從“肝胃不和”論治慢性萎縮性胃炎及驗(yàn)案舉隅

鞏子漢　段永強(qiáng)　付曉艷　白敏　馬駿　楊曉軼　牟德海

【摘 要】 慢性萎縮性胃炎是一種常見的消化系統(tǒng)疾病，其病程遷延漫長，好發(fā)于中老年患者，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以對(duì)癥治療為主。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾胃虛弱、肝氣郁結(jié)、橫逆犯胃所致肝胃不和為該病基本病機(jī)之一，且多從胃痞論治。筆者自擬疏肝和胃湯具有疏肝和胃、降逆止痛之功，方簡效佳，值得臨床借鑒。

【關(guān)鍵詞】 疏肝和胃湯;慢性萎縮性胃炎;胃痞

【中圖分類號(hào)】R256.3 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2019）10-0060-03

Treatment of Chronic Atrophic Gastritis from Liver-stomach Disharmony andClinical Cases

GONG Zihan1，2 DUAN Yongqiang1，2，3 FU Xiaoyan1，2 BAI Ming1 MA Jun1

YANG Xiaoyi1 MOU Dehai1

1.Gansu University of Chinese Medicine， Lanzhou 730020， China; 2.Key Laboratory of Dunhuang Medical and Transformation Department， Ministry of Education， Lanzhou 730020， China; 3.Key Laboratory of Digestion and Innovation of Traditional Chinese Medicine in Gansu Province， Lanzhou 730020， China

Abstract：Chronic atrophic gastritis （CAG） is a common digestive system disease， which has a long course and is prone to occur in middle-aged and elderly patients. Modern medicine mainly focuses on symptomatic treatment.Traditional Chinese medicine believes that the liver and stomach disharmony caused by the? weakness of spleen-stomach， stagnation of liver-qi and cross-invasion of the stomach is one of the basic pathogenesis of the CAG，which is mostly treated from stuffiness of stomach in most cases.Shugan Hewei decoction self-made by the authorhas the functions of soothing the liver and regulating the stomach， calming the adverse-rising energy and relieving pain.The prescription is simple and effective， and is worthy of clinical reference.

Key words：Shugan Hewei Decoction; Chronic Atrophic Gastritis; Stuffiness of Stomach

慢性萎縮性胃炎（Chronic atrophic gastritis，CAG）是一種臨床常見病，病程遷延難愈，且中老年人群體發(fā)病率較青壯年明顯增高[1]，世界衛(wèi)生組織將慢性萎縮性胃炎黏膜異型增生或腸上皮化生認(rèn)定為胃癌前狀態(tài)[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體減少是CAG發(fā)生發(fā)展的主要病理因素，在治療過程中逐漸顯現(xiàn)出一定的局限性，而運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)治療則具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，不但能有效緩解CAG臨床癥狀，且可明顯改善或逆轉(zhuǎn)胃黏膜病理變化[3-5]。根據(jù)CAG所表現(xiàn)的特有癥狀群，如胃脘痞塞脹滿、嘈雜難受、納呆少食、噯氣反酸、背部脹滿以及日漸消瘦等典型癥狀，可將其歸屬中醫(yī)學(xué)“胃痞”“痞滿”范疇。臨床患者常見脘腹脹痛連及兩脅，隨情緒變化而加重等癥狀，筆者對(duì)其辨證為肝氣郁結(jié)、橫逆犯胃，治宜疏肝和胃、降逆止痛，采用自擬方疏肝和胃湯治療，病癥結(jié)合，療效甚佳，現(xiàn)總結(jié)成文，以饗同道。

1 理論依據(jù)

中醫(yī)學(xué)并無慢性萎縮性胃炎之病名，依據(jù)胃脘痞塞脹悶、嘈雜莫可名狀、納呆少食或不敢多食、反酸噯氣以及背部脹滿不適等典型癥狀，可將其歸屬為中醫(yī)學(xué)“胃痞”“痞滿”范疇[6]。脾胃居中，為后天之本、氣血生化之源，五臟之氣皆稟氣于胃，為人體生命活動(dòng)提供了源源不斷的營養(yǎng)供給。慢性萎縮性胃炎的發(fā)生與脾胃虛弱密切相關(guān)，誠如李杲所言“百病皆由脾胃衰而生”;而《金匱要略》云：“四季脾旺不受邪”，若脾胃運(yùn)化失常，脾氣不升，胃氣不降，則灑陳于六腑之氣衰，調(diào)和于五臟之血少，百病由生，誠如《醫(yī)宗必讀·腎為先天之本脾為后天之本論》云：“胃氣一敗，百藥難施”，故脾胃虛弱在本病的發(fā)生發(fā)展過程中有重要意義。

又肝屬乙木，法象春氣，其氣主升主散，人體五臟六腑之氣血皆借助于肝膽之氣而生發(fā)，即如《讀醫(yī)隨筆·卷四》所云：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”。肝為剛臟，以血為體，以氣為用，體陰而用陽，集陰陽氣血于一身，共成陰陽統(tǒng)一之體[7]?！夺t(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》云：“肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌之”，如脾土虛弱，氣血化生化源，無力奉養(yǎng)肝木，則易成肝郁氣滯之象，又肝木橫逆克犯脾土，誠如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》云：“氣有余，則制己所勝，而侮所不勝。其不足，則己所不勝侮而乘之，己所勝輕而侮之”，故患者表現(xiàn)為納呆少食，神疲乏力。又如《知醫(yī)必辨·論肝氣》云：“肝氣一動(dòng)，即乘脾土，作痛作脹，甚則作瀉，又或上犯胃土，氣逆作嘔，兩脅脹痛”，因而患者表現(xiàn)為胃脘脹痛連及兩脅后背，厭食油膩，惡心欲嘔等癥狀。肝為風(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火而為剛臟，體陰而用陽，法象春氣，其氣升發(fā)，“喜條達(dá)而惡抑郁”，治療時(shí)應(yīng)尊其本性，疏利肝膽、宣通氣機(jī)，正如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所云：“有謂肝于五行屬土，木性原善條達(dá)，所以治肝之法當(dāng)以散為補(bǔ)，散者即升發(fā)條達(dá)之也”。

2 疏肝和胃湯功效與組方分析

筆者依據(jù)肝氣郁結(jié)、橫逆犯胃所致慢性萎縮性胃炎制定治則為：疏肝和胃，降逆止嘔;處方為筆者自擬方疏肝和胃湯，其基本組成為：柴胡15g，白芍12g，枳殼12g，陳皮12g，姜半夏15g，茯苓12g，川芎10g，香附10g，蘇梗12g，炙甘草6g。其中兼食滯者可加麥芽、神曲、雞內(nèi)金;氣滯兼寒者加高良姜、干姜;氣滯夾熱者加川楝子、延胡索。方中柴胡疏解肝郁、升舉清陽;芍藥養(yǎng)血斂陰，與柴胡相配，一升一斂，使郁熱透解而不傷陰;枳實(shí)行氣散結(jié)，香附理氣解郁，川芎行氣開郁，共用以增強(qiáng)疏暢氣機(jī)之效;姜半夏燥濕化痰、和胃降逆，陳皮理氣行滯、燥濕化痰，二者相輔相成，不僅增強(qiáng)燥濕化痰之力，又體現(xiàn)了治痰先理氣之治法;蘇梗理氣寬中，兼以止痛;茯苓滲濕以祛痰濕，健脾以杜生痰之源;炙甘草緩急和中，調(diào)和諸藥。諸藥合用共湊疏肝和胃，降逆止痛之功。方隨簡約，療效甚佳。

3 典型病例

朱某，女，47歲。2017年9月3日初診：晨起胃脘脹痛3月余，伴口渴，口干苦喜冷飲，咽中梗塞感，胸口憋悶，易噎氣，易外感，頭暈惡心，口淡無味，身乏力，夜寐差，常年手足冰涼，乳房脹痛，心煩易怒，二便調(diào)，白帶清稀量多，舌淡紅邊有齒痕苔白略厚膩，舌下絡(luò)脈（++），脈沉細(xì)。2016年9月23日解放軍第一醫(yī)院內(nèi)鏡示：1.食管炎輕度;2.慢性萎縮性胃炎伴腸化I級(jí)。本病屬胃脘脹痛屬肝氣犯胃、中陽不運(yùn)之證，肝氣犯胃則胃脘及乳房脹痛不適，胃失和降則易噎氣;中陽不運(yùn)，痰濕為患則咽中梗塞、頭暈惡心、口淡無味;肝郁胸中氣機(jī)不暢則胸憋悶;肝郁脾虛氣血乏源則易外感、身乏力;胃不和則臥不安，故夜寐差。治宜疏肝健脾、祛痰化瘀;選方疏肝和胃湯加味。處方：柴胡15g，枳實(shí)12g，白芍12g，炙甘草6g，陳皮12g，半夏12g，茯苓15g，三七粉（沖服）6g，生黃芪30g，枸杞子15g，旱蓮草15g，生姜3片，大棗3枚。予七劑，水煎早晚飯后各1小時(shí)分服，日1劑。囑不宜過飽，忌食生冷刺激之品，悅情志，適寒溫。

二診（2017年9月10日）：上方后患者精神轉(zhuǎn)佳，胃脘脹痛癥減輕，乳房脹痛癥減，刻下咽部梗塞，易外感，易自汗，夜寐轉(zhuǎn)佳，心煩，二便調(diào)，白帶清稀量多，舌淡紅邊有齒痕苔薄白，舌下絡(luò)脈（++），脈沉細(xì)。藥已對(duì)證，加丹參15g活血清心，玉蝴蝶15g潤喉。予七劑，水煎早晚飯后各1小時(shí)分服，日1劑。囑不宜過飽，忌食生冷刺激之品，悅情志，適寒溫。

三診（2017年9月20日）：藥后胃脘脹痛癥明顯減輕，飲食無味，納食尚可，咽部梗塞感癥減輕，自汗癥稍減，刻下難以入寐，二便及帶下調(diào)，舌淡紅邊有齒痕苔薄白，舌下絡(luò)脈（++），脈弱。藥已對(duì)證，刻下脾胃虛弱，腐熟低下，飲食無味故加葛根以升脾胃清陽。取十四劑，水煎早晚飯后各1小時(shí)分服，日1劑。囑不宜過飽，忌食生冷刺激之品，悅情志，適寒溫。

四診（2017年10月8日）：藥后胃脘脹痛癥減，但咽喉至胃脘部憋悶不適，胸中區(qū)壓痛，口干不欲飲，后背發(fā)涼，足心熱，易怒，舌淡紅苔薄白，舌下絡(luò)脈（+），脈右細(xì)弦，左細(xì)弱。刻下氣滯痰凝，肝腎陰虛明顯，故重用陳皮以理氣化痰利咽，重用旱蓮草以增滋補(bǔ)肝腎之功。取十四劑，水煎早晚飯后各1小時(shí)分服，日1劑。囑不宜過飽，忌食生冷刺激之品，悅情志，適寒溫。

五診（2017年10月25日）：藥后胃脘脹痛癥消，咽喉至胃脘憋悶癥大減，稍有口干，余無明顯不適，舌淡紅苔薄白，舌下絡(luò)脈（+），脈弦細(xì)。守原方繼服十四劑，水煎早晚飯后各1小時(shí)分服，日1劑。囑不宜過飽，忌食生冷刺激之品，悅情志，適寒溫。

六診（2017年11月15日）：藥后咽喉至胃脘憋悶癥未見，偶有情緒不暢時(shí)自感噎塞憋悶不適，口不干，余無明顯不適，舌淡紅苔薄白，舌下絡(luò)脈（-），脈弦。守原方繼服十四劑，水煎早晚飯后各1小時(shí)分服，日1劑。囑不宜過飽，忌食生冷刺激之品，悅情志，適寒溫。

按語：《臨證醫(yī)案指南》中指出：“肝為起病之源，胃為傳病之所”，“情志不遂，肝木之氣逆行犯胃，嘔吐膈脹”。本案痞滿屬肝氣犯胃之證，肝氣不舒橫逆犯胃則胃脘脹痛;肝郁痰凝則咽中梗塞感，乳房脹痛;肝郁胸中氣機(jī)不暢則胸中憋悶;肝郁脾虛則氣血乏源，癥見頭暈乏力，易外感;肝氣犯胃胃失和降則惡心。故治療過程中應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，治宜疏肝和胃，降逆止痛。故方用姜半夏、陳皮燥濕化痰，生黃芪補(bǔ)益中氣，茯苓健脾祛濕，二者合用以增健脾除濕之效;柴胡、白芍、枳實(shí)散透邪解郁以治四肢逆冷，疏肝解郁以緩肝郁之證，又輔以三七粉活血化瘀，枸杞子、旱蓮草以滋補(bǔ)腎陰。二診患者精神轉(zhuǎn)佳，胃脘及乳房脹痛減輕，藥已對(duì)證，患者心煩及咽中不適，故加丹參以活血清心，玉蝴蝶潤喉。三診、四診患者諸癥皆減，刻下仍口淡無味，氣滯痰凝，肝腎陰虛明顯，故加葛根以升脾胃清陽，加重陳皮理氣化痰利咽，加重旱蓮草以增滋補(bǔ)肝腎之功。五診患者無明顯不適，故守方繼服以鞏固療效。

綜上，本案應(yīng)用疏肝和胃湯隨證加減，方證相應(yīng)，治療后患者精神漸好，諸癥消失，療效顯著。

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