醫(yī)保墊資拒付原因及應(yīng)對(duì)措施

侯義梅

[摘 要]隨著醫(yī)保政策覆蓋的范圍越來越廣泛，體系也越來越完善，參保的服務(wù)人群數(shù)量也在逐年增加，醫(yī)?；颊哒紦?jù)的住院和門診份額也越來越大，但是相對(duì)應(yīng)的醫(yī)保總額卻沒有大幅度的提高。醫(yī)保類型不僅更新的速度逐步增會(huì)，產(chǎn)生的差異也越來越大，加上醫(yī)保協(xié)議出現(xiàn)的不足和問題，導(dǎo)致醫(yī)保拒付的現(xiàn)象越來越嚴(yán)重。醫(yī)保政策是一把雙刃劍，既給醫(yī)院帶來了機(jī)遇，也帶來了挑戰(zhàn)。文章結(jié)合醫(yī)保發(fā)展現(xiàn)狀，分析醫(yī)保拒付的問題，并提出相對(duì)應(yīng)的解決措施，希望能夠推動(dòng)醫(yī)院系統(tǒng)能夠向良好態(tài)勢(shì)轉(zhuǎn)變。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)保拒付;醫(yī)療保障;醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)監(jiān)管

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2019.27.103

醫(yī)療保障是一項(xiàng)充滿政策性的復(fù)雜任務(wù)，既需要醫(yī)方向患方提供相對(duì)應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)也需要換方向，保方繳納相關(guān)費(fèi)用并享受服務(wù)范圍。保方向醫(yī)方所支付的費(fèi)用以及承擔(dān)相對(duì)應(yīng)的責(zé)任。我國所實(shí)施的醫(yī)療保障制度，主要側(cè)重于對(duì)患者就醫(yī)所產(chǎn)生的部分費(fèi)用提供相對(duì)應(yīng)的補(bǔ)償，既能有效緩解患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)又能降低相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。這項(xiàng)保障能夠在一定程度上緩解，人民群眾對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的需求。而且能夠促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)單位更好更快的發(fā)展。隨著我國各項(xiàng)醫(yī)療保障措施的逐步推進(jìn)和完善，醫(yī)保拒付逐漸成為阻礙醫(yī)療事業(yè)單位向前發(fā)展的絆腳石，需要提高對(duì)這一問題的重視程度，如何能夠平衡兩者之間的關(guān)系，成為我們當(dāng)前亟待需要解決的問題。

1 具體原因

1.1 患者方面

由于我國的醫(yī)療資源配置有所差異，基本的衛(wèi)生服務(wù)需求難以滿足人民群眾的需求。雖然國家頒布了醫(yī)保資金逐漸向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜的相關(guān)政策，但是遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到醫(yī)療患者的心理需求，導(dǎo)致許多患者為了追求更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，向大城市傾斜，這就造成了當(dāng)前大醫(yī)院自顧不暇，而小醫(yī)院無醫(yī)療患者的現(xiàn)象，長(zhǎng)時(shí)期在任務(wù)量巨大的情況下，就使得醫(yī)護(hù)工作者出現(xiàn)違規(guī)操作的現(xiàn)象。盡管我國的醫(yī)療保障政策非常嚴(yán)格，但是參保人員沒有足夠的重視，出現(xiàn)了許多違規(guī)處理的情況，這樣就使得醫(yī)院管理操作非常困難。有的患者對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)不能足夠的分析和掌握，對(duì)于醫(yī)院的診治往往存在過高的期望值，一旦出現(xiàn)患者生活不能自理等情況，就會(huì)出現(xiàn)拒絕出院的現(xiàn)象，加劇了醫(yī)患之間的矛盾。因此，相關(guān)的部門必須不斷完善醫(yī)療保障制度和約束機(jī)制，必須對(duì)當(dāng)前的現(xiàn)象采取緊急措施。一旦發(fā)生醫(yī)患矛盾，不僅會(huì)加大醫(yī)療工作者的任務(wù)難度和強(qiáng)度，而且在極大程度上會(huì)影響醫(yī)院的后續(xù)管理和發(fā)展。

1.2 醫(yī)院方面

醫(yī)院里有部分醫(yī)生不重視相關(guān)的政策而進(jìn)行違規(guī)操作。這就導(dǎo)致醫(yī)院的詳細(xì)數(shù)據(jù)與醫(yī)保中心的數(shù)據(jù)產(chǎn)生了差異。通過對(duì)當(dāng)前的醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的現(xiàn)狀進(jìn)行分析之后，發(fā)現(xiàn)在對(duì)病例檢查的過程當(dāng)中，出現(xiàn)了無醫(yī)囑說明書等現(xiàn)象。其中也不乏許多個(gè)別醫(yī)生在利益的驅(qū)使下，預(yù)約診斷現(xiàn)狀不符，導(dǎo)致醫(yī)保不能及時(shí)支付。醫(yī)保培訓(xùn)工作對(duì)于醫(yī)院是一項(xiàng)非常復(fù)雜且難以組織的工作，由于醫(yī)院的工作人員很多，不能夠及時(shí)傳達(dá)相關(guān)的法律法規(guī)和政策，這就導(dǎo)致每個(gè)科室的工作人員對(duì)于醫(yī)保的基礎(chǔ)知識(shí)的了解出現(xiàn)的差異較大。組織開展醫(yī)療保障培訓(xùn)活動(dòng)，單純地進(jìn)行講述，對(duì)于實(shí)際的工作開展并沒有很大的約束力。醫(yī)院許多工作人員任務(wù)量大工作繁忙，因此對(duì)于培訓(xùn)這一事項(xiàng)也難以開展。雖然醫(yī)院設(shè)立了明確的規(guī)章制度，我國的醫(yī)保政策也在不斷更新和完善。但是出現(xiàn)醫(yī)保拒付的現(xiàn)象時(shí)，很多科室都表明對(duì)這一政策并沒有全面足夠的認(rèn)識(shí)，一方面是醫(yī)院的宣傳工作不到位，另一方面是由部分醫(yī)療工作者自身不夠重視所導(dǎo)致的。醫(yī)院事務(wù)繁忙，機(jī)構(gòu)也很多，醫(yī)保人員缺乏專業(yè)的能力和素質(zhì)，并沒有經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)就上崗。因此容易出現(xiàn)監(jiān)管不足，應(yīng)接不暇的現(xiàn)象，醫(yī)療保障的系統(tǒng)也需要不斷完善和不斷改進(jìn)，通過采取有效的措施，積極地避免醫(yī)療拒付現(xiàn)象的發(fā)生。

1.3 保方方面

患者的病情是在不斷變化和發(fā)展的。因此，醫(yī)保部門并不能制定一套完整的醫(yī)療方案，這就導(dǎo)致醫(yī)保拒付的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。從我國發(fā)展現(xiàn)狀來看，雖然國家頒布的醫(yī)保政策和惠民政策越來越多，覆蓋的范圍也在逐步擴(kuò)大，但是并沒有積極地、正確地進(jìn)行宣傳，導(dǎo)致不僅患者對(duì)醫(yī)保政策的理解較少，而且相關(guān)醫(yī)療工作者也不能深入了解，這就給醫(yī)院帶來了更大的工作負(fù)擔(dān)。患者的病情是不受控制的，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，各種醫(yī)療設(shè)備也在逐步更新醫(yī)療政策出現(xiàn)遲緩的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，這就更加加劇了醫(yī)保拒付的現(xiàn)象。我國所頒布和執(zhí)行的醫(yī)保政策與實(shí)際的醫(yī)療需求存在著差異。為了杜絕非法藥品的交易，嚴(yán)格把控藥劑含量，因此對(duì)出院帶藥的患者要用劑量和使用時(shí)間都進(jìn)行了嚴(yán)格的規(guī)定和限制，這就使得患者不能在出院時(shí)拿到所需的全部藥品，這一情況就是會(huì)使得許多患者需要多次掛號(hào)，才能夠獲取所需要的全部藥品。這一現(xiàn)象就會(huì)導(dǎo)致患者所食用的藥量超過了國家的規(guī)定，導(dǎo)致不能使用醫(yī)保加劇了患者與醫(yī)療工作人員之間的矛盾。醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)自身也存在著問題不足。醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)雖然是附屬于醫(yī)院的行政機(jī)構(gòu)，但是所制定的每一項(xiàng)措施，醫(yī)院都只能被動(dòng)地接受，這就使得醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)的工作難免出現(xiàn)腐化現(xiàn)象，許多醫(yī)保工作人員缺乏專業(yè)的知識(shí)和素質(zhì)，只能對(duì)相關(guān)的政策和工作內(nèi)容死記硬背，這就導(dǎo)致與現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療需求不符，加劇了醫(yī)療拒付這一現(xiàn)象的嚴(yán)重程度。

2 解決措施

為了能夠有效減少醫(yī)療拒付現(xiàn)象的產(chǎn)生，必須不斷加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)的監(jiān)管程度。要確保醫(yī)療保障金能夠發(fā)揮積極的作用。通過對(duì)醫(yī)保拒付的現(xiàn)象進(jìn)行分析和研究之后，要從源頭治理，堅(jiān)決杜絕醫(yī)療工作人員違規(guī)操作，培養(yǎng)醫(yī)患之間和諧的關(guān)系，卓有成效地減少醫(yī)療拒付情況。

首先，要不斷加強(qiáng)相關(guān)政府和工作人員對(duì)于醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)的監(jiān)管程度。應(yīng)該由專門的工作人員組建成復(fù)審機(jī)構(gòu)對(duì)于不合理的拒付現(xiàn)象進(jìn)行重復(fù)審核。不僅能夠有效維護(hù)患者的合法權(quán)益，而且能夠有效規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作流程，凈化不和諧的醫(yī)療環(huán)境。對(duì)于收入較低的居民來說，一旦支付較高的衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，就會(huì)加重實(shí)際的承擔(dān)負(fù)擔(dān)，相反，對(duì)于比較富裕的人來說，則相對(duì)輕松一些。因此，要逐步提高醫(yī)保受益的公平性和均等性。

其次，對(duì)于醫(yī)院來說要不斷完善和細(xì)化評(píng)價(jià)體系。醫(yī)院要定期對(duì)病歷、醫(yī)保辦公室和相關(guān)的醫(yī)保管理工作進(jìn)行檢查和監(jiān)督，對(duì)于違規(guī)操作要采取相對(duì)應(yīng)的懲罰措施，一旦出現(xiàn)不足和問題，要采取緊急措施加以補(bǔ)救，以確保醫(yī)療單位質(zhì)量能夠逐步提高。

最后，要不斷提高對(duì)醫(yī)保政策的宣傳力度，可以在醫(yī)院的公示欄里及時(shí)張貼各種醫(yī)保政策和患者所享受的服務(wù)權(quán)限和范圍，確保醫(yī)療工作者和患者都能夠及時(shí)了解相關(guān)的政策和法律法規(guī)，避免出現(xiàn)違規(guī)要求和違規(guī)操作，相關(guān)醫(yī)院工作者要對(duì)醫(yī)保拒付的現(xiàn)象進(jìn)行及時(shí)的反饋和處理。

3 結(jié) 論

綜上所述，隨著醫(yī)療保障制度的逐步完善和發(fā)展，醫(yī)院方面需要不斷配合相關(guān)的法律法規(guī)和政策，及時(shí)調(diào)整相關(guān)的工作，同時(shí)在互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的背景下，做好醫(yī)生與參保人員之間的維護(hù)。因此，針對(duì)醫(yī)保拒付這一現(xiàn)象，需要從根源上解決問題，采取合理有效的措施進(jìn)行有效控制，確保在未來的發(fā)展道路上，醫(yī)保拒付的問題能夠逐步減少，以致全部消除，為我國的醫(yī)療建設(shè)事業(yè)提供和諧的發(fā)展環(huán)境。

參考文獻(xiàn)：：

[1]李爽.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保拒付原因及對(duì)策探析[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2019（1）.

[2]梁康.新醫(yī)改形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理思路與實(shí)踐[J].會(huì)計(jì)之友，2018（5）.

[3]鄧志勇，文光惠，李誠.醫(yī)保拒付的原因及其影響[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2017.

[4]楊菲，楊林楠，李清，等.醫(yī)保住院患者醫(yī)療費(fèi)用拒付原因分析及防范措施[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2017（47）.

[5]廖原，周衛(wèi)剛，李中凱，等.醫(yī)保限定性藥品拒付原因[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2017（3）.