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    25歲及以下女性體外受精胚胎移植助孕特征及結(jié)局分析

    2019-09-27 01:07:16孔慧娟卜志勤蘇迎春
    關(guān)鍵詞:歲組活產(chǎn)胚胎

    孔慧娟,卜志勤,王 芳,蘇迎春

    鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心;河南省生殖與遺傳重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室鄭州450052

    據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì),不孕癥發(fā)病率不斷攀升。早在2014年,全世界體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(in vitro fertilization/introcytoplasmatic single sperm injection,IVF/ICSI)助孕后產(chǎn)生的后代已超過(guò)500萬(wàn)[1]。目前普遍認(rèn)為女性年齡是影響IVF/ICSI助孕結(jié)局的關(guān)鍵因素,研究者對(duì)高齡女性生育力下降已達(dá)成了共識(shí)[2-3];也有小部分研究[4-6]關(guān)注到小于25歲女性的助孕結(jié)局并不優(yōu)于25~30歲的女性,甚至認(rèn)為25~30歲女性具有更好的妊娠結(jié)局。但上述這些研究并未針對(duì)女性年齡進(jìn)一步劃分進(jìn)行亞組分析,故年齡和妊娠結(jié)局是否相關(guān)尚不明確。本課題組成員既往研究[7]發(fā)現(xiàn),對(duì)于助孕的25歲女性,即便卵子質(zhì)量及胚胎質(zhì)量較差,但取卵周期的臨床妊娠率并未受到影響。眾所周知,男性因素與妊娠結(jié)局關(guān)系密切,而既往研究[4-7]在評(píng)估妊娠結(jié)局影響因素時(shí)均未考慮男性因素。本研究擬將25歲及以下女性進(jìn)行年齡分層,分析第一個(gè)取卵周期完成時(shí)相關(guān)的臨床指標(biāo)、單個(gè)取卵周期活產(chǎn)率及全部周期累積活產(chǎn)率,從而為25歲及以下女性助孕策略的選擇提供幫助。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象 回顧分析2013年1月至2017年3月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心就診的擬行IVF/ICSI助孕、卵子來(lái)源于妻子、僅限第一個(gè)取卵周期、女性年齡20~30歲的患者12 320例的臨床資料。其中20~歲組522例,23~歲組3 030例,26~30歲組8 798例。排除進(jìn)行胚胎植入前遺傳學(xué)診斷/篩查周期的患者。

    1.2 治療方法 短效和長(zhǎng)效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRHa)均為德國(guó)輝凌制藥有限公司產(chǎn)品,人絨毛膜促性腺激素(HCG)和黃體酮凝膠為德國(guó)默克雪蘭諾制藥有限公司產(chǎn)品,黃體酮注射液為浙江仙琚制藥有限公司產(chǎn)品,地屈孕酮片為荷蘭雅培制藥有限公司產(chǎn)品。患者采用黃體期長(zhǎng)方案(使用短效GnRHa)或者采用卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案(使用長(zhǎng)效GnRHa)降調(diào)節(jié)[8-9]。卵泡發(fā)育成熟后給予HCG 250μg扳機(jī),36~37 h取卵。術(shù)后第3天移植1~2枚胚胎或第5天移植1枚囊胚。胚胎移植后黃體酮60 mg/d肌內(nèi)注射或黃體酮凝膠90 mg/d陰道置入,同時(shí)口服地屈孕酮片20 mg/d。盡管研究期間治療方案(促排卵方案、黃體支持)和胚胎培養(yǎng)條件(培養(yǎng)液、凍胚時(shí)機(jī))有變化,但是未針對(duì)年齡進(jìn)行特殊處理,不影響研究結(jié)果。

    1.3 分析指標(biāo) 比較3組患者的基線資料及促排卵情況、臨床結(jié)局和活產(chǎn)率。促排卵檢測(cè)指標(biāo)有雌二醇(E2)、黃體生成素(LH)、孕酮(P)基礎(chǔ)值和HCG日水平,卵泡刺激素(FSH)基礎(chǔ)值,促性腺激素(Gn)使用劑量和時(shí)間。移植后35 d行腹部超聲檢查,以宮內(nèi)見妊娠囊或刮宮見絨毛為臨床妊娠。宮內(nèi)未見妊娠囊,宮外見妊娠囊或見混合回聲為異位妊娠,異位妊娠計(jì)入臨床妊娠。早期流產(chǎn)率=孕12周內(nèi)流產(chǎn)數(shù)/臨床妊娠數(shù)×100%;晚期流產(chǎn)率=孕12~28周內(nèi)流產(chǎn)數(shù)/臨床妊娠數(shù)×100%。孕24周以上分娩出體重大于300 g的新生兒且存活時(shí)間超過(guò)1個(gè)月以上定義為活產(chǎn)。單個(gè)取卵周期活產(chǎn)率為一次卵巢刺激開始后的活產(chǎn)數(shù)/患者總數(shù) ×100%;全部周期累積活產(chǎn)率為單個(gè)取卵加后續(xù)解凍的全部周期的活產(chǎn)數(shù)/患者總數(shù)×100%。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS9.4對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,應(yīng)用單因素方差分析或χ2檢驗(yàn)對(duì)3組各項(xiàng)觀察指標(biāo)進(jìn)行比較。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

    2 結(jié)果

    2.1 3組患者基線資料和促排卵情況比較 見表1。3組基礎(chǔ)E2水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;23~歲組基礎(chǔ)LH、P均大于26~30歲組;而20~歲組基礎(chǔ)LH、P與26~30歲組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,基礎(chǔ)FSH大于26~30歲組。隨年齡組別增加,Gn用量增大,而HCG日E2水平則降低,不孕因素中男性因素占比逐漸減小。

    2.2 3組移植相關(guān)因素的比較 見表2。由表2可知,20~歲組患者更多因男性因素選擇ICSI,而23~歲組和26~30歲組因男性因素多選擇IVF。首次新鮮周期胚胎移植中,20~歲組、23~歲組和26~30歲組高反應(yīng)凍胚比例分別為27.6%(144/522)、26.1%(791/3 030)、21.4%(1 882/8 798),20 ~ 歲組和23~歲組高反應(yīng)凍胚比例均大于26~30歲組(χ2=41.429,P <0.001)。

    表1 3組患者基線資料和超排卵情況比較

    表2 3組移植相關(guān)因素的比較

    2.3 3組臨床結(jié)局、活產(chǎn)率的比較 見表3~4。20~歲、23~歲組獲卵數(shù)大于26~30歲組,但20~歲組可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)并不大于23~歲組和26~30歲組;3組受精率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    全部人群中,單個(gè)取卵周期活產(chǎn)率26~30歲組最高,23~歲組低于20~歲、26~30歲組;全部周期累積活產(chǎn)率26~30歲組則最低,23~歲組高于20~歲、26~30歲組。對(duì)于精子來(lái)源為丈夫射出且行IVF的3個(gè)年齡組女性的單個(gè)取卵周期活產(chǎn)率和全部周期累積活產(chǎn)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    表3 不同年齡女性臨床結(jié)局比較

    表4 不同年齡女性的累積活產(chǎn)率比較

    3 討論

    目前,在全世界范圍內(nèi)不孕癥發(fā)病率越來(lái)越高,助孕需求也越來(lái)越大。高齡女性生育力下降,影響助孕結(jié)局,但低齡是否也影響助孕結(jié)局目前研究結(jié)論不一致。本研究將20~歲、23~歲和26~30歲助孕女性第一個(gè)取卵周期完成時(shí)的臨床特征及助孕結(jié)局進(jìn)行了分析。我們認(rèn)為單個(gè)取卵加后續(xù)解凍的全部周期的累積活產(chǎn)率能更全面地反映生育力,因此研究中計(jì)算了全部周期的累積活產(chǎn)率。研究中為排除手術(shù)取精對(duì)結(jié)果帶來(lái)的影響,以及男性精液質(zhì)量差行ICSI可能帶來(lái)的影響,我們進(jìn)一步計(jì)算了精子來(lái)源為丈夫射出的患者的活產(chǎn)率。本研究結(jié)果顯示,與26~30歲組女性相比,20~歲組和23~歲組患者因男性因素不孕的占比更大,且更容易出現(xiàn)獲卵數(shù)多、高雌激素合并的高反應(yīng)凍胚。在去除了男性因素后,20~歲組新鮮周期活產(chǎn)率雖然不高,但可利用的胚胎多,累積活產(chǎn)率并不低。

    3.1 男性因素相關(guān)問(wèn)題 全世界范圍內(nèi)男性生育力都在逐漸下降[10],世界衛(wèi)生組織也已經(jīng)調(diào)低了精液指標(biāo)的正常范圍[11]。本研究結(jié)果顯示,隨著女性年齡的增加,不孕原因中輸卵管因素、子宮內(nèi)膜異位癥等女性因素比例明顯上升;女性年齡越小,單純因男性因素行ICSI的患者比例越大,該結(jié)果與文獻(xiàn)[4,12]的報(bào)道相一致。常規(guī)來(lái)說(shuō),ICSI授精2PN率往往高于IVF,相應(yīng)的卵子利用率也較高。但是精液來(lái)源對(duì)助孕結(jié)局有無(wú)影響目前還存有爭(zhēng)議[13-15]。因男性因素助孕的女性常常不存在反復(fù)流產(chǎn),且卵子受精率高,可利用胚胎多,累積活產(chǎn)率也相對(duì)較高。本研究中僅考慮女性年齡時(shí),20~歲組和23~歲組的活產(chǎn)率并未明顯低于26~30歲組,這與既往研究結(jié)果并不相同。

    3.2 女性卵巢高儲(chǔ)備相關(guān)問(wèn)題 隨著女性年齡的增加,卵巢池內(nèi)儲(chǔ)備的卵泡數(shù)量逐漸變少,本研究結(jié)果也顯示女性年齡越小獲卵數(shù)越多。目前,對(duì)于獲卵數(shù)增加和非整倍體率增加之間的關(guān)系還存有爭(zhēng)議[16-18]。助孕過(guò)程中,卵巢高反應(yīng)時(shí),為了減少卵巢過(guò)度刺激,會(huì)減少Gn的用量,讓部分卵泡優(yōu)勢(shì)化或者提前扳機(jī),從而導(dǎo)致一部分卵子成熟度低或者胞漿、胞核發(fā)育不同步,進(jìn)而導(dǎo)致非整倍體胚胎增多。另外本研究結(jié)果還顯示:越年輕的女性越容易出現(xiàn)高雌激素狀態(tài),與之相關(guān)的高反應(yīng)可導(dǎo)致凍胚率增加。高雌激素水平會(huì)影響子宮內(nèi)膜的容受性,導(dǎo)致妊娠率下降。目前Gn用量和不良妊娠結(jié)局的關(guān)系尚不明確,研究者更傾向于根據(jù)卵巢敏感指數(shù)減少高反應(yīng)人群的Gn用量,使用輕微刺激方案,以提高活產(chǎn)率[19]。

    3.3 年輕女性卵子質(zhì)量問(wèn)題 課題組前期研究[7]結(jié)果顯示,小于25歲女性助孕患者受精率低,但活產(chǎn)率不受影響。Humm 等[4]和 Nazemian 等[6]報(bào)道小于25歲的女性不僅受精率低,活產(chǎn)率也低。Humm等[4]計(jì)算了不同年齡組多周期的累計(jì)活產(chǎn)率,但完成多個(gè)周期后實(shí)際患者年齡早已跨越起始周期的年齡,多周期累積活產(chǎn)率的計(jì)算會(huì)存在年齡增長(zhǎng)帶來(lái)的偏倚。Nazemian等[6]的研究中小于25歲組的樣本量較小,行IVF的正常受精率僅30%,這在臨床大范圍人群中較少見。而國(guó)內(nèi)大部分中心IVF為短時(shí)授精,一旦有不受精者,培養(yǎng)室人員即行補(bǔ)救ICSI以保障可利用胚胎數(shù)。本研究?jī)H統(tǒng)計(jì)了第一周期的累積活產(chǎn)率,結(jié)果會(huì)與上述研究有較大不同。另外值得關(guān)注的是,移植胚胎數(shù)和臨床妊娠、活產(chǎn)結(jié)局密切相關(guān),Humm 等[4]和 Nazemian 等[6]的研究中為了規(guī)避卵巢過(guò)度刺激綜合征的發(fā)生,非常年輕女性組移植胚胎數(shù)均少于對(duì)照組,這樣則會(huì)影響相應(yīng)組別的活產(chǎn)率,造成移植周期活產(chǎn)率的偏倚。本研究為了排除男性因素的干擾,單獨(dú)統(tǒng)計(jì)了精子來(lái)源為丈夫射出并行IVF人群3個(gè)年齡組的結(jié)果,發(fā)現(xiàn)3組單個(gè)取卵周期活產(chǎn)率和全部周期累計(jì)活產(chǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明25歲及以下女性卵子質(zhì)量可能稍差,但并不影響助孕結(jié)局。

    綜上所述,非常年輕的女性助孕更容易出現(xiàn)卵巢高反應(yīng),取卵較多,不孕原因更多為男性因素,雖然取卵周期活產(chǎn)率不高,但累積活產(chǎn)率并不受影響。IVF/ICSI助孕時(shí),20~歲組、23~歲組女性與26~30歲組相比,生育能力基本相同。

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