雙側(cè)腦室外引流及腰大池引流治療腦室出血

鄭霖飛　陳實　楊海濤　劉盛澤

[摘要] 目的 分析雙側(cè)腦室外引流及腰大池引流在腦室出血中的治療作用。 方法2015年1月—2017年12月11例腦室出血患者，入院后治療上均行雙側(cè)腦室外引流，配合使用尿激酶，及腰大池引流。 結(jié)果11例腦室出血患者中，死亡1例，其余10例術(shù)后3個月GOS評分：5分2例，4分4例，3分3例，2分1例。 結(jié)論 雙側(cè)腦室外引流及腰大池引流在腦室出血的患者治療中可以起到較好的作用。

[關(guān)鍵詞] 腦室外引流;腰大池引流;腦室出血

[中圖分類號] R743? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）07（b）-0077-03

Bilateral Cerebral Drainage and Lumbar Drainage for Treatment of Intraventricular Hemorrhage

ZHENG Lin-fei， CHEN Shi， YANG Hai-tao， LIU Sheng-ze

Department of Neurosurgery， Fuzhou Second Hospital Affiliated to Xiamen University， Fuzhou， Fujian Province， 350007 China

[Abstract] Objective To analyze the therapeutic effects of bilateral ventricular drainage and lumbar drainage in ventricular hemorrhage. Methods From January 2015 to December 2017， 11 patients with cerebral hemorrhage were treated with bilateral ventricular external drainage after treatment. The combination of urokinase and lumbar drainage was used. Results Of the 11 patients with intraventricular hemorrhage， 1 died， and the remaining 10 patients had a GOS score of 3 months， 2 cases of 5 points; 4 cases of 4 points， 3 cases of 3 points， 2 points in 1 case. Conclusion Bilateral ventricular drainage and lumbar drainage can play a better role in the treatment of patients with intraventricular hemorrhage.

[Key words] Extraventricular drainage; Lumbar drainage; Ventricular hemorrhage

腦室出血（ intraventricular hemorrhage，IVH）分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，脈絡(luò)叢血管和室管膜下1.5 cm區(qū)域內(nèi)出血導(dǎo)致的腦室出血為原發(fā)性腦室出血，為神經(jīng)外科常見的急重癥之一，約占自發(fā)性顱腦出血的20%～60%[1]。腦室出血后，血塊存在于腦室，梗塞腦脊液回流的通路，容易形成急性腦積水，導(dǎo)致顱高壓，形成腦疝壓迫周圍大腦組織，造成大腦結(jié)構(gòu)及功能受損， 甚至發(fā)生多器官功能衰竭[1-2]。緊急行雙側(cè)腦室外引流，通過微創(chuàng)手術(shù)方式[3-4]，將血塊、血性腦脊液通過腦室外引流管向腦外引流出，降低顱內(nèi)壓，避免形成腦疝，對急診危重期的患者非常重要，后配合行腰大池引流，對清除腦室內(nèi)殘余血腫、恢復(fù)腦脊液循環(huán)有積極的作用。該文總結(jié)分析了該科室2015年1月—2017年12月11例原發(fā)性腦室出血患者，通過雙側(cè)腦室外引流及腰大池引流治療的效果。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

11例急診入院原發(fā)性腦出血患者，其中男性患者7例，女性患者4例，年齡為（58.1±7.2）歲;意識狀態(tài)：意識朦朧5例，淺昏迷4例，中深昏迷2例;GCS評分：7分2例，6分4例，5分3例，4分1例，3分1例;該院急診行顱腦CT檢查均提示雙側(cè)腦室出血，其中合并三、四腦室出血8例;腦室出血Graeb評分：8分3例，9分5例，10分2例，11分1例。

1.2? 手術(shù)

11例患者均行雙側(cè)腦室外引流，予以氣管插管全麻行手術(shù)。麻醉成功后，行雙側(cè)腦室額角穿刺，取冠狀縫前2.5 cm、中線旁開2.5 cm為穿刺點，全層切開頭皮和骨膜，牽開器撐開皮膚及皮下組織，電鉆行顱骨鉆孔，雙極電凝在硬腦膜行“十”字電凝，切開硬腦膜，取指向雙側(cè)外耳道假想連線為穿刺方向，并調(diào)整穿刺針頭部對準(zhǔn)鼻尖，置入腦室外引流管4～6 cm，流出血性腦脊液及暗黑色陳舊血塊后，表明已進(jìn)入腦室血腫腔內(nèi)，退出針芯，繼續(xù)將引流管進(jìn)入1～2 cm。將外流管通過皮下隧道引出并固定于頭皮，縫合帽狀腱膜和皮膚，外引流管接引流袋。

1.3? 術(shù)后引流

術(shù)后常規(guī)行顱腦CTA檢查，排除動脈瘤性疾病，術(shù)后第2天開始于血腫量多側(cè)腦室外引流管注入尿激酶2萬單位，夾閉雙側(cè)腦室外引流管0.5 h后均開放，連續(xù)注射3～4 d，復(fù)查顱腦CT，環(huán)池受壓改善、血性腦脊液性狀變清后，夾閉單側(cè)腦室外引流管，分次拔除雙側(cè)腦室外引流管。

1.4? 置管

拔除腦室外引流管同天行腰大池穿刺置管間斷外引流。腰大池外引流采用美敦力腰大池引流系統(tǒng)（腰椎外引流及監(jiān)測系統(tǒng)，型號：27303，Medronic INC，美國明尼蘇達(dá)州明尼阿波利斯市），經(jīng) L3～4或L4～5椎間隙置管，穿刺針置入腰大池后，置入引流管，頭端向上，留置8～12 cm于椎管內(nèi)。間斷打開腰大池引流，每日引流量維持于120～180 mL，維持5～10 d。引流血性腦脊液至較清，查腦脊液白細(xì)胞及微量蛋白均接近正常后，關(guān)閉腰大池引流管1 d，復(fù)查顱腦CT未見明顯腦積水，患者一般狀況在關(guān)閉腰大池外引流管未見明顯變化后拔除腰大池引流管。

2? 結(jié)果

術(shù)后 3 個月時采用GOS評分表，對所有患者評分，評分等級描述：5分：恢復(fù)良好恢復(fù)正常生活，有輕度缺陷，4分：輕度殘疾殘疾但可獨立生活，能在保護(hù)下工作，3分：重度殘疾，清醒、殘疾，日常生活需要照料，2分：植物生存僅有最小反應(yīng)（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開），1分：死亡。11例中，GOS評分：5分2例，4分4例，3分3例，2分1例，1分1例。

3? 討論

原發(fā)性腦室出血是指脈絡(luò)叢血管和室管膜下1.5 cm區(qū)域內(nèi)出血引起的腦室出血，腦室出血多起病急驟，病情加重塊，意識障礙迅速變差，出現(xiàn)頭痛、頻繁嘔吐、肢體抽搐等癥狀，并容易進(jìn)展為急性腦疝[3-4]，危及生命，須急診行相應(yīng)治療。

腦室出血后，血塊存在于腦室，甚至形成腦室鑄形，阻塞腦脊液回流的通路，容易形成急性腦積水，導(dǎo)致顱高壓，擠壓丘腦及腦干，形成腦疝，導(dǎo)致腦功能衰竭。同時血塊分解后，紅細(xì)胞崩解，產(chǎn)生大量氧合血紅蛋白、自由基、五羥色胺等物質(zhì)，血性腦脊液刺激下腦膜出現(xiàn)無菌性炎癥，加重腦腫脹，使組織缺氧加劇，并容易誘發(fā)腦血管痙攣[5]。腦血管痙攣和腦腫脹形成惡性循環(huán)，加重病情。緊急行雙側(cè)腦室外引流，將血塊及血性腦脊液通過腦室外引流管向腦外流出，減少血腫體積，改善急性腦積水狀況，降低顱內(nèi)壓力，減少血性腦脊液對腦組織的損害，對于減輕腦腫脹、降低腦疝的發(fā)生、提高患者生存率、改善預(yù)后有明顯的作用[6]。充分引流血性腦脊液，促進(jìn)血性腦脊液的廓清后，腦室內(nèi)壓力下降，由于壓力梯度的作用，將促進(jìn)腦脊液分泌，使腦室內(nèi)的腦脊液逐步變清。腦室外引流管外接的引流袋一般置于患者頭部上方10～20 cm之間，根據(jù)腦脊液的流速調(diào)節(jié)高度，控制腦脊液的流速，使腦脊液雙側(cè)每日流出量共控制在200～300 mL之間，防止過度引流導(dǎo)致低顱壓，誘發(fā)腦內(nèi)再次出血。

腦室出血后初期引流的血性腦脊液充滿碎裂的血塊、紅細(xì)胞等，流速緩慢，在行顱腦CTA排除動脈瘤性病變后，可通過腦室外引流管注射尿激酶入腦室。尿激酶有以下幾個作用：①尿激酶在腦室內(nèi)促進(jìn)血塊溶解變小，減少血塊體積，使血塊從腦室外引流管中逐步流出及向下進(jìn)入其他腦室循環(huán)吸收，降低顱內(nèi)壓力，減少對丘腦及腦干的壓迫;②尿激酶促進(jìn)血性腦脊液從腦室內(nèi)通過腦室外引流管流出，加速血性腦脊液的置換，減少血性腦脊液對腦組織的刺激，減少腦腫脹及腦血管痙攣的發(fā)生幾率[7]。

腦室外引流管置入7～10 d，配合使用尿激酶后，大多數(shù)患者腦脊液已從血性腦脊液轉(zhuǎn)化為黃色或更清的腦脊液。但是三、四腦室或蛛網(wǎng)膜下腔由于壓力較側(cè)腦室低，陳舊性的小血塊、紅細(xì)胞不易引出，而腰大池引流管從腰椎低位更低壓力處引流，與腦室外引流管腦脊液流動方向相反，對三、四腦室及蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的腦脊液可形成良好的引流，促進(jìn)小血塊、紅細(xì)胞流出。腦室外引流管的置入是有創(chuàng)操作，在考慮細(xì)菌感染等的因素下，引流管留置時間有限制。如果患者只單純使用腦室外引流管引流，已有研究認(rèn)為預(yù)后差，各種并發(fā)癥多[8]。逐步拔除雙側(cè)腦室外引流管后，可同時置入腰大池外引流，繼續(xù)引流腦脊液。腰大池外引流的置入可以有以下幾個好處：①操作較簡單，1次穿刺置管即可，創(chuàng)傷相對每日腰穿小;②在穿刺點每日消毒的情況下，感染率低;③腰大池引流管較細(xì)，腦脊液從此管流出時流速較慢，相對較安全[9]。腰大池引流管的引流有不同的方式，可以在調(diào)整腰大池引流袋高度的情況下24 h勻速放出腦脊液，也可以間斷每日數(shù)次定時定量放出腦脊液，視不同單位使用習(xí)慣均可。也有單位在腦室外引流術(shù)后2～3 d早期置入腰大池引流管，將腦室外引流管與腰大池引流管一同開放，筆者認(rèn)為早期腦脊液較多血塊及血性腦脊液濃度較高，腰大池引流管管徑較小，容易堵塞，且每種管道置入時間有限制，同時置入后使引流的總時間縮短，故筆者選擇不同時間分別置腦室外引流管及腰大池引流管，保證血性腦脊液連續(xù)外引流的時間充分。

使用腰大池外引流管引流后，可發(fā)揮以下幾點作用：①在腦室外引流管引流7～10 d后，繼續(xù)保持腦脊液的外引流，可將三、四腦室中殘余的血塊及陳舊的紅細(xì)胞繼續(xù)引流，減少血性腦脊液對腦組織刺激，打通腦脊液正常循環(huán)通路，促進(jìn)腦脊液循環(huán);②蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)存在大量的陳舊的紅細(xì)胞，容易堵塞蛛網(wǎng)膜顆粒，使蛛網(wǎng)膜無法對腦脊液進(jìn)行良好的重吸收，腰大池引流管內(nèi)壓力低，陳舊性的紅細(xì)胞可隨腦脊液一起向低壓力方向移動，減少陳舊性紅細(xì)胞對蛛網(wǎng)膜下腔的刺激，減輕炎癥反應(yīng)，并減少其堵塞蛛網(wǎng)膜腔隙，可促進(jìn)腦脊液的吸收;③腰大池引流管內(nèi)壓力低，腦脊液引流充分后，血性腦脊液逐步減少，腦室內(nèi)壓力逐步下降，由于壓力梯度的作用，正常腦脊液分泌逐步增多，促進(jìn)腦脊液的進(jìn)一步廓清[10]。

綜上所述，對于腦室內(nèi)出血的患者，聯(lián)合使用腦室外引流及腰大池外引流可以取得一定的效果。早期腦室外引流將血塊及血性腦脊液通過腦室外引流管向腦外流出，減少血腫體積，改善急性腦積水狀況，降低顱內(nèi)壓力，減輕腦腫脹、降低腦疝的發(fā)生機(jī)率，減少繼發(fā)性腦損傷，是改善這類患者預(yù)后及提高生存率的關(guān)鍵[6]。配合使用尿激酶，促進(jìn)血腫溶解、紅細(xì)胞外流，充分引流血性腦脊液，減少血性腦脊液對腦組織的損害，并促進(jìn)血性腦脊液的廓清。后腰大池引流管可將三、四腦室中殘余的血塊及陳舊的紅細(xì)胞繼續(xù)引流，打通腦脊液正常循環(huán)通路，促進(jìn)腦脊液循環(huán)，陳舊性的紅細(xì)胞隨腦脊液一起向低壓力方向移動，減少陳舊性紅細(xì)胞對蛛網(wǎng)膜下腔的刺激，減輕炎癥反應(yīng)，并減少其堵塞蛛網(wǎng)膜腔隙，可促進(jìn)腦脊液的吸收，正常腦脊液分泌逐步增多，促進(jìn)腦脊液的進(jìn)一步廓清。該文中11例患者入院時病情均較重，術(shù)前GCS評分不高，術(shù)后除1例術(shù)后3周內(nèi)死亡外，其余10例患者病情得到了不同程度的改善，3個月后行GOS評分，5分的2例，4分的4例，3分的3例，2分的1例。其中部分患者（6例）可基本正常生活或在他人的幫助下自主生活，功能明顯好轉(zhuǎn)，其他患者（4例），功能也有不同程度的改善，獲得了良好的經(jīng)濟(jì)及社會價值，與國內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)果類似[11-12]：國內(nèi)學(xué)者的Meta分析結(jié)果顯示：聯(lián)合組（腦室外引流聯(lián)合腰大池引流組）的治療有效率（GOS評分5分和4分的）明顯高于常規(guī)組，聯(lián)合組病死率（8%）明顯低于常規(guī)組（22%），聯(lián)合組血腫清除率明顯高于常規(guī)組，聯(lián)合組腦積水發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。側(cè)腦室外引流聯(lián)合腰大池引流方法簡單方便、易于操作，能有效降低患者病死率、腦積水發(fā)生率、提高生存率及患者預(yù)后的生活質(zhì)量。

綜上所述，從臨床結(jié)果分析認(rèn)為腦室出血的患者病情急且危重，病情進(jìn)展塊，預(yù)后差，而聯(lián)合使用腦室外引流及腰大池外引流，配合尿激酶的使用，臨床上來看是安全的，能夠促進(jìn)患者腦室內(nèi)血腫的較快清除，降低顱內(nèi)壓的效果明顯，促進(jìn)其腦脊液循環(huán)通路的恢復(fù)，減少腦出血后的繼發(fā)損害，對患者腦室出血的治療有較好的作用，能夠給患者帶來較好的預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量[10]。但該次研究的病例數(shù)尚不夠多，且為單中心研究，尚存不足，可繼續(xù)聯(lián)合多中心對此類患者行長期隨訪研究，以獲得進(jìn)一步的結(jié)果。

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