套扎法在腹腔鏡下大子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用效果觀察

曲春堯　劉曉霞　楊麗杰

【摘要】 目的：觀察腹腔鏡下大子宮肌瘤剔除術(shù)中應(yīng)用套扎法的臨床效果。方法：選擇2017年4月-2018年7月于本院接受腹腔鏡下大子宮肌瘤剔除術(shù)治療的84例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為套扎組與縫合組，每組42例。套扎組術(shù)中采用套扎法處理，縫合組術(shù)中采用單純縫合處理。對(duì)比兩組療效。結(jié)果：套扎組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間、鎮(zhèn)痛泵使用時(shí)間及直腸恢復(fù)排氣時(shí)間均明顯短于縫合組（P<0.05），套扎組Hb下降幅度明顯低于縫合組（P<0.05），兩組住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），套扎組不適癥狀發(fā)生率明顯低于縫合組（P<0.05）。結(jié)論：在腹腔鏡下大子宮肌瘤剔除術(shù)中應(yīng)用套扎法，可顯著減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時(shí)間，有利于術(shù)中及術(shù)后不適癥狀的改善，值得推廣

使用。

【關(guān)鍵詞】 套扎法; 腹腔鏡; 大子宮肌瘤剔除術(shù)

Application of Ligation in Laparoscopic Large Uterine Myomectomy/QU Chunyao，LIU Xiaoxia，YANG Lijie.//Medical Innovation of China，2019，16（24）：0-042

【Abstract】 Objective：To observe the clinical effect of ligation in laparoscopic large uterine myomectomy.Method：A total of 84 patients received laparoscopic large uterine myomectomy in our hospital from April 2017 to July 2018 were selected and divided into ligation group and the suture group according to the random number table method，42 cases in each group.The ligation group was treated with ligation during the operation，the suture group was treated with simple suture during the operation.The efficacy of the two groups were compared.Result：The operation time，intraoperative blood loss，postoperative drainage time，analgesic pump use time and rectal recovery exhaust time in the ligation group were significantly lower than those in the suture group（P<0.05），the decrease range of Hb in the ligation group was significantly lower than that in the suture group（P<0.05），there was no significant difference in hospital stay between the two groups（P>0.05）.The incidence of discomfort symptoms in the ligation group was significantly lower than that in the suture group（P<0.05）.Conclusion：The application of the ligation method in laparoscopic large uterine myomectomy can significantly reduce intraoperative bleeding，shorten the operation time，and also beneficial to the improvement of intraoperative and postoperative discomfort symptoms，which is worth popularizing.

【Key words】 Ligature; Laparoscope; Large uterine myomectomy

First-authors address：Jiamusi Maternity and Child Care Hospital，Jiamusi 154000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.24.011

子宮肌瘤是臨床上一種較為常見的女性生殖系統(tǒng)疾病，好發(fā)于孕齡女性，且已經(jīng)有研究表明子宮肌瘤的臨床發(fā)病率會(huì)隨著年齡的上升而增加[1-2]，給女性患者的健康及正常生活帶來(lái)不利影響。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)后康復(fù)也更快，更有利于患者生育功能的保留，在臨床婦科的應(yīng)用中受到歡迎。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的術(shù)中出血量較多，尤其是對(duì)于大子宮肌瘤患者而言，更容易出現(xiàn)大量出血，不利于后續(xù)康復(fù)[3]。因此要求通過采取良好的止血和縫合技術(shù)，幫助降低出血量，為患者的后續(xù)康復(fù)創(chuàng)造條件。為此，本次研究針對(duì)腹腔鏡下大子宮肌瘤剔除術(shù)應(yīng)用套扎法的臨床效果予以觀察報(bào)道，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年4月-2018年7月于本院接受腹腔鏡下大子宮肌瘤剔除術(shù)治療的84例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)子宮彩超、附件彩超等檢查后確診為子宮肌瘤，且符合手術(shù)指征，有子宮保留的可能性。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)術(shù)前宮頸刮片檢查后確診為惡性腫瘤者，宮頸肌瘤及黏膜下肌瘤患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為套扎組（予以套扎法處理）和縫合組（單純縫合處理），每組42例?；颊呒凹覍倬橥獠⒑炇鹬橥鈺?，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均予以腹腔鏡下大子宮肌瘤剔除術(shù)治療，術(shù)前常規(guī)禁食禁水并做好術(shù)前安慰，且均予以氣管插管麻醉。

1.2.1 縫合組 麻醉生效后于臍部行1 cm長(zhǎng)手術(shù)切口，置入氣腹針并注入二氧化碳，控制氣腹壓12 mm Hg，隨后確定病灶位置并避開血管區(qū)對(duì)肌瘤予以切除，吸盡腹腔內(nèi)積液后撤銷氣腹。選用1號(hào)可吸收線進(jìn)行“8”字形間斷縫合。

1.2.2 套扎組 麻醉后行臍部豎向手術(shù)切口，切口長(zhǎng)度約1 cm，常規(guī)置入氣腹針后建立二氧化碳?xì)飧?，通過注入二氧化碳以維持氣腹壓水平在12 mm Hg左右;在腹腔鏡視野下確定病灶位置后行肌瘤切除，切除時(shí)避開血管部位，將腹腔內(nèi)積液完全清除后撤銷氣腹?fàn)顟B(tài)，縫合時(shí)根據(jù)子宮肌瘤大小，選用1號(hào)Dexon線制作合適線圈。將自制套扎線圈于肌瘤蒂部套扎，若為漿膜下肌瘤則可直接采取套扎處理，線圈緊度采用推結(jié)器予以調(diào)節(jié)收緊，待肌瘤變色后予以切除并電凝止血。傷口選用可吸收線縫合并局部消毒。對(duì)于壁間肌瘤的切除可先在肌瘤底部注射生理鹽水及稀釋后垂體后葉素，并根據(jù)肌瘤大小在子宮體交界部位、肌瘤底部進(jìn)行套扎處理，則需重復(fù)套扎兩次，并根據(jù)肌瘤大小予以自制線圈套扎并收緊，待肌瘤組織變色后將肌瘤予以鈍化分離，剪除套扎線后再次套扎肌瘤蒂部并清除肌瘤組織、修剪包膜并根據(jù)切口的深淺予以縫合，若切口過深則需予以多次縫合[4-6]。對(duì)于出現(xiàn)在子宮前壁靠宮頸的肌瘤，則應(yīng)盡可能下推膀胱并選取橫行切口，靠闊韌帶則應(yīng)游離輸尿管后縱向切口，若患者肌瘤血管豐富且有較粗的瘤蒂組織，應(yīng)對(duì)部分肌瘤組織予以鈍性分離，以確保手術(shù)視野不受阻擋[7]。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)并比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、Hb下降幅度等。觀察并比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況，包含術(shù)后引流時(shí)間、鎮(zhèn)痛泵使用時(shí)間、直腸恢復(fù)排氣時(shí)間及住院時(shí)間。同時(shí)統(tǒng)計(jì)并比較兩組不適癥狀發(fā)生率，包括術(shù)中疼痛、術(shù)后發(fā)熱、皮下血腫等[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 14.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 縫合組單發(fā)肌瘤27例，多發(fā)肌瘤15例，年齡26～47歲，平均（35.68±4.29）歲，平均肌瘤直徑（13.29±2.11）cm，肌瘤類型：漿膜下肌瘤12例，肌壁間肌瘤30例。套扎組單發(fā)肌瘤25例，多發(fā)肌瘤17例，年齡27～59歲，平均（36.75±3.77）歲，平均肌瘤直徑（14.15±2.09）cm，肌瘤類型：漿膜下肌瘤10例，肌壁間肌瘤32例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 套扎組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯少于縫合組，套扎組Hb下降幅度明顯低于縫合組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 套扎組術(shù)后引流時(shí)間、鎮(zhèn)痛泵使用時(shí)間、直腸恢復(fù)排氣時(shí)間均明顯短于縫合組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.4 兩組不適癥狀發(fā)生情況比較 套扎組不適癥狀發(fā)生率明顯低于縫合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.143，P<0.05），見表3。

3 討論

子宮肌瘤是臨床上在女性群體中較為常見的一種良性疾病，有數(shù)據(jù)表明其臨床發(fā)病率在20%左右[9-10]。近年來(lái)隨著婚育年齡的不斷推遲和人們對(duì)生殖健康的重視，越來(lái)越多的患者開始要求在對(duì)子宮肌瘤予以剔除的同時(shí)確保子宮的功能及完整性得到充分保留。腹腔鏡手術(shù)的切口美觀、痛感及損傷均較小，更利于術(shù)后康復(fù)。腹腔鏡下大子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床適應(yīng)證與開腹手術(shù)相似，但腹腔鏡下剔除術(shù)的禁忌證主要有3個(gè)。第一，肌瘤部位與子宮角或子宮動(dòng)脈距離太近;第二，直徑超過3.0 cm的肌瘤個(gè)數(shù)不低于4個(gè);第三，黏膜下肌瘤過大無(wú)法經(jīng)宮頸切除肌瘤者[11]。有報(bào)道認(rèn)為，在腹腔鏡視野下進(jìn)行子宮肌瘤剔除術(shù)治療時(shí)，無(wú)論是漿膜下肌瘤還是肌壁間肌瘤，其剔除術(shù)的手術(shù)時(shí)間及手術(shù)出血量均與肌瘤體積呈顯著正相關(guān)關(guān)系，若從肌瘤類型的角度予以衡量，則肌壁間肌瘤的手術(shù)出血量及手術(shù)時(shí)間較漿膜下肌瘤顯著增高[12-13]。因此在選擇是否接受腹腔鏡下大子宮肌瘤剔除術(shù)時(shí)，施術(shù)者需結(jié)合自己手術(shù)水平合理選擇適應(yīng)證，否則將可能導(dǎo)致并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)甚至可能將手術(shù)從微創(chuàng)變成巨創(chuàng)而加重?fù)p傷。

已經(jīng)得到證實(shí)的是，帶有蒂部組織的子宮肌瘤主要由瘤蒂血管予以血運(yùn)供應(yīng)，而無(wú)蒂子宮肌瘤的血運(yùn)則主要由假包膜提供[14]。在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中應(yīng)用套扎法的優(yōu)勢(shì)在于：第一，通過自制大小合適的線圈，將線圈套在肌瘤的蒂部或基底組織上，可更有效、確切地阻斷血運(yùn);第二，避免在開腹手術(shù)下出現(xiàn)的解剖變異現(xiàn)象，避免開腹手術(shù)所帶來(lái)的副損傷;第三，腹腔鏡視野下可更好地幫助避免對(duì)子宮肌瘤周圍正常組織的影響，更好地幫助降低手術(shù)后并發(fā)癥;第四，與常規(guī)“8”字縫合相比，套扎法能夠更徹底、無(wú)創(chuàng)地將腫瘤組織與正常組織剝離，降低不必要的手術(shù)出血情況[15-17]。本次研究通過隨機(jī)對(duì)比試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)套扎組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間、鎮(zhèn)痛泵使用時(shí)間及直腸恢復(fù)排氣時(shí)間均明顯短于縫合組（P<0.05）;套扎組Hb下降幅度明顯低于縫合組（P<0.05）;但兩組住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），推斷可能是由于套扎組避免了常規(guī)手術(shù)的多層縫合而縮短時(shí)間，避免了不必要的手術(shù)出血情況，利于促進(jìn)術(shù)后盡快康復(fù)，減少機(jī)體損害，維持良好體質(zhì)狀態(tài)，且考慮到了不同肌瘤采取不同套扎方法，更為安全快速。套扎組的不適癥狀發(fā)生率明顯低于縫合組（P<0.05），這與此前已有的研究結(jié)果一致，認(rèn)為套扎法可顯著改善預(yù)后，降低不適癥狀發(fā)生情況，術(shù)后安全性更高[18]。

為確保腹腔鏡下大子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床手術(shù)效果，臨時(shí)上在進(jìn)行手術(shù)時(shí)需注意（1）對(duì)于壁間肌瘤未能超過50%的肌瘤或闊韌帶肌瘤，其臨床套扎難度較高，需注意先在突出處切開假包膜將瘤核充分暴露后再將瘤體向外牽拉后剝離;（2）切除腫瘤時(shí)可一邊剝離，一邊旋切，更好確保手術(shù)視野的準(zhǔn)確性;（3）縫合的正常進(jìn)行，是確保剔除術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵，要求臨床手術(shù)醫(yī)師選擇可吸收線予以分割后，并不斷提高腔鏡下縫合技術(shù)，如此不僅可發(fā)揮壓迫止血的作用，還可降低手術(shù)后盆腔粘連的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);（4）建立氣腹時(shí)需根據(jù)子宮大小選擇合適的穿刺部位，選用套管針穿刺并放置腹腔鏡，以便于充分?jǐn)U大手術(shù)視野、暴露盆腔臟器，更好確保手術(shù)的順利進(jìn)行[19-20]。

綜上所述，臨床上在對(duì)大子宮肌瘤患者予以子宮肌瘤剔除術(shù)治療時(shí)采用套扎法處理，有利于減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間，且有利于降低手術(shù)中及手術(shù)后的不適癥狀發(fā)生率，安全可靠。

參考文獻(xiàn)

[1]賴火娣，賴麗輝.套扎法在腹腔鏡下大子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2018，15（3）：131-134.

[2]高清霞.探析套扎法在腹腔鏡下大子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用效果[J/OL].實(shí)用婦科內(nèi)分泌電子雜志，2015，9（4）：33，36.

[3]潘偉康，顧光華.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)兩種縫合方法療效比較[J].中外醫(yī)療，2017，36（26）：68-70.

[4]劉偉國(guó).垂體后葉素聯(lián)合線圈套扎法在巨大子宮肌瘤患者腹腔鏡全子宮切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2018，15（21）：100-103.

[5]鐘富蓮，黃賽君，王咸英，等.套扎法在腹腔鏡下大子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（12）：948-949.

[6]黃穎.腹腔鏡下大子宮肌瘤剔除術(shù)中套扎法的應(yīng)用效果觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，43（33）：17-18.

[7] Stuparich，Mallory A，Peters，Ann，Mansuria，Suketu M，et al. Anatomic vascular considerations in uterine artery ligation at its origin during laparoscopic hysterectomies[J].American Journal of Obstetrics and Gynecology，2016，215（3）：329-331.

[8] Gita Radhakrishnan，Ankita Wanchoo，Kiran Guleria，et al.

Evaluation of Transvaginal Uterine Artery Ligation as a Minimally Invasive Conservative Treatment for Symptomatic Uterine Leiomyoma：A Pilot Study[J].Journal of gynecologic surgery，2011，27（4）：225-230.

[9] Kallini D F，Abdelmalik S W，Desouky A M，et al.A comparative study between bilateral ligation of the ovarian and the uterine arteries on the structure and function of the ovary of adult white rabbit：histological and immunohistochemical study[J].The Egyptian Journal of Histology，2013，36（2）：300-311.

[10] Sheu B C，Huang P S，Chang W C，et al.Simultaneous laparoscopic uterine artery ligation and laparoscopic myomectomy for symptomatic uterine myomas with and without in situ morcellation.[J].Human Reproduction，2011，26（7）：1735-1740.

[11] Marret H，F(xiàn)ritel X，Ouldamer L，et al.Therapeutic management of uterine fibroid tumors：Updated French guidelines[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2012，165（2）：156-164.

[12]沈嬈奕.垂體后葉素聯(lián)合套扎止血法在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用效果分析[J/OL].實(shí)用婦科內(nèi)分泌電子雜志，2018，5（31）：72，74.

[13]劉紅霞.探討線圈套扎法在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].醫(yī)藥前沿，2018，8（9）：107-108.

[14]萬(wàn)曉麗，許洪梅，廖蕓，等.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中不同止血方式的臨床觀察[J].中國(guó)處方藥，2018，16（8）：8-10.

[15]陳蕾.垂體后葉素聯(lián)合套扎止血法在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用效果[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2017，26（12）：2226-2227.

[16]劉建會(huì).垂本后葉素聯(lián)合套扎止血法對(duì)腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)患者止血效果及循環(huán)系統(tǒng)的影響[J].醫(yī)藥論壇雜志，2017，38（8）：144-145.

[17]馬洪菊.手術(shù)預(yù)處理對(duì)腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)效果的影響觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2018，13（9）：60-61.

[18]余紅，祖恩慧.垂體后葉素聯(lián)合肌瘤蒂部套扎在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中的止血效果分析[J].廣西醫(yī)學(xué)，2015，37（10）：1504-1505，1514.

[19]李思輝，馬海寧，趙福杰.2/3外凸肌瘤基底部套扎法腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)的臨床價(jià)值[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2016，22（11）：28-33.

[20]郭俊風(fēng).腹腔鏡下子宮肌壁間肌瘤剔除術(shù)中減少出血的臨床研究[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2016，40（9）：836-837.

（收稿日期：2019-05-24） （本文編輯：田婧）