利多卡因混合腎上腺素在乳腺麥默通手術(shù)中的應(yīng)用研究

陳華鋒　江志遠(yuǎn)　吳登東

[摘要] 目的 探討利多卡因混合腎上腺素在乳腺麥默通手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 方便選取該院2016年1月—2019年1月收治的182例行乳腺單個(gè)腫物麥默通手術(shù)的患者隨機(jī)分成兩組，觀察組為利多卡因混合腎上腺素局部麻醉，對(duì)照組用利多卡因局部麻醉，比較兩組術(shù)中出血量、血壓、心率、術(shù)后血腫。 結(jié)果 全組患者均康復(fù)出院，術(shù)中出血吸引量：觀察組（25±7）mL，對(duì)照組（35±8）mL（t=8.967， P<0.001）;術(shù)中心率增幅：觀察組（10±5）次/min，對(duì)照組（9±5）次/min，（t=1.349，P>0.1）;術(shù)中收縮壓增幅：觀察組（12±4）mmHg，對(duì)照組（11±5）mmHg（t=1.492，P>0.1）;術(shù)后局部腫脹血腫形成：觀察組2.17%（2/92），對(duì)照組3.33%（3/90）（χ2=0.226 5， P>0.5）;皮膚淤青：觀察組6.52%（6/92），對(duì)照組8.89%（8/90）（χ2=0.359 0， P>0.5）。 結(jié)論 利多卡因混合腎上腺素在乳腺麥默通手術(shù)中可以減少術(shù)中出血，安全簡便。

[關(guān)鍵詞] 利多卡因;腎上腺素;麥默通;乳腺

[中圖分類號(hào)] R4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）07（b）-0089-03

Application of Lidocaine Mixed Epinephrine in Mammoplasty of Breast

CHEN Hua-feng， JIANG Zhi-yuan， WU Deng-dong

General Surgery， Second People's Hospital of Zhaoqing City， Zhaoqing， Guangdong Province， 526060 China

[Abstract] Objective To investigate the value of lidocaine mixed epinephrine in mammoplasty of breast. Methods A total of 182 patients undergoing mammoth surgery with single breast masses from January 2016 to January 2019 were convenient divided into two groups. The observation group was a case of lidocaine mixed with adrenaline local anesthesia， and the control group was treated with Lidocaine local anesthesia， the intraoperative blood loss， blood pressure， heart rate， and postoperative hematoma were compared between the two groups. Results All patients were discharged from hospital. The intraoperative bleeding was （25±7）mL in the observation group and （35±8）mL in the control group （t=8.967， P<0.001）. The increase rate of the central rate was （10±5）beats/min. The control group was （9±5）beats/min（t=1.349，P>0.1）; intraoperative systolic blood pressure increased： （12±4）mmHg in the observation group and （11±5）mmHg in the control group， （t=1.492， P>0.1）; postoperative local swelling hematoma formation： observation group 2.17% （2/92）， control group 3.33%（3/90），（χ2=0.226 5， P>0.5）; skin bruising： observation group 6.52% （6/92）， control group 8.89% （8/90）（χ2=0.359 0， P>0.5）. Conclusion Lidocaine mixed epinephrine can reduce intraoperative bleeding during mammoplasty in breast， which is safe and simple.

[Key words] Lidocaine; Adrenaline; Mammonplasty; Breast

近年來，乳腺疾病發(fā)病率不斷上升，乳腺腫物常常需要活檢或切除，應(yīng)用麥默通系統(tǒng)行乳腺微創(chuàng)旋切手術(shù)廣泛開展，由于僅在局麻下穿刺手術(shù)，不能直視下止血，術(shù)中出血和術(shù)后血腫是常見的問題，為減少出血，局麻時(shí)在利多卡因中混合腎上腺素?，F(xiàn)對(duì)該院2016年1月—2019年1月收治的182例患者應(yīng)用研究報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意，方便選取182例需要行乳腺單個(gè)腫物麥默通手術(shù)的患者，隨機(jī)分成兩組，均為女性，單側(cè)乳腺單側(cè)腫物手術(shù)，觀察組92例，年齡16～63歲，中位年齡30歲，腫物直徑5～37 mm，對(duì)照組90例，年齡16～61歲，中位年齡29歲，腫物直徑4～35 mm。腫物象限分布情況，觀察組：外上28例，內(nèi)上24例，內(nèi)下17例，外下20例，乳頭下方3例;對(duì)照組：外上29例，內(nèi)上22例，內(nèi)下15例，外下22例，乳頭下方2例。兩組年齡和腫物大小無差異。肝硬化、糖尿病、凝血機(jī)能障礙、服用抗凝藥物等患者不入組。

1.2? 方法

1.2.1? 麻醉方式和藥物? 局部浸潤麻醉，鹽酸利多卡因注射液，規(guī)格（5 mL：0.1 g，國藥準(zhǔn)字H31021072）。鹽酸腎上腺素注射液，規(guī)格1 mL：1 mg，國藥準(zhǔn)字H42021700）。

1.2.2? 設(shè)備? 美國強(qiáng)生公司Mammotome（麥默通）旋切系統(tǒng)，超聲儀采用邁瑞公司生產(chǎn)的超聲診斷儀，探頭頻率8 MHz。

1.2.3? 手術(shù)方法? 先將2%的利多卡因注射液5 mL兩支加生理鹽水30 mL，觀察組再加入腎上腺素注射液0.4 mL，充分混合，對(duì)照組為2%的利多卡因注射液5 mL兩支加生理鹽水30 mL。兩組均在B超指引下于腫物所在皮下注射5～10 mL，腫物所在腺體后間隙注射10～20 mL，穿刺口注射皮內(nèi)成一皮丘，注射時(shí)先回抽，避免進(jìn)入血管。B超下插入穿刺槍，置入腫物后下方，依次旋切，至整個(gè)腫物切除。記錄術(shù)中旋切刀吸出的液體量，如果旋切刀堵塞需要生理鹽水沖洗，回收桶的液體總量減去沖洗所用的液體量。拔出旋切刀后及時(shí)局部壓迫5 min以上，并馬上胸帶加壓包扎48～72 h，記錄局部腫脹及淤青情況。術(shù)中心電監(jiān)護(hù)，記錄心率和血壓。術(shù)后傷口不用引流。

1.2.4? 統(tǒng)計(jì)方法? 數(shù)據(jù)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料[n（%）]采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

全組患者均康復(fù)出院，住院時(shí)間均為3 d，平均手術(shù)時(shí)間均為30 min，術(shù)中麻醉滿意，術(shù)后無1例需要鎮(zhèn)痛。觀察組1例患者有竇性心動(dòng)過速史，術(shù)中心率升至130次/min，自覺胸悶不適，手術(shù)暫停10 min后緩解。

觀察組：乳腺纖維瘤53例，乳腺增生26例，乳腺腺病6例，乳汁淤積癥1例，肉芽腫性乳腺炎1例，分葉狀瘤1例，乳腺癌1例，囊腫病灶切除2例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤1例。

對(duì)照組：乳腺纖維瘤52例，乳腺增生癥27例，乳腺腺病5例，乳腺皮脂腺瘤1例，肉芽腫性乳腺炎2例，乳腺原位癌1例，囊腫病灶切除1例，乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥1例。兩組結(jié)果比較見表1。

3? 討論

麥默通為真空輔助微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，手術(shù)因其快捷方便和微小切口在臨床廣泛使用，是安全可靠的活檢方式，但不適合乳腺癌的切除[1]，更多的是在乳腺良性腫物切除手術(shù)中的應(yīng)用，減少術(shù)中出血和術(shù)后血腫一直是臨床關(guān)注的問題。

使用腎上腺素主要利用其收縮乳腺皮下和腺體的小血管，減少出血，由于腎上腺素的作用廣泛，兼有α受體和β受體激動(dòng)作用，α受體激動(dòng)引起皮膚、粘膜、內(nèi)臟血管收縮，β受體激動(dòng)引起冠狀血管擴(kuò)張、骨骼肌、心肌興奮、心率增快、支氣管平滑肌、胃腸道平滑肌松弛，過高的濃度會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變等副作用，而過低的濃度達(dá)不到止血效果，為保證手術(shù)安全，止血效果好，選擇合適的濃度和劑量尤其重要，本組使用的腎上腺素規(guī)格為1 mg：1 mL，取0.4 mL混合利多卡因和生理鹽水共40 mL，濃度即1∶100 000，止血效果與對(duì)照組差異明顯，而未見明顯毒副作用。胡薇等[2]對(duì)比不同腎上腺素濃度在麥默通手術(shù)的止血效果，發(fā)現(xiàn)腎上腺素濃度（1∶100 000～1∶80 000）較低濃度（1∶200 000）術(shù)后出血量及輔助壓迫時(shí)間均有明顯減少，且局部鎮(zhèn)痛良好，無血壓升高、創(chuàng)區(qū)壞死等并發(fā)癥。由此可見，1/100 000濃度是安全有效的。

腎上腺素對(duì)血壓的影響與劑量有關(guān)，常用劑量使收縮壓上升而舒張壓不升或略降，大劑量使收縮壓、舒張壓均升高。該組使用腎上腺素總劑量僅0.4 mg，低于常用劑量，觀察組血壓升高幅度（12±4）mmHg和對(duì)照組血壓升高幅度（11±5）mmHg無顯著差異，分析血壓輕度上升主要與患者心理因素和精神緊張相關(guān)，而非腎上腺素的作用。

鹽酸利多卡因注射液為常用的局麻藥，局部消除約需2 h，加腎上腺素后可延長作用時(shí)間，該組手術(shù)平均時(shí)間0.5 h，無需追加麻藥，術(shù)后也無需鎮(zhèn)痛。麻醉時(shí)采用0.5%溶液，總量不超過200 mg。利多卡因與腎上腺素混合使用無配伍禁忌，本組病例使用前配制混合液時(shí)未見混濁和沉淀，未發(fā)現(xiàn)有不良反應(yīng)發(fā)生。

乳腺微創(chuàng)旋切手術(shù)的出血與多因素相關(guān)[3-5]，腫物大小、穿刺針道數(shù)目，手術(shù)切除時(shí)長，腫物血供豐富程度，是否誤傷腫物旁邊較大的血管，術(shù)者操作的熟練程度，術(shù)中術(shù)后的壓迫情況等均可以影響到出血量的多少。該組選擇觀察單一腫物病例，兩組手術(shù)時(shí)長、腫物大小一致，由同一術(shù)者操作，排除了相關(guān)因素影響，證實(shí)腎上腺素混合利多卡因局麻注射后術(shù)中出血量明顯減少。

該研究兩組之間的血腫發(fā)生率并沒有明顯差異，認(rèn)為血腫形成與術(shù)中是否吸出積血并及時(shí)有效壓迫相關(guān)，術(shù)后保持壓力，避免壓迫帶松開，皮膚淤青受出血和血腫形成影響，也與腫物貼近皮膚有關(guān)，一般兩周內(nèi)消散，無需特別活血等治療，文獻(xiàn)報(bào)道[6-7]，中醫(yī)藥的應(yīng)用可以幫助減少術(shù)后血腫的發(fā)生，緩解局部疼痛，使用中藥后血腫發(fā)生率為2.50%，與該組的血腫發(fā)生率2.17%～3.33%相當(dāng)。

壓迫時(shí)注意超過病灶切除區(qū)域約3～5 cm，包括穿刺針道，如果僅壓迫病灶區(qū)域，容易出現(xiàn)病灶區(qū)環(huán)形血腫或淤青。放置引流可能有助于減少術(shù)后血腫[8-9]，其總體發(fā)生率為2.50%，但同時(shí)會(huì)增加住院時(shí)間和費(fèi)用，本組無1例放置引流，血腫發(fā)生率與之相當(dāng)，癥狀輕微，所以引流可能并非必要。如果血腫形成，可以考慮B超引導(dǎo)下長針頭穿刺針抽取淤血[10]，認(rèn)為實(shí)際上血腫多為血塊，穿刺很難抽取，尤其是一般的細(xì)針頭，除非特大的血腫，且有液化，無需穿刺，可以自行吸收。

腎上腺素使局部血管痙攣性收縮，術(shù)中未見活動(dòng)出血，術(shù)后早期可能在血管擴(kuò)張后出血，但本組病例未發(fā)現(xiàn)有術(shù)后早期活動(dòng)性出血，我們認(rèn)為經(jīng)過術(shù)后及時(shí)有效的壓迫可以避免相關(guān)出血。于志強(qiáng)等[11]在術(shù)中在殘腔中注入腎上腺素鹽水，方便超聲觀察，減少腫物殘留，同時(shí)也可以達(dá)到一定的止血效果，其在手術(shù)切除已基本完成后對(duì)殘腔創(chuàng)面止血，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組的術(shù)中出血量術(shù)后血腫沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，本組在未開始切除前，即局麻時(shí)已收縮血管，從而減少手術(shù)整個(gè)過程中的出血，兩組術(shù)中出血量有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，由此可見，腎上腺素的使用時(shí)機(jī)在手術(shù)開始前局部使用比較合適。

該組有1例術(shù)中心率過快，胸悶不適需要手術(shù)暫停，因患者既往有竇性心動(dòng)過速病史。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)排除相關(guān)疾病，對(duì)高血壓、器質(zhì)性心臟病、冠狀動(dòng)脈疾病、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、洋地黃中毒、外傷性及出血性休克、心源性哮喘等患者禁用。在術(shù)中應(yīng)注意血壓和心電監(jiān)護(hù)，局麻時(shí)注意回抽，避免藥液直接注射進(jìn)入血管。

利多卡因混合腎上腺素在麥默通乳腺微創(chuàng)旋切手術(shù)中可以減少術(shù)中出血，經(jīng)濟(jì)簡便，安全有效，有臨床實(shí)用價(jià)值。

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