后側(cè)支撐板固定治療脛骨后pilon骨折效果及對患者關(guān)節(jié)功能的影響

廖文杰　甘求恩　陳偉兵　張燕文　戴勇

[摘要] 目的 探討后側(cè)支撐板固定治療脛骨后pilon骨折效果及對患者關(guān)節(jié)功能的影響。方法 方便選取該院2011年1月—2018年4月間收治的42例脛骨后pilon骨折患者，按治療方式分為2組，對照組20例予以前向后空心釘固定治療，研究組22例予以后側(cè)支撐板固定治療。比較兩組患者臨床療效、臨床相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后1年美國足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）評分、可視化疼痛量表（VAS）、AO影像學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)評分以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 研究組優(yōu)良率（86.36%）顯著高于對照組（55.00%）（χ2=5.049，P<0.05）。研究組住院時(shí)間（13.51±3.54）d、手術(shù)時(shí)間（73.51±10.59）min與對照組（13.50±3.36）d，（75.85±10.53）min比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.784，0.558，P>0.05），研究組骨折愈合時(shí)間（15.43±2.75）周、完全負(fù)重時(shí)間（18.49±3.86周）與對照組（17.98±3.58）周，（20.71±2.46）周比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.026，3.152，P<0.05）。研究組VAS評分（0.81±0.26分）、AO影像學(xué)評分（0.52±0.13）分低于對照組[（1.26±0.58）分，（0.66±0.51）分]，AOFAS評分（89.51±9.85分）高于對照組（84.64±8.25）分（t=4.256，4.726，2.423，P<0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率（4.54%）與對照組（9.09%）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.469，P>0.05）。 結(jié)論 后側(cè)支撐板固定治療脛骨后pilon骨折可改善踝關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，縮短骨折愈合時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間。

[關(guān)鍵詞] 脛骨后pilon骨折;后側(cè)支撐板固定;前向后空心釘;踝關(guān)節(jié)功能

[中圖分類號] R683.423? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）07（b）-0042-03

Effect of Posterior Support Plate Fixation on Post-pillar Fracture of Humerus and Its Effect on Joint Function

LIAO Wen-jie， GAN Qiu-en， CHEN Wei-bing， ZHANG Yan-wen， DAI Yong

Department of Orthopaedics， Qingxi Hospital， Dongguan， Guangdong Province， 523660 China

[Abstract] Objective To investigate the effect of posterior support plate fixation on the treatment of iliac bone fracture and its effect on joint function. Methods Convenient select forty-two patients with posterior tibiofibular fractures admitted to our hospital from January 2011 to April 2018 were divided into two groups. The control group received 20 cases of anterior and posterior cannulated screw fixation， and the study group received 22 cases of posterior support plate fixation for treatment. The clinical efficacy， clinically relevant indicators， the American Foot and Ankle Surgery Association （AOFAS） score， the Visualized Pain Scale （VAS）， the AO imaging score， and the complications were compared between the two groups. Results The excellent rate of the study group （86.36%） was significantly higher than that of the control group （55.00%） （χ2=5.049， P<0.05）. There was no significant difference between the study group （13.51±3.54）d and operation time （73.51±10.59）min and the control group [（13.50±3.36）d， （75.85±10.53）min] （t=0.784， 0.558， P>0.05）. The fracture healing time （15.43±2.75）weeks and the complete weight-bearing time （18.49±3.86）weeks in the study group were significantly different from those in the control group[（17.98±3.58）weeks， 20.71±2.46）weeks] （t=4.026， 3.152， P<0.05）. The VAS score （0.81±0.26）points and AO imaging score （0.52±0.13）points in the study group were lower than those in the control group [（1.26±0.58）points， 0.66±0.51）points]， and the AOFAS score （89.51±9.85）points was higher than the control group （84.64±8.25）points （t=4.256， 4.726， 2.423， P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the study group （4.54%） and the control group （9.09%） （χ2=0.469， P>0.05）. Conclusion Posterior support plate fixation for the treatment of posterior tibiofibular fracture can improve ankle function， relieve pain， promote joint function recovery， shorten fracture healing time and complete weight-bearing time.

[Key words] Post-fibular pilon fracture; Posterior support plate fixation; Anterior posterior cannulated nail; Ankle joint function

脛骨后pilon骨折是臨床中常見的一種骨折類型，由于其解剖位置較為特殊，需要解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)固定[1]，目前尚無最佳的治療方案。后側(cè)支撐板固定治療是其中的一種治療方式，有研究表明，后側(cè)支撐板固定治療可充分顯露骨折部位，進(jìn)行有效固定，有利于患者早期功能鍛煉[2]。該文方便選取該院于2011年1月—2018年4月間收治的42例脛骨后pilon 骨折給予后側(cè)支撐板固定治療，以探討其效果，報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的42例脛骨后pilon 骨折為研究對象，按照治療方式分為兩組。對照組20例中男性10例，女性10例;年齡在24～51歲，平均年齡（31.44±4.59）歲，致傷原因：高處墜落傷6例，摔傷8例，交通事故6例。研究組22例中男性12例，女性10例;年齡在25～52歲，平均年齡（32.64±4.35）歲，致傷原因：高處墜落傷7例，摔傷9例，交通事故6例。兩組間一般資料具有可比性（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮骨折;②X 線顯示脛骨后pilon 骨折;③傷前活動(dòng)能力良好;④年齡≥18歲;⑤簽署知情同意書;⑥經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史;②傷前存在踝關(guān)節(jié)疾病;③病理性骨折或陳舊性骨折;④合并血管、神經(jīng)、脊髓損傷;⑤合并心腦血管疾病或肝、腎等重要臟器功能異常。

1.2? 方法

對照組患者行切口于踝關(guān)節(jié)后外側(cè)，腓骨肌腱前方腓骨骨折部位顯露并骨折位置復(fù)位后使用鋼板固定，確認(rèn)骨折位置復(fù)位良好使用空心釘固定。

給予研究組患者腰硬聯(lián)合麻醉，確定患者骨折塊位置后根據(jù)患者情況選擇入路方式。內(nèi)側(cè)入路行弧形切口于內(nèi)踝和脛骨后側(cè)，分離脛骨后肌腱間隙，顯露并復(fù)位內(nèi)側(cè)骨塊。后外側(cè)入路行弧形切口于腓骨和跟腱外側(cè)9 cm左右，將脛骨遠(yuǎn)端及腓骨折端的關(guān)節(jié)面和骨折塊分離顯露并復(fù)位。在此過程中注意保護(hù)腓腸神經(jīng)。在在X光機(jī)透視下確認(rèn)復(fù)位良好后，腓骨骨折塊使用管型鋼板固定，從后側(cè)用支撐板固定骨折部位。

1.3? 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)

兩組患者臨床療效采用Mazur踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評分標(biāo)準(zhǔn)[3]評定?？偡?92分，踝關(guān)節(jié)無腫脹、活動(dòng)自如為優(yōu);總分87～92分，踝關(guān)節(jié)輕微腫脹，活動(dòng)度為正常的75%為良;總分87～92分，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛，活動(dòng)度為正常的50%為可;未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)為差。優(yōu)良率=優(yōu)比例+良比例。

統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間。

美國足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）評分[4]分值范圍0～100分，分值越高表明患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。可視化疼痛量表（VAS）[5]分值范圍0～3分，分值越高表明患者靜止、運(yùn)動(dòng)及負(fù)重時(shí)踝關(guān)節(jié)疼痛情況越嚴(yán)重。AO影像學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)[6]總分為 0～3分，分值越低表明患者術(shù)后1年的關(guān)節(jié)間隙情況越好。觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，以百分率或（x±s）表示計(jì)數(shù)與計(jì)量資料，采用χ2或t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 比較臨床療效

研究組優(yōu)良率（86.36%）顯著高于對照組（55.00%）（P<0.05）。見表1。

2.2? 比較臨床相關(guān)指標(biāo)

兩組患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 比較術(shù)后1年踝關(guān)節(jié)功能

兩組患者VAS評分、AO影像學(xué)評分、AOFAS評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4? 比較并發(fā)癥發(fā)生情況

研究組1例切口愈合延遲，并發(fā)癥發(fā)生率4.54%。對照組1例內(nèi)固定松動(dòng)骨折移位，1例切口愈合延遲，并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.469，P>0.05）。

3? 討論

脛骨后pilon骨折具有特殊特征，臨床治療難度較大。其治療重點(diǎn)在于行從后向前的直接復(fù)位以及堅(jiān)強(qiáng)固定，不僅要求解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，同時(shí)恢復(fù)下肢的力線、長度。有研究報(bào)道，前向后空心釘固定雖然具有良好的解剖復(fù)位但難以形成有效的固定[7]。后 pilon 骨折由于骨折線偏后以及骨折塊位置的特殊性，前內(nèi)或前外側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)的時(shí)候無法再直視下復(fù)位，因此從可選擇從后側(cè)入路，從而獲取良好的手術(shù)視野[8]。目前有研究表明，后側(cè)支撐板固定治療可充分顯露骨折部位，進(jìn)行有效固定，有利于患者早期功能鍛煉[9]。

該研究中，給予不同組別患者不同治療方式，結(jié)果研究組優(yōu)良率（86.36%）顯著高于對照組（55.00%）。兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較無顯著性差異， 研究組臨床療效、骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、VAS評分、AO影像學(xué)評分、AOFAS優(yōu)于對照組。該次研究與何嘉承等人[10]研究一致。何嘉承等選取30例后側(cè)pilon骨折患者，結(jié)果觀察組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為86.67%，明顯高于對照組的46.67%。結(jié)果一致。結(jié)果可見，前向后空心釘固定的穩(wěn)固性主要是靠空心釘?shù)膲毫S持，由于術(shù)后關(guān)節(jié)面不平整可導(dǎo)致關(guān)節(jié)表面磨損[11]，加上早期鍛煉過程中空心釘受到較大的縱向剪切力，出現(xiàn)切割效應(yīng)，容易出現(xiàn)松動(dòng)情況[12]，固定效果不佳。后側(cè)入路相較于其他方式而言，鋼板表面皮瓣明顯增厚，可完全顯露整個(gè)脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)結(jié)構(gòu)，便于進(jìn)行復(fù)位骨折部位操作以及評估復(fù)位質(zhì)量，同時(shí)后方固定可以提供最佳力學(xué)穩(wěn)定[13]。支撐板固定有充分的支撐作用，可以確保骨折垂直面的穩(wěn)定，具有較好固定效果，可維持骨折穩(wěn)定性有利于術(shù)后早期鍛煉，更好的抵抗踝關(guān)節(jié)跖屈的剪切力[14]，降低了復(fù)位丟失的風(fēng)險(xiǎn)，局部的應(yīng)力刺激增加了骨折愈合的速度。同時(shí)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異，但對照組出現(xiàn)1例內(nèi)固定松動(dòng)骨折移位，結(jié)果證實(shí)空心釘固定容易出現(xiàn)固定松動(dòng)。該結(jié)果與聶俊等人[15]研究一致，聶俊選取83例脛骨后pilon骨折患者給予不同的治療方式，結(jié)果支撐板組患者有 2 例切口愈合延遲; 空心釘組有 1 例切口愈合延遲，1例患者出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)骨折移位再次手術(shù)，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，后側(cè)支撐板固定治療脛骨后pilon骨折可改善踝關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

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