腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下液電碎石儀治療肝內(nèi)外膽管難取性結(jié)石療效觀察

朱應(yīng)乾　張學(xué)文　張峰　黃榆友　任曉斌　王宇

【摘要】 目的 探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下液電碎石儀治療肝內(nèi)外膽管難取性結(jié)石的臨床療效。方法 選取68例肝內(nèi)外膽管難取性結(jié)石患者作為研究對象， 均采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下液電碎石儀治療， 觀察治療結(jié)果。結(jié)果 68例患者中一次性取凈膽道結(jié)石66例， 一次性取石成功率為97.06 %， 其中1例發(fā)生輕型急性胰腺炎， 按胰腺炎治療后治愈;另2例患者因結(jié)石數(shù)量較多， 術(shù)后8周經(jīng)T管造影證實結(jié)石殘留， 經(jīng)T管竇道用膽道鏡取石。所有患者均無膽道穿孔、出血及膽漏等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 對于肝內(nèi)外膽管難取性結(jié)石， 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下液電碎儀治療， 是一種療效確切、微創(chuàng)、安全的理想術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】 肝內(nèi)外膽管結(jié)石;腹腔鏡; 電子膽道鏡; 液電碎石儀

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.25.017

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是肝膽外科最常見的疾病之一， 隨著腹腔鏡的快速發(fā)展， 目前腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的方法逐漸廣泛應(yīng)用。但由于肝內(nèi)膽管解剖的特殊性、膽道結(jié)石病理生理的復(fù)雜性以及腹腔鏡手術(shù)的局限性， 導(dǎo)致部分肝內(nèi)外膽管結(jié)石取石困難、術(shù)后結(jié)石殘留。而膽道鏡下液電碎石治療肝內(nèi)外膽管難取性結(jié)石可取得很好效果[1]。

2015年1月～2018年12月本院對68例肝內(nèi)外膽管難取性結(jié)石行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下液電碎石儀治療， 臨床效果良好， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年1月～2018年12月本院收治的68例肝內(nèi)外膽管難取性結(jié)石患者作為研究對象， 其中男49例， 女19例;中位年齡 47歲;肝內(nèi)膽管結(jié)石45例， 膽總管多發(fā)結(jié)石及末端結(jié)石23例。術(shù)前均通過B超、磁共振胰膽管造影（MRCP）等檢查明確診斷。

1. 2 方法 所有患者均采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下液電碎石儀治療， 采取全身麻醉， 患者取頭高腳低左傾斜位。臍部做1 cm切口， 穿刺10 mm Trocar， 建立CO2氣腹， 壓力維持在14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 置入腹腔鏡;分別于右上腹肋弓下緣、右側(cè)腋前線臍水平、劍突下2～4 cm穿刺5、5、10 mm Trocar， 劍突下置入一次性Trocar。解剖膽囊三角， 分離膽囊管予以夾閉暫不予以離斷。用剪刀沿膽總管上段縱行剪開膽總管約1 cm。予以膽道鏡探查肝內(nèi)外膽管， 小的結(jié)石直接取石籃取出; 較大、嵌頓或鑄形結(jié)石等難取性結(jié)石， 采用膽道鏡直視下液電碎石后取出。最后切除膽囊， 膽總管放置24號T管。液電碎石時間一次不能超過2～3 h， 結(jié)石過多無法一次取凈的患者術(shù)后8周再次使用膽道鏡經(jīng)T管竇道取石。術(shù)后通過T管造影檢查對手術(shù)效果進行判斷。

2 結(jié)果

68例患者中一次性取凈膽道結(jié)石66例， 一次性取石成功率為97.06 %， 其中1例發(fā)生輕型急性胰腺炎， 按胰腺炎治療后治愈;另2例患者因結(jié)石數(shù)量較多， 術(shù)后8周經(jīng)T管造影證實結(jié)石殘留， 經(jīng)T管竇道用膽道鏡取石。所有患者均無膽道穿孔、出血及膽漏等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是肝膽外科常見疾病， 治療上采取膽道鏡下取石術(shù)， 術(shù)后膽道結(jié)石殘余率明顯下降[2]。但對于結(jié)石直徑 >1.0 cm、嵌頓或鑄形結(jié)石， 以及膽管狹窄或相對狹窄、結(jié)石被套住不能取出等情況[3， 4]， 膽道鏡取石就難以成功。然而復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者在臨床上約占膽石癥患者的9.7%～32.0%[5]， 因此， 臨床上解決肝內(nèi)外膽管難取性結(jié)石成為難點。隨著各種碎石技術(shù)的應(yīng)用， 降低肝內(nèi)外膽管難取性結(jié)石殘余率成為可能， 難取性膽管結(jié)石術(shù)后殘石率降低至0～6.25%[6-8]。目前臨床上應(yīng)用的碎石技術(shù)主要包括激光碎石、氣壓彈道碎石、液電碎石及機械碎石等[9-11]， 但臨床效果評價不一。

盡管激光碎石的成功率為80%～91%， 但其缺點亦不容忽視[12-14]：光纖很脆， 容易折斷， 且功率大， 易損傷膽管組織， 且激光碎石過程中視野內(nèi)出現(xiàn)蒼白區(qū)， 影響手術(shù)操作。氣壓彈道碎石、超聲碎石僅用于硬鏡操作， 難度較大。然而液電碎石術(shù)根據(jù)高壓電產(chǎn)生高壓振蕩波原理， 形成沖擊波定點微爆破碎石， 具有安全性高、操作簡單、設(shè)備價廉、碎石成功率高等優(yōu)點[15]。臨床上液電碎石為肝內(nèi)外膽管難取性結(jié)石的治療提供了一種更為理想的手段。

鑒于傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢等缺點。隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展， 臨床上行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的情況增多， 并取得很好效果[16]， 尤其是聯(lián)合液電碎石治療難取性肝內(nèi)外膽管結(jié)石， 也取得較好的效果[17]。本研究采取腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下液電碎石治療肝內(nèi)外膽管難取結(jié)石， 68例患者中一次性取凈膽道結(jié)石66例， 一次性取石成功率為97.06 %， 其中1例發(fā)生輕型急性胰腺炎， 按胰腺炎治療后治愈;另2例患者因結(jié)石數(shù)量較多， 術(shù)后8周經(jīng)T管造影證實結(jié)石殘留， 經(jīng)T管竇道用膽道鏡取石。

盡管腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下液電碎石具有碎石率高、安全性較好等優(yōu)點， 但早期仍可能出現(xiàn)較嚴重并發(fā)癥， 如膽道出血、急性膽管炎、急性胰腺炎等[18]， 因此， 作者認為液電碎石操作時應(yīng)注意以下事項：①內(nèi)鏡直視下電極對準結(jié)石中心部位， 防止膽管壁損傷;②電極遠端需距離膽道鏡>3 mm， 避免損傷膽道鏡;③碎石功率應(yīng)由低到高， 盡可能應(yīng)用小功率， 達到擊碎結(jié)石效果， 同時避免膽道出血;④碎石中確保膽管內(nèi)沖水的通暢性和持續(xù)性， 保持視野清晰， 同時避免對膽管壁的熱損傷和壓力傳導(dǎo)損傷。本組病例術(shù)中采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下液電碎石， 通過仔細操作， 未發(fā)生膽道穿孔、出血及膽漏等并發(fā)癥。

總之， 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下液電碎石術(shù)治療肝內(nèi)外膽管難取性結(jié)石具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高、效果確切等優(yōu)點， 該治療方法效果理想。

參考文獻

[1] 喻強， 金昆， 朱晟， 等. 膽道鏡下液電碎石治療肝內(nèi)外膽管難取性結(jié)石. 中國內(nèi)鏡雜志， 2008， 14（7）：750-752.

[2] 陳積勝. 肝膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療的進展. 中國微創(chuàng)外科雜志， 2007， 7（2）：93-94.

[3] Akerman S， Rahman M， Bernstein DE. Direct cholangioscopy： The north shore experience. Eur J Gastroenterol Hepatol， 2012， 24（12）：1406-1409.

[4] Sola-Vera J， Uceda F， Cuesta R， et al. Direct peroral cholangioscopy using an ultrathin endoscope： making technique easier. Rev Esp Enferm Dig， 2014， 106（1）：30-36.

[5] 王懷安， 王青. 外科手術(shù)聯(lián)合藥物治療老年膽結(jié)石患者60例. 中國老年學(xué)雜志， 2011， 31（24）：4908-4909.

[6] 肖輝， 王建. 膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療肝內(nèi)外膽管難取性結(jié)石. 中國微創(chuàng)外科雜志， 2010， 10（1）：72-73.

[7] 任培土， 魯葆春， 許煥建， 等. 膽道鏡下微爆破技術(shù)處理肝內(nèi)外膽管嵌頓性結(jié)石的臨床分析. 腹腔鏡外科雜志， 2012， 17（7）：497-499.

[8] 朱云根， 王建仁， 李躍兵， 等. 輸尿管鏡治療難治性肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床體會. 中國內(nèi)鏡雜志， 2012， 18（5）：508-511.

[9] 李廣闊， 鐘彥文. 關(guān)于膽石癥微創(chuàng)化治療方式選擇的一些爭議. 重慶醫(yī)學(xué)， 2008， 37（15）：1681-1683.

[10] Lee TY， Cheon YK， Choe WH， et al. Direct cholangioscopy-based holmium laser lithotripsy of difficult bile duct stones by using an ultrathin upper endoscope without a separate biliary irrigating catheter. Photomed Laser Surg， 2012， 30（1）：31-36.

[11] Yasuda I， Itoi T. Recent advances in endoscopic management of difficult bile duct stones. Dig Endosc， 2013， 25（4）：376-385.

[12] Podda M， Polignano FM， Luhmann A， et al. Systematic review with meta-a？ nalysis of studies comparing primary duct closure and T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration for choledocholithiasis. Surg Endosc， 2016， 30（3）：845-861.

[13] Cuendisvelázquez A， Rojanorodríguez ME， Moraleschávez CE， et al. Intraoperative choledochoscopy usefulness in the treatment of difficult biliar y stones. Rev Gastroenterol Mex， 2014， 79（1）：22-27.

[14] 王羊. 腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合液電碎石經(jīng)膽囊管治療膽總管巨大結(jié)石的臨床分析. 腹腔鏡外科雜志， 2014， 19（6）：454-456.

[15] 熊文婕， 馬晶晶， 薛心泉， 等. 經(jīng)內(nèi)鏡液電微爆破碎石治療腸道巨大糞石 1例. 中華消化內(nèi)鏡雜志， 2016， 33（4）：260.

[16] 關(guān)慶斌， 謝永燦， 羅海軍， 等. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下液電碎石治療肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石的療效觀察. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2013， 34（1）：19-20.

[17] 姜奕楊. 膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療原發(fā)性肝膽管結(jié)石療效觀察. 中國現(xiàn)代醫(yī)生， 2017， 55（36）：52-54.

[18] 張斌， 曹寬， 溫泉， 等. 腹腔鏡下膽道鏡和液電碎石機治療繼發(fā)性肝內(nèi)外膽管嵌頓難取性結(jié)石. 局解手術(shù)學(xué)雜志， 2018， 27（3）：187-190.