老年糖尿病患者應(yīng)重視高血壓和高血脂的控制
——專訪復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院老年病科主任胡予

◎文/高超 王淑君

隨著生活水平的提高和生活節(jié)奏的改變，被稱為“富貴病”的“三高癥”（即高血壓、高血糖和高血脂）已如“舊時(shí)王謝堂前燕，飛入尋常百姓家”，因“三高癥”導(dǎo)致的心腦血管病發(fā)病率和病死率逐年上升，而“三高癥”往往同時(shí)發(fā)生。老年糖尿病患者合并高血壓及高血脂有哪些危害？如何早期發(fā)現(xiàn)和控制高血壓及高血脂呢？近日本刊編輯部采訪了復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院老年病科主任胡予，請(qǐng)胡教授就相關(guān)問(wèn)題為讀者答疑解惑。

【專家簡(jiǎn)介】

胡予，博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院老年病科主任?，F(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)委員兼骨質(zhì)疏松組組長(zhǎng),中國(guó)老年學(xué)會(huì)內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)不良及肌少癥工作組副組長(zhǎng)，中國(guó)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松分會(huì)內(nèi)分泌專家委員會(huì)副主任委員，中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)委員，海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)心臟康復(fù)專業(yè)委員會(huì)常委，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)心臟康復(fù)專業(yè)委員會(huì)常委，中國(guó)女醫(yī)師協(xié)會(huì)老年分會(huì)常委,中國(guó)女醫(yī)師協(xié)會(huì)心臟康復(fù)研究中心常委，中國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)高血壓分會(huì)委員等。同時(shí)任上海醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松學(xué)會(huì)委員，上海醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì)委員兼內(nèi)分泌學(xué)組組長(zhǎng)?，F(xiàn)為《中華老年病研究電子雜志》編委，《中華老年多器官疾病雜志》編委，《國(guó)際糖尿病》雜志編委，《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》編委，《老年醫(yī)學(xué)與保健》編委，多本國(guó)內(nèi)外雜志審稿人。

熟悉內(nèi)分泌科常見(jiàn)疾病的診療工作，長(zhǎng)期從事內(nèi)分泌代謝疾病的臨床診治和基礎(chǔ)研究。擅長(zhǎng)高血壓病、血脂異常、骨質(zhì)疏松癥、糖尿病及其相關(guān)大血管病變的診治，以及各種老年內(nèi)科疑難病、少見(jiàn)病及危重病的診治。主持國(guó)家自然科學(xué)基金等多項(xiàng)研究課題, 參加了包括國(guó)家“十五”攻關(guān)課題糖尿病干預(yù)治療預(yù)防大血管病變?cè)趦?nèi)的多項(xiàng)臨床研究。以第一作者或通訊作者在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表論文70余篇，其中20余篇被SCI收錄。

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示，我國(guó)糖尿病患者中合并有高血壓者占50%左右，高血壓病患者中同時(shí)患有2型糖尿病者占10%～20%，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者發(fā)生高血壓的比率要高出1.5～2倍。通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者常常都伴有脂質(zhì)代謝紊亂，血脂較高，而許多高膽固醇血癥患者在患病一段時(shí)間后也常常被發(fā)現(xiàn)血糖升高?？梢哉f(shuō)，糖尿病和高脂血癥像一對(duì)同胞兄弟，常常合并出現(xiàn)。所以，老年糖尿病合并高血壓、高血脂的情況是非常普遍而多見(jiàn)的。

為什么糖尿病患者要控制血壓及血脂

糖尿病患者的治療提倡的是以降糖為核心，注意控制血糖水平，但也要兼顧干預(yù)心血管危險(xiǎn)因素的綜合治療，要注意對(duì)其他危險(xiǎn)因素的處理。糖尿病患者往往有高血壓、高血脂、肥胖的問(wèn)題等，都要給予相應(yīng)的干預(yù)，這些都是血管病變或者斑塊形成的重要危險(xiǎn)因素，所以要在控制血糖的同時(shí)控制血壓和血脂，這是一個(gè)干預(yù)多重危險(xiǎn)因素的方式。如果控制不當(dāng)，會(huì)造成靶器官的損害和其他心腦血管疾病的發(fā)生，主要靶器官損害有以下幾種：

1.腦血管意外：糖尿病同時(shí)伴有高血壓、高血脂控制不當(dāng)更易發(fā)生腦血管意外。而且其中，腦血栓形成較腦出血多。

2.冠心病及高血壓性心臟?。号R床上表現(xiàn)為心律失常、心肌肥大、心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心肌梗死、心源性休克而致死。

3.糖尿病腎臟病變：為伴有高血壓的糖尿病患者較常見(jiàn)的并發(fā)癥，晚期?？蓪?dǎo)致腎功能衰竭。

4.眼底病變：有糖尿病眼底病變，?？蓪?dǎo)致失明。

5.周圍動(dòng)脈硬化及壞疽：此并發(fā)癥發(fā)生率常高于無(wú)高血壓的糖尿病患者。

糖尿病患者血壓、血脂的控制目標(biāo)

由于高血壓是引發(fā)心腦血管病最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而糖尿病患者在患有高血壓時(shí)，其發(fā)生心腦血管病的幾率比一般高血壓患者還要高，所以依據(jù)美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)和中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）的建議，糖尿病合并高血壓患者的降壓目標(biāo)應(yīng)比一般高血壓患者的降壓目標(biāo)更低一些。在患者可以耐受的情況下,糖尿病合并高血壓的患者需要將其收縮壓降至小于130毫米汞柱，或?qū)⑵涫鎻垑航抵列∮?0毫米汞柱，其發(fā)生心腦血管意外的幾率會(huì)有明顯下降。而且，此類患者若能有效地降低血壓還可起到防治糖尿病腎病、保護(hù)腎臟功能的作用。所以一般來(lái)說(shuō)，糖尿病合并高血壓患者應(yīng)把血壓控制在130/80毫米汞柱以下才算達(dá)標(biāo)。

而根據(jù)中國(guó)2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識(shí) (2017年修訂版)建議，心血管風(fēng)險(xiǎn)程度高?；颊撸ㄌ悄虿『喜⒀惓＃?，低密度脂蛋白膽固醇水平應(yīng)控制在2.6毫摩/升以下，而對(duì)于心血管風(fēng)險(xiǎn)程度極高?；颊撸ㄌ悄虿『喜⒀惓?，并有一個(gè)及以上的危險(xiǎn)因素或已經(jīng)患有動(dòng)脈硬化性心血管疾病者），低密度脂蛋白膽固醇水平應(yīng)控制在1.8毫摩/升以下。

糖尿病患者應(yīng)定期檢測(cè)哪些指標(biāo)

老年糖尿病患者應(yīng)定期做以下檢查：

1.血壓、心率、體重和腰臀圍，應(yīng)至少每周測(cè)定一次；

2.尿常規(guī)，其中應(yīng)尤其注意尿糖、尿蛋白、尿酮體等情況，應(yīng)至少每個(gè)月檢查一次；

3.糖化血紅蛋白，每3個(gè)月檢查一次，穩(wěn)定時(shí)每半年檢查一次；

4.尿微量白蛋白，每半年至一年檢查一次；

5.眼部情況（應(yīng)包括眼底檢查），每半年至一年檢查一次；

6.肝功能、腎功能、血脂應(yīng)每3個(gè)月到半年檢查一次。

患者可將上述檢查結(jié)果做記錄，并注明檢查日期，同時(shí)記錄下自覺(jué)癥狀、每餐的進(jìn)食量和能量、工作活動(dòng)情況、有無(wú)低血糖反應(yīng)發(fā)生。這些都會(huì)為醫(yī)生制定進(jìn)一步的治療方案提供重要的參考資料。

糖尿病患者如何進(jìn)行自我管理

糖尿病和高血壓互為危險(xiǎn)因素，糖尿病會(huì)加重高血壓，高血壓也會(huì)增加糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，糖尿病患者嚴(yán)格控制血壓，可以大大降低心肌梗死、腦卒中、糖尿病腎病等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

如何預(yù)防和控制高血壓？糖尿病患者首先應(yīng)做好自我管理：飲食應(yīng)清淡，一日內(nèi)攝入鹽不應(yīng)超過(guò)6克，少食或不食高脂肪、高熱量的食物，如油炸食品、燒烤食品、甜食等。經(jīng)常參加體育鍛煉，每天運(yùn)動(dòng)，注意調(diào)節(jié)心情，保持良好心態(tài)，避免進(jìn)入憤怒、恐懼、焦慮等負(fù)面情緒中。其次要進(jìn)行藥物治療，定時(shí)服用降壓藥，自己不隨意減量或停藥，可在醫(yī)師指導(dǎo)下根據(jù)現(xiàn)病情加以調(diào)整，防止血壓反跳。

糖尿病患者血脂異常的特征是總?cè)８视蜕?，高密度脂蛋白膽固醇降低，低密度脂蛋白膽固醇升高或正常，小而密的低密度脂蛋白升高，容易?dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。

如何控制好血脂水平，也應(yīng)注重自我管理，主要包括：

1.非藥物治療： 包括飲食和其他治療性生活方式調(diào)節(jié)?？刹捎玫姆绞接校?控制攝入總熱量，特別強(qiáng)調(diào)減低脂肪，尤其減少膽固醇和飽和脂肪酸的攝入量；適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的比例；減少飲酒或戒烈性酒；增加運(yùn)動(dòng)鍛煉和戒煙。

2.藥物治療：對(duì)于糖尿病患者血脂異常治療的首要目標(biāo)應(yīng)是降低低密度脂蛋白膽固醇，首先選用他汀類藥物；如果控制不佳或者不耐受，也可選用其他的降脂藥物，如貝特類或煙酸類降脂藥物。