.0~10.0×109/L;PCT 0~0.5 ng/ml;血培養(yǎng):陰性。陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn):CRP>8 mg/L;WBC<5.0×109/L或>20.0×109/L;PCT>0.5 ng/ml;血培養(yǎng):陽(yáng)性。(2)診斷標(biāo)準(zhǔn):參考《新生兒敗血癥診療方案》2003版中關(guān)于新生兒敗血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn):具有典型臨床表現(xiàn)且符合以下任意一條:(1)血培養(yǎng)或無(wú)菌體腔內(nèi)體液培養(yǎng)出致病菌;(2)兩次以上血培養(yǎng)或無(wú)菌體腔內(nèi)體液培養(yǎng)出機(jī)會(huì)致病菌。以上述診斷標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算PCT、CRP、血常規(guī)檢測(cè)的診斷敏感度、特異度和準(zhǔn)確度。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示,正態(tài)分布采用t檢驗(yàn),非正態(tài)分布采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn),兩組間比較采用成組設(shè)計(jì)的秩和檢驗(yàn),按照雙側(cè)檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用字2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 敗血癥新生兒感染細(xì)菌分布情況

    導(dǎo)致新生兒敗血癥的致病菌中,革蘭陰性菌共27例,占比27%,其中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主要致病菌種;革蘭陽(yáng)性菌共73例,占比73%,其中表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌為主要致病菌種,見(jiàn)表1。

    2.2 PCT、CRP、血常規(guī)檢測(cè)對(duì)敗血癥診斷率比較

    PCT檢測(cè)診斷靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別為92.0%、81.0%和86.5%,其診斷準(zhǔn)確度顯著高于其他兩組檢測(cè)手段,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2、表3。

    2.3 不同患兒血清PCT水平比較

    陰性組新生兒血清PCT為(0.37±0.11)ng/ml,陽(yáng)性組新生兒血清PCT為(10.31±4.32)ng/ml,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=46.241,P<0.001);陽(yáng)性組患兒中,革蘭陽(yáng)性菌感染組兒血清PCT水平為(1.53±0.47)ng/ml,顯著低于革蘭陰性菌感染組的(11.99±4.85)ng/ml,

    差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=18.452,P<0.001);革蘭陽(yáng)性菌組內(nèi)各菌種誘發(fā)的敗血癥新生兒血清PCT水平總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=12.721,P=0.004);革蘭陰性菌組內(nèi)各種菌種誘發(fā)的敗血癥新生兒血清PCT水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=3.472,P=0.194),見(jiàn)表4。

    2.4 PCT對(duì)G+、G-菌感染鑒別效能的ROC分析

    根據(jù)G+、G-菌感染所致敗血癥患兒血清PCT指標(biāo)水平的差異,繪制ROC曲線(xiàn)計(jì)算AUC值,最佳診斷界值參照約登指數(shù)最大值,當(dāng)選擇截點(diǎn)值PCT=2.43 ng/ml時(shí),可以獲得最大的曲線(xiàn)下面積(AUC=0.835),此時(shí)診斷靈敏度、特異度77.6%和89.5%,具有一定的臨床價(jià)值。

    3 討論

    新生兒敗血癥是常見(jiàn)于新生兒中的一類(lèi)嚴(yán)重的感染性疾病,發(fā)由于新生兒免疫系統(tǒng)尚未成熟、抵抗力較差,是敗血癥的高發(fā)人群。新生兒敗血癥起病隱匿,早期缺乏特異性表現(xiàn),加之患兒缺乏表達(dá)能力,很難做到早發(fā)現(xiàn)、早治療,故而病死率較高[2]。當(dāng)新生兒出現(xiàn)感染癥狀和體征、血象異常、CRP升高或有危險(xiǎn)因素(如母親產(chǎn)褥期感染、合并圍產(chǎn)期并發(fā)癥時(shí)),可考慮診斷本病。在血液或無(wú)菌體腔體液中檢出病原菌或病原體時(shí),即可確診此病。根據(jù)相關(guān)報(bào)道,新生兒敗血癥的病原菌與成人有所不同,以革蘭陽(yáng)性菌尤其葡萄球菌屬為主[6]。此次研究中100例敗血癥患兒中73例確診為革蘭陽(yáng)性菌感染,其中58例屬于葡萄球菌屬(表皮葡萄球菌36例、金葡菌15例、溶血性葡萄球菌7例)感染;而革蘭陽(yáng)性菌感染患兒27例,以大腸埃希菌(11例)和肺炎克雷伯菌(8例)為主,與其他報(bào)道基本一致[6-7]。

    目前血培養(yǎng)仍是診斷新生兒敗血癥的金標(biāo)準(zhǔn),但其陽(yáng)性率較低,病原菌分離及藥物敏感試驗(yàn)耗時(shí)較長(zhǎng),不利于新生兒敗血癥的早期診治。而血常規(guī)、血清CRP檢測(cè)則或多或少存在敏感度和特異度不足的問(wèn)題,PCT是無(wú)激素活性的降鈣素前體物質(zhì),生理狀態(tài)下,PCT僅由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞少量分泌,血清含量極低;當(dāng)機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí),肝臟中的庫(kù)否細(xì)胞、肺臟和腸道組織中的免疫細(xì)胞均可在炎癥刺激下大量產(chǎn)生PCT,使血液中PCT水平顯著升高[4]。與傳統(tǒng)檢查方法(如血培養(yǎng)、血常規(guī)、CRP等)相比,PCT檢測(cè)具有便捷高效、敏感性和特異性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì),近年來(lái)在感染性疾病的鑒別診斷中應(yīng)用日益廣泛,較多學(xué)者認(rèn)為PCT可以作為細(xì)菌感染性疾病的早期診斷的敏感指標(biāo),具有重要的價(jià)值[8]。此次研究發(fā)現(xiàn),敗血癥新生兒血清PCT水平顯著升高,且選擇血清PCT作為診斷指標(biāo)具有良好的靈敏度和特異度,其診斷準(zhǔn)確度顯著高于血常規(guī)檢測(cè)和血清CRP檢測(cè),表明血清PCT檢測(cè)較傳統(tǒng)的檢測(cè)手段對(duì)新生兒敗血癥具有更為良好的診斷效能。

    此外,此次研究探討了G+、G-細(xì)菌及不同種類(lèi)細(xì)菌感染所致敗血癥患兒血清PCT水平。觀(guān)察G+、G-細(xì)菌感染的敗血癥患兒可以發(fā)現(xiàn),G+菌感染致敗血癥時(shí),血清PCT僅輕度升高,而G-菌感染致敗血癥時(shí),血清PCT水平則顯著升高,與Koivula等[9]報(bào)道一致,其發(fā)現(xiàn)G-菌感染致敗血癥時(shí),患者血清PCT水平顯著升高。一般考慮這種差異由細(xì)菌分泌毒素不同有關(guān),G-菌降解釋放的內(nèi)毒素可作用于中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞并促使一系列炎性細(xì)胞因子(如TNF-α、IL-1、IL-6等)大量產(chǎn)生[10-11],

    在上述細(xì)胞因子的刺激下,靶細(xì)胞大量產(chǎn)生PCT,使血清PCT顯著升高,而這也為臨床鑒別G+和G-菌感染及選擇合適的抗菌藥物提供了參考依據(jù)。本次研究發(fā)現(xiàn),選擇截點(diǎn)值PCT=

    2.43 ng/ml時(shí),對(duì)于鑒別G+、G-菌感染具有最為良好的診斷效能(靈敏度=77.6%、特異度=89.5%),與文獻(xiàn)[12]報(bào)道相符。有報(bào)道稱(chēng),當(dāng)患者血清PCT>10 ng/ml,基本可以確診為G-菌感染。進(jìn)一步比較G+、G-菌屬內(nèi)不同種類(lèi)細(xì)菌感染時(shí)血清PCT的水平,結(jié)果顯示革蘭陽(yáng)性菌組內(nèi)各菌種誘發(fā)的敗血癥新生兒血清PCT水平總體差異顯著[12],金黃色葡萄球菌和鏈球菌感染時(shí)血清PCT水平要高于表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌,原因可能與細(xì)菌的代謝產(chǎn)物、致病性不同有關(guān),因?yàn)殒溓蚓?,但受限于例?shù),本次研究未能進(jìn)一步探討鑒別各葡萄球菌屬和鏈球菌的最佳PCT截點(diǎn)值,有待今后進(jìn)一步探討。

    總之,血清PCT測(cè)定可以作為一種對(duì)新生兒敗血癥快速準(zhǔn)確的檢測(cè)手段,具有良好的診斷效能;此外,血清PCT測(cè)定還有助于鑒別G-菌與G+菌所致的敗血癥,也可以用于鑒別致病力較強(qiáng)的金黃色葡萄球菌、鏈球菌與表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌所致的血流感染,可以為抗菌藥物的選擇提高參考依據(jù),值得臨床推廣。

    參考文獻(xiàn)

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    (收稿日期:2019-02-19) (本文編輯:馬竹君)

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