B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺微波消融對(duì)原發(fā)性肝癌的效果

黎福良　陳欽壽　潘思波　黃軍偉　何龍光　朱江

[摘要] 目的 探討B(tài)超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺微波消融對(duì)原發(fā)性肝癌的臨床效果。方法 方便選取2017年1—12月該院收治68例的原發(fā)性肝癌患者，將其隨機(jī)分為兩組，研究組和對(duì)照組各34例。對(duì)照組采用CT引導(dǎo)下腫瘤射頻消融進(jìn)行治療，研究組采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺微波消融進(jìn)行治療。分析兩組原發(fā)性肝癌患者的治療效果，觀察比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、手術(shù)效果以及肝功能變化情況。結(jié)果 研究組患者干預(yù)后的手術(shù)時(shí)間（30.81±1.89）min短于對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間（90.04±1.01）min，研究組的術(shù)中出血量（23.15±12.21）mL少于對(duì)照組（201.71±11.31）mL、術(shù)中輸血量（12.13±11.44）mL少于對(duì)照組（124.89±2.01）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.294、20.391、22.125，P<0.05），研究組患者干預(yù)后的腫瘤治療完全緩解率（32例）高于對(duì)照組（30例）（χ2=1.391、2.142， P>0.05），治療后研究組患者肝功能情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=15.138、15.224、17.281，P<0.05）。 結(jié)論 原發(fā)性肝癌患者采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺微波消融的臨床效果顯著，縮短了手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，值得在臨床上廣泛運(yùn)用和推廣。

[關(guān)鍵詞] B超引導(dǎo);微波消融;原發(fā)性肝癌;肝功能指標(biāo)

[中圖分類號(hào)] R5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）07（c）-0026-04

Effect of Percutaneous Transhepatic Microwave Ablation on Primary Liver Cancer Guided by B-ultrasound

LI Fu-liang1， CHEN Qin-shou1， PAN Si-bo1， HUANG Jun-wei1， HE Long-guang1， ZHU Jiang2

1.Department of Hepatobiliary Surgery， Gaozhou People's Hospital，Gaozhou， Guangdong Province， 525200 China; 2.Department of Ultrasound， Gaozhou People's Hospital，Gaozhou， Guangdong Province， 525200 China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of percutaneous transhepatic microwave ablation guided by B-ultrasound on primary liver cancer. Methods From January to December 2017， 68 patients with primary liver cancer were convenient selected and enrolled in our hospital. They were randomly divided into two groups， 34 in the study group and the control group each. The control group was treated with CT-guided radiofrequency ablation of the tumor. The study group was treated with B-ultrasound guided percutaneous transhepatic microwave ablation. The therapeutic effects of the two groups of patients with primary liver cancer were analyzed. The operation time， hospitalization time， hospitalization cost， surgical effect and liver function changes were compared between the two groups. Results The operation time of the study group （30.81±1.89）mL was shorter than that of the control group （90.04±1.01）min. The intraoperative blood loss of the study group （23.15±12.21）min was less than that of the control group （201.71±11.31）mL. The amount of blood transfusion （12.13±1.44）mL was lower than that of the control group （124.89±2.01）mL， the difference was statistically significant （t=10.294， 20.391， 22.125， P<0.05）. The complete response rate of tumor treatment after intervention in the study group （32 cases） were higher than the control group （30 cases）（χ2=1.391， 2.142， P>0.05）. The liver function of the study group was better than that of the control group after treatment. The difference was statistically significant （t=15.138，15.224，17.281， P<0.05）. Conclusion The clinical effect of percutaneous transhepatic microwave ablation guided by B-ultrasound in patients with primary liver cancer is significant. It shortens the operation time and hospitalization time and reduces the hospitalization cost. It is worthy of being widely used and promoted in clinical practice.

[Key words] B-ultrasound; Microwave ablation; Primary liver cancer; Liver function index

原發(fā)性肝癌是一種常見的惡性腫瘤，該病的發(fā)病率高，而且病情較為隱匿，發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)處于晚期。臨床主要表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、乏力、腹脹、消瘦、納差、腹水以及黃疸，對(duì)患者的生命安全和生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的影響。目前治療原發(fā)性肝癌的方法有肝移植、手術(shù)切除以及微創(chuàng)消融，但是大多數(shù)患者因?yàn)橐腋巍⒏斡不劝l(fā)展而來(lái)，以及腫瘤位置不當(dāng)、患者的身體狀況差、病灶鄰近大血管等，手術(shù)切除率低，不能對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療。近年來(lái)對(duì)原發(fā)性肝癌患者采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺微波消融進(jìn)行治療，該方法是一種熱消融技術(shù)，還具有操作簡(jiǎn)單、療效確切、創(chuàng)傷小以及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，得到了患者和醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可。該文方便選取2017年1—12月該院收治68例的原發(fā)性肝癌患者研究B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺微波消融對(duì)原發(fā)性肝癌患者的治療效果以及對(duì)肝功能指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的68例原發(fā)性肝癌患者作為研究對(duì)象，男40例，女28例，患者隨機(jī)分為兩組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)患者進(jìn)行全面的檢查，確診為原發(fā)性肝癌患者;肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)和B級(jí);患者對(duì)B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺微波消融沒(méi)有相關(guān)不良反應(yīng);患者的依從性好，在患者和家屬了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和研究?jī)?nèi)容的前提下，同意在知情同意書上簽字[1]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前檢查合并有門靜脈癌栓、膽管癌栓以及肝外轉(zhuǎn)移;患有肝性腦病者、靜脈曲張出血史以及頑固性腹水;肝功能Child-Pugh分級(jí)C級(jí);合并有嚴(yán)重心肺疾病，不能耐受手術(shù)的患者;依從性差的患者[2]。

對(duì)照組患者34例，年齡52～69歲，平均年齡（60.5±1.2）歲，肝功能分級(jí)：A級(jí)19例，B級(jí)15例;研究組患者34例，年齡55～75歲，平均年齡（66.3±1.3）歲，肝功能分級(jí)：A級(jí)21例，B級(jí)13例。兩組患者的年齡、性別、病情均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2? 方法

①對(duì)照組患者采用CT（Perspective，西門子有限公司）引導(dǎo)下腫瘤射頻消融進(jìn)行治療。手術(shù)前，患者仰臥于床上，對(duì)患者使用利卡多因進(jìn)行局部麻醉，再靜脈注射哌替啶（國(guó)藥準(zhǔn)字H42022074）和西泮鎮(zhèn)靜劑（國(guó)藥準(zhǔn)字H41021491）[3]。在CT引導(dǎo)下選擇穿刺點(diǎn)，穿刺途徑和射頻針的數(shù)量由腫瘤的形態(tài)和大小決定，射頻針穿刺腫瘤后，把電極打開，腫瘤及其周圍0.5 cm的正常肝組織全部熱凝壞死，手術(shù)后進(jìn)行針道消融[4]。術(shù)后使用CT查看消融范圍是否把瘤體完全覆蓋，并檢查有無(wú)出血、氣胸等并發(fā)癥。手術(shù)全過(guò)程對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和持續(xù)吸氧。

②研究組患者采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺微波消融進(jìn)行治療（南京億高微波系統(tǒng)-程有限公司所生產(chǎn)的 ECO-100C腫瘤微波治療儀）。手術(shù)開始前30 min對(duì)患者肌肉注射哌替啶、山莨菪堿（國(guó)藥準(zhǔn)字H41023403），靜脈注射血凝酶（國(guó)藥準(zhǔn)字H20030433）、昂丹司瓊（國(guó)藥準(zhǔn)字H10960148），如果有患者對(duì)藥物過(guò)敏則禁止使用[5]。術(shù)前使用利卡多因?qū)颊哌M(jìn)行局部麻醉。術(shù)中通過(guò)超聲引導(dǎo)選擇最佳的穿刺點(diǎn)和路徑，對(duì)于肝左葉腫瘤需要在劍突下進(jìn)針，肝右葉選擇在右側(cè)肋骨第7、8、9肋間進(jìn)針。選擇微波消融針需要根據(jù)腫瘤的大小，腫瘤直徑<3 cm時(shí)，選擇微波消融針1根;腫瘤直徑≥3 cm時(shí)，選擇微波消融針2根。微波消融針經(jīng)過(guò)皮肝穿刺插入到腫瘤中心，其中選擇2根微博消融針的針間距在1～2 cm之間。微波輸出功率設(shè)置為60 W，采用多次進(jìn)針或單次進(jìn)針、多點(diǎn)消融或單點(diǎn)消融，使凝固范圍要完全把瘤體覆蓋，并且要覆蓋在瘤體外0.5～1.0 cm[6]。手術(shù)結(jié)束后需把微波穿刺針拔出，并進(jìn)行針道消融，再次使用超聲檢查有無(wú)腹腔出血或穿刺部位有無(wú)出血，手術(shù)全過(guò)程對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和持續(xù)吸氧。

1.3? 觀察指標(biāo)

1.3.1? 兩組患者圍術(shù)期的相關(guān)指標(biāo)? 包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量等的比較[7]。

1.3.2? 兩組患者腫瘤治療效果的比較? 完全緩解（CR）：治療之后患者的腫瘤完全消失;部分緩解（PR）：治療之后患者腫瘤縮小>50%，未出現(xiàn)新病灶[8]。

1.3.3? 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)的變化情況的比較? 包括ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）、AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）、Tbil（總膽紅素）等指標(biāo)。肝功能是在治療前對(duì)患者進(jìn)行空腹取靜脈血3 mL左右，采用全自動(dòng)生化分析儀（日立7080）對(duì)ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）、AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）、TBil水平進(jìn)行檢測(cè)。肝纖維化指標(biāo)（ HA、LN、PC-Ⅲ、IV-C）的檢測(cè)使用化學(xué)發(fā)光法，試劑盒采用的是由南京生物工程研究所生產(chǎn)的[9]。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

研究組患者手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? 兩組患者腫瘤治療效果比較

研究組患者干預(yù)后的腫瘤治療完全緩解率高于對(duì)照組（P>0.05），見表2。

2.3? 兩組患者治療后肝功能指標(biāo)的變化情況比較

治療后研究組患者肝功能指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組患者（P<0.05），見表3。

3? 討論

B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺微波消融是近年來(lái)治療原發(fā)性肝癌的新的治療方法，是由傳統(tǒng)的手術(shù)切除向微創(chuàng)治療方式的轉(zhuǎn)變，具有選擇性高、定位準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)單、熱效率高、安全可靠、療效好以及消融壞死范圍穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，是一種有效治療肝癌疾病的微創(chuàng)技術(shù)。該方法的治療原理是：使用一次性微波消融針，通過(guò)在超聲的引導(dǎo)下將消融針經(jīng)皮肝穿刺進(jìn)入到腫瘤體內(nèi)，微波發(fā)射器接通后，腫瘤組織內(nèi)的極性分子和離子在高頻交變微波的作用下發(fā)生高速旋轉(zhuǎn)和相互碰撞，進(jìn)而熱能就轉(zhuǎn)化而成，腫瘤中心的溫度升高至100～110℃ ，腫瘤邊緣消融部位也到達(dá)52～60℃ ，這樣就可以使腫瘤組織迅速凝固并壞死。腫瘤細(xì)胞壞死之后，腫瘤細(xì)胞碎片對(duì)人體沒(méi)有了傷害，機(jī)體對(duì)其產(chǎn)生了免疫能力，殘存的腫瘤細(xì)胞可以被殺滅，使日后的復(fù)發(fā)率降低。B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺微波消融與CT引導(dǎo)下腫瘤射頻消融相比，射頻消融技術(shù)雖然在治療肝癌方面也有明顯的效果，但由于離子的摩擦震蕩，電極周圍組織傳導(dǎo)加熱，因此在有豐富血液的肝臟組織里，血流發(fā)生熱沉效應(yīng)，所以鄰近血管腫瘤不能得到根本性的治療，該文研究表明，研究組患者干預(yù)后的腫瘤治療完全緩解率（32例）高于對(duì)照組（30例），治療后研究組患者肝功能情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），相關(guān)學(xué)者的研究結(jié)果表明，一共研究78例患者，每組39例，研究組CR（25例）高于對(duì)照組（16例），研究組PR（10例）低于對(duì)照組（18例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與該文的研究結(jié)果一致。B超引導(dǎo)技術(shù)與CT引導(dǎo)技術(shù)相比具有便捷、動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)、廉價(jià)等特點(diǎn)，而且不會(huì)產(chǎn)生CT對(duì)人體輻射的危害。

對(duì)照組患者治療后的肝功能指標(biāo)變化情況顯著優(yōu)于干預(yù)前，研究組患者治療后的肝功能指標(biāo)變化情況顯著優(yōu)于干預(yù)前，但研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），研究組治療后的ALT（30.92±11.18）U/L低于對(duì)照組的（38.58±12.16）U/L，研究組的AST（34.17±9.19）U/L低于對(duì)照組的（41.19±43.58）U/L，研究組的TBIL（21.28±6.16）mmol/L低于對(duì)照組（26.05±9.83）mmol/L，根據(jù)相關(guān)學(xué)者的研究結(jié)果表明，術(shù)后1周和2周，兩組患者的ALT、AST、TBIL 水平均顯著低于本組術(shù)前水平（P<0.05， P<0.051）;術(shù)后2周，觀察組的 ALT、AST、TBIL水平顯著低于同期的對(duì)照組（P<0.05），與該文的研究結(jié)果一致。

B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺微波消融之所以取得良好效果，其條件有：①在超聲的引導(dǎo)下微波消融針可以在預(yù)定的部位擺放，在空間上可以適形滅活腫瘤，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作。②醫(yī)生具有豐富的操作經(jīng)驗(yàn)，完成B超導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺微波消融的整個(gè)過(guò)程需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生[10]，在該研究中，B超定位的為B超?？漆t(yī)生。③超聲的計(jì)算機(jī)預(yù)測(cè)系統(tǒng)，在手術(shù)前可以根據(jù)腫瘤的形態(tài)、大小、血供狀態(tài)和部位選則合適的治療方案。④為了達(dá)到一次性完全滅活腫瘤，凝固性壞死區(qū)還要在腫瘤邊緣的5 mm處覆蓋。⑤在治療過(guò)程中，術(shù)中測(cè)溫和超聲計(jì)算機(jī)預(yù)測(cè)系統(tǒng)相結(jié)合，把測(cè)溫針?lè)旁谀[瘤的周圍，腫瘤壞死的指標(biāo)是以溫度的變化來(lái)評(píng)判的，臨床工作者還要監(jiān)測(cè)整個(gè)操作過(guò)程，從而提高治療的有效率和準(zhǔn)確率[11]。B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺微波消融雖然在治療肝癌上取得了令人滿意的效果，但該方法也有其局限性：①消融針的放置具有一定的技術(shù)挑戰(zhàn)性，而且還比較耗費(fèi)時(shí)間。②位于肝臟表面的腫瘤消融后易引起出血[12]。③超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺對(duì)腫瘤進(jìn)行消融，該技術(shù)的自由度受到限制，有時(shí)由于肋間太窄、腫塊位于膈下，容易受到氣體影響或者穿刺途徑唯一而且還有重要組織，經(jīng)皮肝穿刺消融就非常困難，甚至行不通[13]。④消融針如何在三維空間上的擺放還存在問(wèn)題，消融術(shù)的療效容易受到腫瘤大小和位置的影響，當(dāng)前主要依靠醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，今后把三維超聲技術(shù)與超聲引導(dǎo)技術(shù)聯(lián)合使用，可以使消融針更加準(zhǔn)確的擺放，消融術(shù)的療效容易受到腫瘤大小和位置的影響[14]。與射頻消融相比，微波消融具有升溫快、抗熱沉效應(yīng)好、消融范圍大、手術(shù)時(shí)間短、無(wú)電流產(chǎn)生，從而避免了對(duì)電生理的影響等優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用價(jià)值更高[15]。該文的研究結(jié)果顯示，研究組患者干預(yù)后的手術(shù)時(shí)間（30.81±1.89）min短于對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間（90.04±1.01）min，研究組的術(shù)中出血量（23.15±12.21）mL少于對(duì)照組（201.71±11.31）mL、術(shù)中輸血量（12.13±11.44）mL少于對(duì)照組（124.89±2.01）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），謝宣剛等人[12]研究結(jié)果顯示，研究組的手術(shù)時(shí)間（41.6±13.4）mL短于對(duì)照組（141.4±40.6）mL、術(shù)中出血量（24.5±15.3）min少于對(duì)照組（381.2±114.6）min、術(shù)中輸血量（0）少于對(duì)照組（114.8±50.4）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），同該結(jié)果一致。

綜上所述，對(duì)原發(fā)性肝癌患者采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺微波消融治療具有良好的臨床效果，而且并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、腫瘤滅活徹底、復(fù)發(fā)率低，是一種有效、安全的治療方法，值得在臨床上廣泛推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-04-24）