國(guó)內(nèi)外老年高血壓指南要點(diǎn)與解析

◎文／河北省人民醫(yī)院老年心臟科 趙文君

老年人是一個(gè)獨(dú)特的群體，高血壓的診斷、評(píng)估和防治策略與一般人有著顯著不同。由中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)高血壓分會(huì)、國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心、中國(guó)老年心血管病防治聯(lián)盟共同制定的《中國(guó)老年高血壓管理指南2019》于2019年1月正式頒布，這是我國(guó)首部專門(mén)針對(duì)老年人的高血壓防治指南。該指南對(duì)老年人高血壓的預(yù)防、診斷、評(píng)估和防治策略做了詳細(xì)介紹。本文結(jié)合近年來(lái)國(guó)外最新高血壓指南，對(duì)老年高血壓患者的診治要點(diǎn)及日常注意事項(xiàng)做了簡(jiǎn)要介紹。

1.血壓的測(cè)量

隨著年齡的增長(zhǎng)，體內(nèi)的壓力感受器的敏感性和β腎上腺素能系統(tǒng)的反應(yīng)性降低，腎臟維持離子平衡能力和神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)能力均下降等因素導(dǎo)致血壓升高。因此，老年人的血壓特點(diǎn)為收縮壓的升高和脈壓差的增大。老年人大動(dòng)脈彈性下降，動(dòng)脈僵硬程度增加，可出現(xiàn)袖帶加壓時(shí)難以壓縮肱動(dòng)脈，所測(cè)血壓值高于動(dòng)脈內(nèi)壓值的現(xiàn)象，稱為假性高血壓。通過(guò)無(wú)創(chuàng)中心動(dòng)脈壓檢測(cè)可獲得相對(duì)準(zhǔn)確的血壓值。由于老年人血壓波動(dòng)大、夜間高血壓、清晨高血壓和體位性低血壓等特點(diǎn)，建議老年高血壓患者開(kāi)展家庭自測(cè)血壓和動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)。特別注意臨睡前、清晨覺(jué)醒時(shí)和服藥前的血壓測(cè)量。

2.老年高血壓的定義與分級(jí)

年齡超過(guò)65歲，在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量的血壓值，當(dāng)收縮壓超過(guò)140毫米汞柱和（或）舒張壓超過(guò)90毫米汞柱時(shí)，才可診斷為老年高血壓。高血壓的分級(jí)詳見(jiàn)表1。該定義與分類是依據(jù)診室坐位血壓測(cè)量結(jié)果。

3.老年高血壓的衰弱評(píng)估

老年人高血壓的管理，與一般中青年患者明顯不同，應(yīng)考慮得更全面、更謹(jǐn)慎。高齡老年高血壓患者常合并多種危險(xiǎn)因素和相關(guān)疾病。對(duì)高齡高血壓患者制定降壓治療方案前，可評(píng)估其危險(xiǎn)因素，進(jìn)行危險(xiǎn)分層。老年高血壓中對(duì)高血壓的危險(xiǎn)分層與成人高血壓指南中的相同。除此之外，評(píng)估患者的衰弱情況，特別是近1年內(nèi)非刻意節(jié)食情況下體質(zhì)量下降超過(guò)5%或有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的高齡老年高血壓患者，制定其降壓治療方案顯得更為重要。老年高血壓管理指南中推薦采用老年?duì)I養(yǎng)和保健學(xué)會(huì)提出的FRAIL量表（表2）或步速測(cè)定對(duì)老年高血壓患者進(jìn)行衰弱評(píng)估。

表1 高血壓分級(jí)

表2 FAIL量表

歐美高血壓指南中也提到了對(duì)老年高血壓患者進(jìn)行衰弱性評(píng)估的重要性。在對(duì)老年高血壓患者施行降壓治療之前，應(yīng)重點(diǎn)考慮患者的生物學(xué)年齡（即：脆弱性、獨(dú)立性和治療耐受性）而非實(shí)際年齡。

4.老年高血壓患者的非藥物治療

非藥物治療是降壓治療的基本措施，無(wú)論是否選擇藥物治療，都要保持良好的生活方式。其主要包括：健康飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、保持理想體質(zhì)量、改善睡眠和注意保暖。該理念在最新的歐美高血壓指南中也有體現(xiàn)。由于老年人血壓調(diào)節(jié)能力下降，血壓水平容易受到體位、進(jìn)餐、情緒、季節(jié)或溫度等影響。最常見(jiàn)為體位性低血壓、餐后低血壓和血壓晝夜節(jié)律異常等。因此，保持良好的生活方式、緩慢行動(dòng)、少食多餐、避免情緒激動(dòng)、良好睡眠，對(duì)老年高血壓患者顯得尤為重要。

5.啟動(dòng)降壓治療的時(shí)機(jī)

我國(guó)老年高血壓指南中推薦年齡65歲以上，血壓140 / 90毫米汞柱及以上，在生活方式干預(yù)的同時(shí)啟動(dòng)降壓藥物治療，并將血壓降至低于140 / 90毫米汞柱。年齡在80歲及以上，血壓超過(guò)150 / 90毫米汞柱，即啟動(dòng)降壓藥物治療，首先應(yīng)將血壓降至150 / 90毫米汞柱以下，經(jīng)評(píng)估確定為衰弱的高齡高血壓患者，血壓超過(guò)160/90毫米汞柱，應(yīng)考慮啟動(dòng)降壓藥物治療，收縮壓控制目標(biāo)為低于150毫米汞柱，但盡量不低于130毫米汞柱。如果患者對(duì)降壓治療耐受性良好，則不應(yīng)停止降壓治療。

歐洲高血壓指南中建議年齡在80歲以下，收縮壓介于140～159毫米汞柱范圍內(nèi)時(shí)，就應(yīng)啟動(dòng)降壓藥物治療。且無(wú)論年齡是否大于80歲，只要收縮壓大于160毫米汞柱，都應(yīng)啟動(dòng)降壓治療。建議無(wú)論患者年齡的大小，風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的高低，并發(fā)癥的多少，都應(yīng)將高血壓患者的血壓水平控制在120 / 80毫米汞柱以下。高齡體弱者，如能耐受降壓治療，也應(yīng)將血壓盡可能控制在120/80毫米汞柱以下。加拿大高血壓指南中也有類似推薦。弱化了老年高血壓患者需保守降壓治療的觀點(diǎn)，建議只要能耐受降壓治療，就不該因?yàn)楦啐g而放棄降壓治療。

相對(duì)于歐美國(guó)家對(duì)老年高血壓的激進(jìn)降壓治療，我國(guó)降壓治療的靶目標(biāo)相對(duì)保守，因?yàn)槿绻獕合陆邓俣?、幅度掌握不好，很容易造成患者不耐受，甚至?dǎo)致降壓相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。

6.老年高血壓患者的藥物降壓治療

老年高血壓患者使用降壓藥物的基本原則主要是：①小劑量：起始劑量一定要小，并根據(jù)情況緩慢增加劑量；②長(zhǎng)效：盡可能使用長(zhǎng)效作用藥物，更有效地控制夜間和清晨血壓；③聯(lián)合：?jiǎn)嗡幹委熜Ч芳褧r(shí)，可采用單片復(fù)方制劑；④適度：不推薦衰弱老年人和超過(guò)80歲的高齡老年人起始聯(lián)合降壓治療；⑤個(gè)體化：綜合考慮患者的具體情況，予以選擇降壓藥物。

鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、利尿劑及單片固定復(fù)方制劑，均可作為老年高血壓患者降壓治療的首選初始用藥或長(zhǎng)期維持用藥。不建議老年單純收縮期高血壓患者和卒中患者首選β受體阻滯劑，除非有β受體阻滯劑使用的強(qiáng)適應(yīng)證，如合并冠心病或心力衰竭。在加拿大新版高血壓指南中也不建議對(duì)于60歲或以上的患者，將β受體阻滯劑作為治療單純收縮期高血壓的一線藥物。