食管鱗狀細(xì)胞癌單純手術(shù)與術(shù)后放療臨床療效及預(yù)后因素的回顧性對(duì)比分析

杜峰　王強(qiáng)　石健　劉加美　冷昌俊　竇建建　張偉

[摘要] 目的 回顧性研究單純手術(shù)與術(shù)后放療對(duì)食管鱗狀細(xì)胞癌（Esophageal squamous cell carcinoma， ESCC）的臨床療效及預(yù)后影響因素。 方法 該院收治的2006年1月—2013年6月接受Ivor-Lewis根治術(shù)的Ⅱb～Ⅲc期ESCC患者202名，其中單純手術(shù)者81例，術(shù)后放療者121例，比較兩組的生存時(shí)間、生存率、復(fù)發(fā)率等因素。 結(jié)果 單純手術(shù)組的中位生存時(shí)間為31個(gè)月，術(shù)后放療組為36個(gè)月;單純手術(shù)組的1、3、5年的生存率為80%、31%、16%，術(shù)后放療組為78%、42%、27%，總生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.41，P=0.12>0.05），單純手術(shù)組的1、3、5年的轉(zhuǎn)移率是51%、68%、81%，復(fù)發(fā)率是52%，術(shù)后放療組的轉(zhuǎn)移率是49%、60%、72%，復(fù)發(fā)率是33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.49、5.41，P=0.03、0.02）。結(jié)論 未發(fā)現(xiàn)單純手術(shù)和術(shù)后放療對(duì)ESCC的總生存率影響的差異，但術(shù)后放療能提高Ⅱb～Ⅲc期ESCC患者的5年生存率。

[關(guān)鍵詞] 食管鱗癌;手術(shù);術(shù)后放療;生存率;預(yù)后因素

[中圖分類號(hào)] R735.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）07（a）-0031-03

Retrospective Comparative Analysis of Clinical Efficacy and Prognostic Factors between Esophageal Squamous Cell Carcinoma and Postoperative Radiotherapy

DU Feng， WANG Qiang， SHI Jian， LIU Jia-mei， LENG Chang-jun， DOU Jian-jian， ZHANG Wei

People's Hospital of Linzi， Linzi， Shandong Province， 255400 China

[Abstract] Objective To retrospectively study the clinical efficacy and prognostic factors of simple surgery and postoperative radiotherapy for esophageal squamous cell carcinoma （ESCC）. Methods From January 2006 to June 2013， 202 patients with stage IIb-IIIc ESCC who underwent Ivor-Lewis radical surgery were enrolled in our hospital， including 81 patients with surgery alone and 121 patients with postoperative radiotherapy. The survival time of the two groups was compared， as well as the survival rate， recurrence rate and other factors. Results The median survival time was 31 months in the surgery group alone， 36 months in the postoperative radiotherapy group， and the survival rate in the surgery group was 80%， 31%， and 16% in the first， third， and fifth years. There was no statistically significant difference in overall survival rate between 78%， 42%， and 27% （χ2=2.41， P=0.12>0.05）. The 1， 3， and 5-year metastatic rates in the surgery group were 51%， 68%， and 81%， the recurrence rate was 52%， the postoperative radiotherapy group metastasis rate was 49%， 60%， 72%， and the recurrence rate was 33%. The difference was statistically significant （χ2=4.49， 5.41， P=0.03， 0.02）. Conclusion There is no difference in the effect of simple surgery and postoperative radiotherapy on the overall survival rate of ESCC， but postoperative radiotherapy can improve the 5-year survival rate of patients with stage IIb to IIIc ESCC.

[Key words] Esophageal squamous cell carcinoma; Surgery; Postoperative radiotherapy; Survival rate; Prognostic factors

食管癌（Esophageal cancer， EC）在各種癌癥中發(fā)病率排名第8，死亡率中位居第6[1]。 EC亞型包括食管鱗狀細(xì)胞癌（Esophageal squamous cell carcinoma， ESCC）、食管腺癌、食管腺鱗癌。其中以ESCC占90%以上，在我國(guó)家發(fā)病率較高。目前，主要以手術(shù)治療為主，以放療、化療等治療方法為輔。其主要手術(shù)方法為Ivor-Lewis手術(shù)和Sweet手術(shù)，其中Ivor-Lewis手術(shù)在國(guó)內(nèi)廣泛使用。但目前對(duì)ESCC單純手術(shù)與術(shù)后放療的療效差異、預(yù)后影響因素鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。該研究回顧性收集了2006年1月—2013年6月該院共202例Ⅱb～Ⅲc ESCC患者的案例信息，對(duì)ESCC患者單純手術(shù)與術(shù)后放療的臨床療效及預(yù)后情況進(jìn)行了對(duì)比研究。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院接受Ivor-Lewis根治術(shù)的ESCC患者202名，其中男性137名，女性65名，患者中位年齡為57歲。單純手術(shù)患者81例，聯(lián)合術(shù)后放療患者121例。2009年第七版TNM分期為Ⅱb～Ⅲc期。患者手術(shù)，術(shù)后放療和隨訪由我科完成。所有患者經(jīng)病理學(xué)檢查確診為ESCC，心腦肺功能正常，可耐受手術(shù)及麻醉;手術(shù)方式為Ivor-Lewis術(shù)式。該試驗(yàn)方案已獲的醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2? 放療方法

接受輔助放療的患者于術(shù)后3～4周開始放射治療，采用美國(guó)瓦里安Trilogy直線加速器，6-MVX線進(jìn)行三野中心常規(guī)分割照射，靶區(qū)勾畫法參照腫瘤放射治療學(xué)[3]。劑量1.8～2.0 Gy/f，1次/d，5次/周，總劑量50～56 G/25～28f。

1.3? 隨訪

患者術(shù)后隨訪采用門診復(fù)查隨訪、電話隨訪，術(shù)后1～2個(gè)月返院復(fù)查，隨后每3個(gè)月進(jìn)行一次復(fù)查。復(fù)查包括實(shí)驗(yàn)室檢查，及影像學(xué)檢查，內(nèi)容全面，詳細(xì)記錄。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)結(jié)果均采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料用數(shù)據(jù)以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 患者一般病例資料

患者一般病例資料，通過(guò)χ2檢驗(yàn)，兩組患者的臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2? 隨訪情況

截至2016年12月30日，5名患者失訪，92例隨訪兩年以上，總隨訪率為97.52%。隨訪人群中，單純手術(shù)組和術(shù)后放療組中位生存時(shí)間分別為31個(gè)月和36個(gè)月，平均生存時(shí)間分別為（36.83±2.79）月和（41.24±2.51）月。各組生存率結(jié)果：?jiǎn)渭兪中g(shù)組的1、3、5年的生存率為80%、31%、16%，術(shù)后放療組的1、3、5年的生存率分別是78%、42%、27%。見表2。

分別對(duì)兩組患者以及兩組患者不同臨床分期下的生存曲線進(jìn)行分析，結(jié)果見圖1A-C。圖1A是兩組患者的生存曲線，從圖中可看出隨著時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后放療組患者生存率略高于單純手術(shù)組，但經(jīng)Kaplan-meier法log-rank檢驗(yàn)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.41， P=0.125）。圖1B為兩組患者中Ⅱb期患者的生存曲線，術(shù)后放療組患者生存率亦存在高于單純手術(shù)組患者的趨勢(shì)，經(jīng)Kaplan-meier法log-rank檢驗(yàn)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.50，P=0.22）。圖1C為兩組患者中Ⅲc期患者的生存曲線，術(shù)后放療組患者生存率顯著高于單純手術(shù)組（χ2=4.02，P=0.04）。

A為兩組患者生存曲線;B為兩組Ⅱb期患者生存曲線;C為兩組Ⅲc期患者的生存曲線。

單純手術(shù)組的1、3、5年的是51%、68%、81%，術(shù)后放療組的是49%、60%、72%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.49，P=0.03）;單純手術(shù)組和放療組復(fù)發(fā)率分別是52%、33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.41，P=0.02）。

2.3? 不良反應(yīng)及并發(fā)癥

術(shù)后放化療組121例患者均能完成治療，不良反應(yīng)有77.6%的患者出現(xiàn)消化道反應(yīng)，35%患者并發(fā)呼吸道反應(yīng)，血液毒性反應(yīng)主要表現(xiàn)在白細(xì)胞數(shù)量減少，達(dá)74.4%，其中5例患者出現(xiàn)Ⅲ級(jí)骨髓抑制，2例出現(xiàn)Ⅳ級(jí)骨髓抑制，貧血占29.6%，血紅蛋白下降、血小板數(shù)量減少情況少見。

3? 討論

該次研究顯示，患者5年生存率存在較大的差異，但是可以達(dá)到20%以上，處于正常偏高水平，其他文獻(xiàn)報(bào)道顯示5年生存率普遍在20%以下，這與研究納入標(biāo)準(zhǔn)比較嚴(yán)格、手術(shù)分期相對(duì)較低、輔助治療水平的提升有關(guān)[2]。手術(shù)治療是目前ESCC的主要治療手段，其中開放切除術(shù)（Open esophagectomy，OE）在中國(guó)內(nèi)外較為常用的是Ivor-Lewis術(shù)式和Sweet術(shù)式。在ESCC開放切除術(shù)中Ivor-Lewis術(shù)式與Sweet術(shù)式的安全性無(wú)顯著差異，但I(xiàn)vor-Lewis術(shù)式的術(shù)后并發(fā)癥顯著低于Sweet術(shù)式，術(shù)后淋巴結(jié)檢出數(shù)量也顯著高于Sweet術(shù)式。而MIE的治療效果顯著優(yōu)于OE。

ESCC局部病灶得不到有效控制極易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，使其復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率增高，這是該病難以康復(fù)的主要原因。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究者雖對(duì)EC及ESCC患者單純手術(shù)及術(shù)前和術(shù)后聯(lián)合放化療的療效進(jìn)行了回顧性分析，但EC術(shù)后放療的臨床療效研究結(jié)果仍存在不一致的問(wèn)題，5年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率在50%～90%之間，存在表達(dá)的個(gè)體差異，這與手術(shù)、放療的技術(shù)水平差異有關(guān)，在術(shù)中淋巴結(jié)清掃、手術(shù)無(wú)瘤操作技術(shù)水平存在較大的個(gè)體差異，在放療方式的選擇上也存在較大個(gè)體差異[3-4]。該組對(duì)象手術(shù)組5年轉(zhuǎn)移率81%、復(fù)發(fā)率52%，對(duì)照組72%，33%，處于正常水平，但是仍然劣于國(guó)際先進(jìn)水平。

該研究分析了單純手術(shù)和術(shù)后聯(lián)合放療的臨床療效及預(yù)后影響因素，并對(duì)生存時(shí)間和癌癥復(fù)發(fā)情況做了詳細(xì)對(duì)比研究。結(jié)果表明，術(shù)后聯(lián)合放療與單純手術(shù)相比，ESCC患者總體生存時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但對(duì)于TNM的ⅡbⅢ期患者而言，術(shù)后聯(lián)合放療比單純手術(shù)的5年生存率顯著升高[5]。而且術(shù)后聯(lián)合放療比單純手術(shù)的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率低，表明手術(shù)后聯(lián)合放療可提高晚期ESCC患者的生存率并降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率[6]。但在臨床治療中，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況，進(jìn)行個(gè)體化治療，比如調(diào)整放療治療劑量或著周期，治療腫瘤的同時(shí)盡量地減少放射不良反應(yīng)，提高患者的生存質(zhì)量[8]。

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