清熱解毒化瘀方對脛骨平臺骨折術后炎癥反應的影響

劉玉新　趙偉麗　陳志霞　張健　安巧　冀緒　李占良　田玉

摘要：目的 ?觀察清熱解毒化瘀方對脛骨平臺骨折術后炎癥反應療效，以及對患側膝關節(jié)功能的影響。方法??采用隨機數(shù)字表法將90例脛骨平臺骨折切開復位內(nèi)固定患者分為治療組和對照組各45例。2組均行切開復位、內(nèi)固定治療，術后當日抗炎，補液、消腫3 d;術后即指導患者行股四頭肌等長收縮鍛煉、踝泵功能鍛煉，連續(xù)2周。治療組術后并予清熱解毒化瘀方，每日1劑，分早晚2次溫服，連續(xù)服用7 d。比較2組術后1、7 d血清C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-10（IL-10）、肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平和患肢腫脹、疼痛評分;比較2組術后7、14、28 d患側膝關節(jié)功能。結果 ?與本組術后1 d比較，2組術后7 d血清CRP、TNF-α、IL-10、CK、LDH、CK-MB水平降低（P<0.05）;2組術后7 d比較，治療組上述實驗室指標均明顯低于對照組（P<0.05）。與本組術后1 d比較，2組術后7 d患肢腫脹程度減輕，VAS評分降低（P<0.05）;2組術后7 d比較，治療組患肢腫脹程度、VAS評分均低于對照組（P<0.05）。治療組術后7 d關節(jié)穩(wěn)定性評分，術后7、14 d患側關節(jié)活動度、關節(jié)穩(wěn)定性評分，術后28 d伸膝、關節(jié)活動度、關節(jié)穩(wěn)定性評分均高于對照組（P<0.01）。結論??清熱解毒化瘀方可明顯減輕患者炎癥反應，緩解患側膝關節(jié)腫脹、疼痛，促進關節(jié)功能早期恢復。

關鍵詞：脛骨平臺骨折;手術;炎癥反應;清熱解毒化瘀方

中圖分類號：R274.9 ???文獻標識碼：A ???文章編號：1005-5304（2019）09-0034-04

Effects of Qingre Jiedu Huayu?Prescription on Inflammatory Response afterTibial Plateau Fracture Operation

LIU Yuxin， ZHAO Weili， CHEN Zhixia， ZHANG Jian， AN Qiao， JI Xu， LI Zhanliang， TIAN Yu

Xinle Traditional Chinese Medicine Hospital， Xinle 050700， China

?Abstract： Objective To investigate the efficacy of Qingre Jiedu Huayu?Prescription on inflammatory response after tibial plateau fracture operation， and its effect on the knee joint function. Methods?Totally 90 cases of tibial plateau fractures treated by open reduction and internal fixation were divided into treatment group and control group according to random number table method， with 45 cases in each group. Both groups received open reduction and internal fixation， anti-inflammatory treatment on the day after operation， rehydration， reducing swelling for 3 d. On the day after operation， the patients were instructed to perform quadrant contraction exercise and sputum pump functional exercise for 2 weeks. The treatment group was given Qingre Jiedu Huayu?Prescription， one dosage per day， twice a day， morning and evening taken with warm water， for 7 d. The levels of serum C-reactive protein （CRP）， tumor necrosis factor-α?（TNF-α）， interleukin-10 （IL-10）， creatine kinase （CK）， lactate dehydrogenase （LDH）， creatine kinase isoenzyme （CK-MB） and pain and swelling scores of affected limbs were compared between the two groups at 1st and 7th days after operation. The knee joint function of the affected side was compared between the two groups in the 7th， 14th?and 28th?days after operation. Results Compared with the 1st day after operation， the levels of CRP， TNF-α， IL-10， CK， LDH and CK-MB in both groups were?decreased?on the 7th day after operation （P<0.05）; the above laboratory indexes of the treatment group were significantly lower than those of the control group on the 7th day after operation （P<0.05）. Compared with 1st day after operation， the degree of swelling and VAS scores of the affected limbs were reduced （P<0.05）; Compared with 7th day after operation， the degree of swelling and VAS scores of the affected limbs in the treatment group were lower than those of the control group （P<0.05）. The stability score ofthe joint on the 7th day after operation， the joint activity and stability score of the affected side on the 7th and 14th days after operation， the knee extension， joint mobility and joint stability scores on the 28th after operation of the treatment group were higher than those of the control group （P<0.01）. Conclusion?Qingre Jiedu Huayu?Prescription can significantly alleviate inflammatory response， relieve swelling and pain symptoms， and promote early recovery of joint function.

Keywords：tibial plateau fracture; operation; inflammatory response;Qingre Jiedu HuayuPrescription

脛骨平臺骨折約占脛腓骨骨折的36.5%^[1]，內(nèi)翻或外翻暴力作用于膝關節(jié)是其發(fā)生的重要因素^[2]，多伴有關節(jié)面塌陷和骨塊移位。為恢復塌陷的關節(jié)面，增強關節(jié)穩(wěn)定性，目前多采用切開復位內(nèi)固定手術治療。暴力會對軟組織產(chǎn)生不同程度損傷，局部壞死組織也刺激機體產(chǎn)生損傷性炎癥反應，內(nèi)固定手術會對機體產(chǎn)生二次打擊，加重炎癥反應^[3-4]。術后炎癥反應有利于清除壞死組織，促進損傷組織修復，增強機體免疫力，但失控的炎癥反應會導致患肢疼痛、腫脹和體溫升高，促進炎癥因子釋放，增加術后感染風險^[5]，甚至可發(fā)生全身炎癥反應綜合征，并誘發(fā)呼吸窘迫綜合征和多器官功能衰竭。本研究采用新樂市中醫(yī)醫(yī)院骨2科經(jīng)驗方清熱解毒化瘀方治療切開復位內(nèi)固定手術的脛骨平臺骨折患者，觀察其對患者術后炎癥反應的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

選擇2017年1月-2019年1月新樂市中醫(yī)醫(yī)院骨2科脛骨平臺骨折患者90例，采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各45例。治療組男33例，女12例;年齡21～59歲，平均年齡（37.4±9.8）歲;交通事故傷24例，高處墜落傷15例，重物砸傷6例;Schatzker分型^[6]：Ⅰ型9例，Ⅱ型13例，Ⅲ型11例，Ⅳ型7例，Ⅴ型4例，Ⅵ型1例;平均手術時間（76.7±12.1）min;術中出血量（107.6±15.3）mL。對照組男35例，女10例;年齡19～58歲，平均年齡（37.1±9.6）歲;交通事故傷22例，高處墜落傷14例，重物砸傷9例;Schatzker分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型12例，Ⅲ型15例，Ⅳ型6例，Ⅴ型2例;平均手術時間（74.4±12.8）min;術中出血量（104.2±15.5）mL。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)新樂市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審查批準（2017-SR-006）。

1.2 ?納入標準

①有明確的外傷史，經(jīng)DR攝片和CT掃描確定為脛骨平臺骨折;②年齡18～60歲;③單側閉合性新鮮骨折，不伴其他部位骨折;④具有手術指征，接受擇期切開復位、內(nèi)固定治療;⑤患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.3 ?排除標準

①開放性骨折;②病理性骨折;③合并大血管損傷、重要神經(jīng)損傷、室間隔綜合征、軟組織套損傷;④合并高血壓、慢性阻塞性肺疾病、腦血管疾病等嚴重內(nèi)科疾病或精神疾病;⑤合并其他部位嚴重感染、免疫系統(tǒng)疾病或血液系統(tǒng)疾病等可能影響炎癥因子水平的疾病;⑥治療期間使用糖皮質(zhì)激素;⑦術中或術后接受輸血;⑧術后自行中斷藥物治療。

1.4 ?治療方法

所有患者均行切開復位內(nèi)固定治療，術前30 min預防性使用抗生素，應用腰椎麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，手術區(qū)域常規(guī)消毒，鋪無菌手術單;根據(jù)Schatzker分型確定手術切口位置，依次切開皮膚和皮下組織，打開關節(jié)囊，清除關節(jié)內(nèi)瘀血，復位骨折塊，關節(jié)塌陷嚴重者植入人工骨，根據(jù)不同的骨折分型采用相應鋼板、螺釘牢固內(nèi)固定，C型臂透視下骨折端復位滿意，常規(guī)放置引流后加壓包扎傷口。術后當日予抗生素1次;回病房后抬高患肢，并予補液、消腫等支持治療，連續(xù)3 d;術后即指導患者行股四頭肌等長收縮鍛煉、踝泵功能鍛煉，連續(xù)鍛煉2周。

治療組于術后1 d排氣后并予清熱解毒化瘀方，藥物組成：赤芍30 g，金銀花、連翹、蒲公英、當歸、川牛膝、紫花地丁各15 g，川芎、紅花各12 g，白礬1 g。本院煎藥室制備，每劑煎2次，共取汁300 mL，分2袋真空包裝，每日1劑，分早晚2次溫服，連續(xù)7 d。

1.5 ?觀察指標

1.5.1 ?實驗室檢查

于術后1、7 d清晨抽取2組患者空腹靜脈血6 mL，3000 r/min離心10 min，分離血清，-80 ℃保存?zhèn)溆谩LISA檢測血清C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-10（IL-10）水平，試劑盒購自深圳晶美生物制品公司。采用AU5800型全自動生化分析儀（貝爾科庫爾曼公司），分光光度法測定血清肌酸激酶（CK）、比色法測定乳酸脫氫酶（LDH）水平，熒光免疫層析法測定肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平，試劑盒購自武漢明德生物科技股份有限公司。嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.5.2 ?肢體腫脹度

于術后1、7 d測量患者患肢腫脹最明顯部位的周徑，并與健側相同部位比較。腫脹度（%）=（患側腫脹處周徑-健側相同部位周徑）÷健側相同部位周徑×100%。

1.5.3 ?視覺模擬評分量表評分

于術后1、7 d采用視覺模擬評分量表（VAS）評價患肢疼痛程度，0分表示無痛，10分表示疼痛最劇烈。

1.5.4 ?膝關節(jié)功能評分

于術后7、14、28 d，應用Rasmussen脛部髁部骨折膝關節(jié)功能評分（1973）^[7]標準評價2組患者膝關節(jié)功能。①伸膝。伸膝正常為6分，伸膝受限（0～100°）計4分，伸膝受限（>100°）計2分。②膝關節(jié)活動度。膝關節(jié)活動度>140°計6分，>120°且≤140°計5分;>90°且≤120°計4分，>60°且≤90°計2分，>30°且≤60°計1分，≤30°計0分。③關節(jié)穩(wěn)定性。伸膝位或屈膝20°穩(wěn)定性正常計6分，屈膝位20°不穩(wěn)定計5分，伸膝位不穩(wěn)定（<10°）計4分，伸膝位不穩(wěn)定（>10°）計2分。

1.6 ?統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以x（—）±s表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結果

2.1 ?2組不同時點炎癥因子水平比較

與本組術后1 d比較，2組術后7 d血清CRP、TNF-α、IL-10水平明顯降低（P<0.05）;2組術后7 d比較，治療組CRP、TNF-α、IL-10水平明顯低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 ?2組不同時點血清酶學水平比較

與本組術后1 d比較，2組術后7 d血清CK、CK-MB、LDH水平明顯降低（P<0.05）;2組術后7 d比較，治療組血清CK、CK-MB、LDH水平明顯低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 ?2組不同時點患肢腫脹、疼痛情況比較

與本組術后1 d比較，2組治療后患肢腫脹程度減輕，VAS評分降低（P<0.05）;2組術后7 d比較，治療組患肢腫脹程度、VAS評分低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 ?2組不同時點膝關節(jié)功能評分比較

術后7 d，治療組關節(jié)穩(wěn)定性評分明顯高于對照組（P<0.01），2組伸膝、關節(jié)活動度差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后14 d，治療組關節(jié)活動度、關節(jié)穩(wěn)定性評分均高于對照組（P<0.01），2組伸膝差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術后28 d治療組伸膝、關節(jié)活動度、關節(jié)穩(wěn)定性評分均高于對照組（P<0.01），見表4。

3 ?討論

無菌性炎癥是指機體受到骨折、手術等外界刺激后所呈現(xiàn)的應激狀態(tài)，其目的是清除異物或壞死組織，使機體內(nèi)環(huán)境保持穩(wěn)定。當機體受到嚴重創(chuàng)傷刺激時會發(fā)生一系列的生物細胞學反應，包括激活和傳遞應激信號、釋放各種炎癥因子，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、患肢腫脹、疼痛、心率和呼吸加快。這些炎癥反應使患者術后早期不敢進行功能鍛煉，影響關節(jié)功能恢復，還可增加感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率。

脛骨平臺骨折及手術復位內(nèi)固定會刺激機體產(chǎn)生炎癥因子和多種器官標志酶。CRP是肝細胞在促炎因子作用下分泌的一種急性時相蛋白;TNF-α產(chǎn)生于單核巨噬細胞，在炎癥反應起始階段其分泌量會顯著增加，可激活多種炎性細胞而介導和級聯(lián)放大炎癥反應。機體發(fā)生創(chuàng)傷后，抗炎因子大量釋放以拮抗炎癥反應，IL-10是由Th2細胞分泌的一種抗炎因子，其血液含量與機體炎癥程度密切相關，并有助于判斷預后。CK、CK-MB、LDH是心肌損傷的標志酶，機體發(fā)生嚴重創(chuàng)傷后，交感-腎上腺素能系統(tǒng)過度激活導致心肌短期內(nèi)發(fā)生缺血，同時氧化-自由基的過度激活對心肌細胞產(chǎn)生損傷，導致心肌損傷標志物水平升高。因此，CK、CK-MB、LDH在創(chuàng)傷性骨折中呈高表達，其血清水平可反映組織的損傷情況。

中醫(yī)學認為，創(chuàng)傷或手術致骨折筋傷，血不循經(jīng)，溢于脈外，瘀滯于體內(nèi)，同時筋膜氣血不暢，血瘀氣滯互相影響，久郁化熱，故瘀熱互結是骨折術后炎癥反應的基本病機;同時，創(chuàng)傷致組織損傷，臟腑功能失調(diào)，氣血運行不利，損傷壞死組織瘀滯于內(nèi)，久之內(nèi)生毒邪，故治以清熱解毒、活血化瘀為主。清熱解毒化瘀方中金銀花性寒、味甘，入肺、心、胃經(jīng)，可清熱解毒、抗炎;蒲公英性清涼，治一切療瘡、癰瘍、紅腫熱毒;連翹味苦、性涼，可清熱解毒、散結消腫;三藥與紫花地丁配伍治療紅腫疼痛、癰疽疔毒，以增強清熱解毒功效。赤芍、當歸、川芎、紅花益氣活血化瘀，川牛膝逐瘀通利，白礬解毒燥濕。諸藥配伍可化瘀血、清濕熱、解瘀毒，對脛骨平臺骨折術后炎癥起到標本兼治的作用。

本研究顯示，治療組術后7 d血清CRP、TNF-α、IL-10、CK、CK-MB、LDH水平較對照組明顯降低，患肢腫脹、疼痛情況明顯緩解，尤其術后14、28 d膝關節(jié)功能優(yōu)于對照組，提示清熱解毒化瘀方有利于減輕炎癥反應，促進關節(jié)功能早期恢復，干預脛骨平臺骨折術后炎癥反應效果顯著。但本研究樣本量較少，具體機制有待深入探討。

參考文獻：

[1] ZHANG Y. Clinical epidemiology of orthopedic trauma[J]. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology，2017， 27（6）：869.

[2] KRAUSE M， HUBERT J， DEYMANN S， et al. Bone microarchitecture of the tibial plateau in skeletal health and osteoporosis[J]. Knee，2018，25（4）：559-567.

[3] 韓亞軍，帖小佳，侯彥杰，等.氟比洛芬酯在髖部骨折模型大鼠損傷控制中的作用：降低機體炎癥反應[J].中國組織工程研究，2015，19（29）：4603-4608.

[4] PAPE H C， GIANNOUDIS P V， KRETTEK C， et al. Timing of fixation of major fractures in blunt polytrauma：role of conventional indicators in clinical decision making[J]. J Orthop Trauma，2005， 19（8）：551-562.

[5] HONSAWEK S， DEEPAISARNSAKUL B， TANAVALEE A， et al. Relationship of serum IL-6， CRE， erythrocyte sedimentation rate， and knee skin temperature after arthroplasty：a prospective[J]. International Orthopaedics，2011，35（1）：31-35.

[6] SCHATZKER J， MCBROOM R， BNLCE D. The tibial plateau fracture. The?Toronto experience 1968-1975[J]. Clin Orthop Relat Res，1979，?138：94-104.

[7] MOORE T M. Fracture-dislocation of the knee[J]. Clin Orthop Relat Res，1981，156：128-140.