中西醫(yī)結(jié)合治療肺心病53例臨床觀察

溫理軍　肖步云　張萬(wàn)林

【摘 要】 目的：觀察中西醫(yī)結(jié)合治療肺心病的臨床療效。方法：選取肺心病108例患者納入研究，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各54例。入院后予肺心病患者常規(guī)治療。對(duì)照組予地高辛注射液;觀察組予參附注射液。共治療7d，在治療前及治療后1d、15d、30d測(cè)定并對(duì)比兩組動(dòng)脈血氧飽和度（SPO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）水平，治療后應(yīng)用心臟超聲對(duì)比兩組左心室收縮末期、舒張容積（LVESV、LVEDV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）指標(biāo)。結(jié)果：治療前兩組SPO2、PaO2水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后1d、15d、30d與對(duì)照組相比，觀察組SPO2、PaO2水平較高（P<0.05）;治療前兩組左心室收縮末期、舒張容積（LVESV、LVEDV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）指標(biāo)水平無(wú)差異;治療后1 d與對(duì)照組比較，觀察組左心室舒張末期 （LVEDV）容積、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）改善明顯（P<0.05）。結(jié)論：采用中西醫(yī)結(jié)合治療肺心病，在改善患者心功能的同時(shí)，還有利于緩解患者長(zhǎng)期乏氧狀態(tài)。

【關(guān)鍵詞】 肺心病;參附注射液;心功能;缺氧

【中圖分類號(hào)】R541.5 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2019）10-0068-04

肺源性心臟病 （簡(jiǎn)稱肺心病）是由支氣管肺組織本身病變、肺血管病變或胸廓病變導(dǎo)致肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓，右心室長(zhǎng)期后負(fù)荷過(guò)重、繼而心室肥大最終導(dǎo)致全心衰竭，并以全身乏氧為特點(diǎn)的一種臨床綜合性疾病[1]。乏氧狀態(tài)伴隨肺心病病理進(jìn)展的始終，并且是患者病情加重的重要因素[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)臨床中約80%左右的肺心病患者動(dòng)脈血氧飽和度（SPO2）在90%以下[3];一般通過(guò)吸氧、利尿、口服地高辛等強(qiáng)心藥物及防止心室重構(gòu)類藥物治療[4]。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合療法可以明顯改善NYHAII、III級(jí)肺心病患者的乏氧狀態(tài)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月至2018年8月在我院神經(jīng)外科住院診斷為肺心病的108例患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各54例。對(duì)照組：男性32例，女性22例，年齡42～72歲，平均（63.4±7.9）歲，病程2～9.2年，平均（4.3±2.2）年，NYHAII級(jí)35例、II級(jí)17例;觀察組：男性34例，女性20例，年齡40～74歲，平均（62.7±7.8）歲，病程1.7～8.9年，平均（4.4±2.5）年，NYHAII級(jí)33例、II級(jí)19例;兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[5]中肺源性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn);符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》中NYHA心功能II、III級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6];②年齡18～75歲;③患者及家屬簽署知情同意書(shū);④醫(yī)院倫理委員會(huì)備案同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性心臟病及肺臟病患者;②既往不明原因SPO2降低者;③嚴(yán)重感染或惡性腫瘤患者;④對(duì)采用的藥物過(guò)敏或不適于該藥物治療者;⑤未能按照醫(yī)囑完成治療及隨訪者。

1.3 方法 患者入院后予監(jiān)測(cè)血壓、吸氧等常規(guī)處理;兩組予利尿劑：螺內(nèi)酯（杭州民生藥業(yè) H33020070，規(guī)格：20mg×100片/瓶） 200mg，呋塞米（上海朝暉藥業(yè) H31021074，規(guī)格：20mg×100片/盒） 20mg，交替口服，1次/日，具體以不超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重500g為準(zhǔn)調(diào)整劑量，并監(jiān)測(cè)血鉀;倍他樂(lè)克（阿斯利康H32025391，規(guī)格：25mg×20片/盒）25～50mg，口服，1次/日，維持血壓135/90～120/80mmHg之間。為改善心功能及緩解缺氧狀態(tài)對(duì)照組予地高辛注射液（西南藥業(yè) H50020207，規(guī)格：0.25mg/支）0.25mg+200mL 5%葡萄糖注射液靜脈滴注，1次/日;觀察組予參附注射液（雅安三九藥業(yè)Z51020664，規(guī)格：10mL/支）20mL+200mL 5%葡萄糖注射液靜脈滴注，1次/日。7d為1個(gè)療程，兩組均治療1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) ①囑患者治療前及治療后1d、15d、30d應(yīng)用指脈氧儀（手指夾式）測(cè)定動(dòng)脈血氧飽和度（SPO2）、醫(yī)院檢驗(yàn)科檢查動(dòng)脈血氧飽和度（SPO2）;②治療后應(yīng)用心臟超聲檢查并對(duì)比兩組左心室收縮末期、舒張容積（LVESV、LVEDV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組2例數(shù)據(jù)缺失，觀察組1例轉(zhuǎn)院處理。

2.1 兩組治療前及治療后1d、15d、30dSPO2、PaO2水平比較 治療前兩組SPO2、PaO2水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后1d、15d、30d與對(duì)照組相比，觀察組SPO2、PaO2水平較高（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.1 兩組治療前、治療后1d心臟超聲檢查左心室收縮末期、舒張容積（LVESV、LVEDV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）指標(biāo)水平比較 治療前兩組左心室收縮末期、舒張容積（LVESV、LVEDV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）指標(biāo)水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后1d與對(duì)照組比較，觀察組左心室舒張末期 （LVEDV）容積、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）改善明顯（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

肺心病的初起因素在于肺循環(huán)高壓導(dǎo)致右心室肥厚、擴(kuò)大、衰竭，并最終繼發(fā)左心衰竭，使心搏量、心排量、心指數(shù)下降[7]。缺氧在肺心衰患者中較為常見(jiàn)，往往是由肺臟長(zhǎng)期纖維化病變或左心衰竭誘發(fā)循環(huán)障礙導(dǎo)致[8]。有學(xué)者[9]認(rèn)為肺循環(huán)相對(duì)不足或肺心病患者后期貧血是導(dǎo)致缺氧的重要原因。改善肺心病患者缺氧狀態(tài)的治療主要包括長(zhǎng)期吸氧、改善心功能、抑制血管改建等[10]。

螺內(nèi)酯、呋塞米作為利尿劑可以降低心臟前負(fù)荷緩解肺心病患者肺水腫、呼吸困難及全身水腫;同時(shí)交替應(yīng)用螺內(nèi)酯、呋塞米，可以有效降低鉀減的發(fā)生[11]。倍他樂(lè)克（酒石酸美托洛爾）作為臨床常用的心臟受體抑制劑，在降低心肌耗氧量緩解心絞痛的同時(shí)，還可以減弱交感神經(jīng)活性抑制兒茶酚胺對(duì)心臟的毒性，抑制心肌重構(gòu)，改善肺心病患者預(yù)后[12]。地高辛屬于洋地黃類藥物，是治療充血性心力衰竭的有效藥物，其作用機(jī)制在于抑制心肌細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶，心肌細(xì)胞內(nèi)Na+濃度升高，使肌膜上Na+Ca2+交換趨于活躍，使細(xì)胞漿內(nèi)Ca2+增多，肌漿網(wǎng)內(nèi)Ca2+儲(chǔ)量亦增多;心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度增高，激動(dòng)心肌收縮蛋白從而增加心肌收縮力;同時(shí)反射性的引起心臟迷走神經(jīng)興奮，負(fù)性調(diào)節(jié)心肌頻率，可在一定程度減輕心臟負(fù)荷[13]。但由于其對(duì)心臟電生理的特殊抑制作用，容易在臨床中發(fā)生惡心嘔吐、視物模糊、房顫、室性早搏等“洋地黃中毒”類反應(yīng)[14]。雖然在本研究中并未涉及地高辛中毒的內(nèi)容，但從結(jié)果來(lái)看地高辛對(duì)肺心病患者心衰及缺氧卻有改善作用。

參附注射液中人參為君藥，附子為臣藥，人參皂苷 Rg1、Re、Rb1、Rc、Rd等，是參附注射液的主要標(biāo)志性成分[15]。方中紅參性味甘溫，大補(bǔ)元?dú)?，益氣固脫，回?yáng)救逆，同時(shí)又善補(bǔ)脾益肺，補(bǔ)氣生血，具有扶正補(bǔ)虛的功用;附子的主要成分為烏頭類生物堿，附子辛熱，純陽(yáng)燥烈，補(bǔ)火助陽(yáng)，可通行十二經(jīng)脈，上助心陽(yáng)以通脈，下補(bǔ)腎陽(yáng)以益火，有“回陽(yáng)救逆第一品藥”之稱[16]。參、附配伍可增強(qiáng)其回陽(yáng)固本之力，并能減少其毒性。現(xiàn)代研究[17]認(rèn)為附子中強(qiáng)心作用的物質(zhì)以水溶性生物堿強(qiáng)為主，例如去甲烏藥堿、去甲豬毛菜堿、消旋去甲烏藥堿、氯化甲基多巴胺、附子靈、尼奧寧等，其具體機(jī)制包括興奮β-腎上腺素能神經(jīng)、誘導(dǎo)下肢血管舒張減輕心臟前后負(fù)荷、保護(hù)心肌細(xì)胞增加心肌耐受等[18]。王淳等[19]通過(guò)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)紅參在心血管病類中藥使用頻率中占據(jù)第2位。紅參中的皂苷類物質(zhì)可以降低氧自由基對(duì)心肌細(xì)胞的損傷作用，增加細(xì)胞耐受[20]。

長(zhǎng)期缺氧能夠?qū)е卵軆?nèi)皮細(xì)胞纖維化、硬化，降低血管舒張度和通透性，同時(shí)缺氧能夠促進(jìn)凝血增加血粘度，從而誘發(fā)肺心病患者“血瘀證”的發(fā)生[21]。皂苷類物質(zhì)則通過(guò)促使血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化氮（NO）類物質(zhì)舒張血管，并抑制凝血酶原的激活改善低循環(huán)造成的缺氧表現(xiàn)[22]。通過(guò)舒張全身血管降低心臟前負(fù)荷并降低血凝改善血流可能是參附注射液改善心臟舒張末期容積（LVEDV）、心臟射血分?jǐn)?shù)（LVEF）較顯著的原因。與舒張末期容積相比，收縮末期容積（LVESV）的改變主要與心臟后負(fù)荷及心肌收縮性相關(guān)，本研究中地高辛與參附注射液在改善收縮末期容積方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，然而與地高辛相比參附注射液無(wú)論是近期還是遠(yuǎn)期其改善肺心病患者乏氧狀態(tài)的作用要優(yōu)于地高辛;尤其是遠(yuǎn)期療效較為顯著。因此在臨床中對(duì)于不間斷長(zhǎng)期氧療的肺心病患者間歇應(yīng)用參附類藥物可能對(duì)于改善長(zhǎng)期乏氧狀態(tài)具有一定的益處。其中的具體機(jī)制除上述內(nèi)容外，可能還涉及參、附類藥物改善免疫、代謝等內(nèi)容[23]，具體尚需進(jìn)一步的研究。

綜上所述，對(duì)于肺心病患者來(lái)說(shuō)與傳統(tǒng)強(qiáng)心類藥物地高辛相比，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合療法在改善心功能的同時(shí)，還更有利于緩解患者長(zhǎng)期乏氧狀態(tài)。

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