右心室流出道起源室性心律失常行心臟射頻消融術(shù)的遠(yuǎn)期效果

孫飛，陳珂， 王海珠，郁華，冉華中

右心室流出道（RVOT）起源室性期前收縮（VPC）及特發(fā)性室性心動(dòng)過速（IVT）大多是起源于肺動(dòng)脈瓣下右心室流出道的間隔層，既往研究是運(yùn)用X線對(duì)靶點(diǎn)的解剖位置進(jìn)行消融，而在三維標(biāo)測(cè)下將有效靶點(diǎn)進(jìn)行消融的研究相對(duì)較少[1]。由于右心室流出道是大多數(shù)心律失常患者起源處，但也有部分患者起源于左心室流出道、左心室間隔層、心外膜和乳頭肌，所以其發(fā)病病理及其繁雜，故起源不同，射頻消融的成功率及難易程度也存在差異。本研究旨在探討在三維電解剖標(biāo)測(cè)下心臟射頻消融治療右心室流出道起源室性心律失常遠(yuǎn)期效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年1月～2017年6月于河南周口市中心醫(yī)院心內(nèi)科所收治的右心室流出道起源室性心律失?；颊?0例作為該研究對(duì)象，根據(jù)標(biāo)測(cè)方法的不同，將所有入選患者隨機(jī)分成對(duì)照組和研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：①通過藥物治療效果不理想或無法承受長(zhǎng)時(shí)間藥物治療，由于癥狀嚴(yán)重急需要求治療者；②右室流出道起源室性心律失常患者的心電圖表現(xiàn)是：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)高幅R波，電軸右偏，胸導(dǎo)聯(lián)QRS波呈左束支阻滯形態(tài)，aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)呈QS型；③患者自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①通過胸片、心電圖以及超聲心動(dòng)圖等檢查無右心室心肌病以及器質(zhì)性心臟病者；②無法確診患者的臨床癥狀；③患有精神疾病者。

對(duì)照組40例，其中男性28例，女性12例，年齡在18～68歲之間，平均年齡（45.8±3.9）歲，病程3個(gè)月～12年，平均病程（8.5±1.3）年，臨床體征為：5例冠心病，10例高血壓，其余25例無器質(zhì)性心臟變化；研究組40例，其中男23例，女17例，年齡在19～70歲之間，平均年齡（46.1±3.7）歲，病程1個(gè)月～15年，平均病程（8.9±1.7）年，臨床體征為：6例冠心病，12例高血壓，其余22例無器質(zhì)性心臟變化。兩組患者的臨床體征、性別、年齡以及病程等基本資料均具有可比性（P＞0.05），所有入選患者均知情本研究，同時(shí)自愿簽署了相關(guān)知情同意書，并已得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組治療方法 給予對(duì)照組患者常規(guī)電生理標(biāo)測(cè)和射頻消融方法。穿刺右股靜脈，在右室流出道處置入大頭導(dǎo)管。使用激動(dòng)標(biāo)測(cè)和起搏標(biāo)測(cè)，前者以期前收縮時(shí)心室最早激動(dòng)點(diǎn)作為靶點(diǎn)；后者以室性期前收縮QRS波群形態(tài)共同點(diǎn)和起搏為12個(gè)導(dǎo)聯(lián)心電圖圖形作為靶點(diǎn)[3]。將二者結(jié)合使用，從而決定找到最佳消融靶點(diǎn)。采用非溫控大頭導(dǎo)管射頻消融，消融能量為20～40 W，放電90～360 s，早搏徹底消失后再持續(xù)消融90～120 s，在周圍靶點(diǎn)補(bǔ)充3～5個(gè)靶點(diǎn)進(jìn)行消融。

1.2.2 研究組治療方法 給予研究組患者三維電解剖標(biāo)測(cè)（Carto3）和心臟射頻消融治療，將標(biāo)測(cè)窗口的時(shí)間設(shè)定成為比VT的周長(zhǎng)短10～20 ms，將時(shí)間參考途徑選成體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖上R波幅度最高，并且為Ⅱ?qū)?lián)，使用最大值進(jìn)行標(biāo)注[4]。隨之登記標(biāo)測(cè)導(dǎo)管上電極情況。之后在心動(dòng)加速的條件下對(duì)右心室流出道進(jìn)行標(biāo)測(cè)，再次描繪出電刺激三維圖像和右心室流出道的解剖構(gòu)造。在三維圖片中能很清晰地看見VT的最早靶點(diǎn)，也就是心動(dòng)加速的源點(diǎn)。然后與既往的起搏標(biāo)測(cè)方式相結(jié)合，在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的協(xié)助下，找到起搏12導(dǎo)聯(lián)心電圖和自發(fā)VT心電圖的QRS最相近的部位為心臟射頻消融的起點(diǎn)。采用診斷/消融可調(diào)彎頭端導(dǎo)管（TC大頭）射頻消融，消融溫控在放電消融的時(shí)候，為55～60℃，功率為25～35 W，需注意調(diào)節(jié)功率[5]。試放電為10～15 s，若室性早搏消除則表示有效，鞏固放電60～90 s。最后隨訪術(shù)后當(dāng)天患者24 h的動(dòng)態(tài)心電圖變化，之后每隔3月進(jìn)行一次門診隨訪或者電話隨訪1年之后，再次判斷療效。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效判斷指標(biāo) 顯效：治療之后，患者靜息心電圖倒置T波完全恢復(fù)正常，原先的ST段已降低，大大改善了ST-T的變化情況，無任何新病灶出現(xiàn)；有效：患者的靜息心電圖倒置T波恢復(fù)正常，缺血性ST段下降，變化幅度不大，T波變成直立，治療后盡管有所上升，但上升的幅度不顯著，無新病灶出現(xiàn)；無效：心電圖的無顯著變化，甚至出現(xiàn)新病灶。

1.3.2 觀察并比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況 主要包括兩組患者急性閉塞、無再流、室顫及冠脈痙攣等發(fā)生情況。

1.3.3 觀察指標(biāo) 使用GE彩超機(jī)器對(duì)患者的血液返流量、心腔大小及室壁運(yùn)動(dòng)度等進(jìn)行觀察，對(duì)患者的舒張末期內(nèi)徑、舒張末期厚度、左室收縮末期以及左室收縮末期厚度等實(shí)施測(cè)量。心臟指數(shù)（CI）=心輸出量（CO）/體表面積；CO=每搏輸出量（SV）/心率；SV=舒張末期容量-收縮末期容量；射血分?jǐn)?shù)（EF）=SV/舒張末期容量[6]。

1.3.4 使用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)量表對(duì)患者的生活質(zhì)量（QOL）進(jìn)行評(píng)估 該量表主要包括食欲、精神及體力、社會(huì)支持、自我認(rèn)識(shí)以及活動(dòng)能力等，評(píng)分越高表示患者生活質(zhì)量水平越理想。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)使用SPSS 20.0，計(jì)數(shù)資料采用χ2（%），計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者的遠(yuǎn)期治療效果 治療1年后，研究組的臨床療效顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）（表1）。

表1 對(duì)比兩組患者治療后的效果（n，%）

2.2 對(duì)比兩組患者治療后的心功能 治療前兩組患者SV、CI、CO及EF等心功能指標(biāo)均無明顯差異（P＞0.05），治療后研究組患者心功能指標(biāo)顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）（表2）。

表2 對(duì)比兩組患者治療后的心功能情況（±s）

表2 對(duì)比兩組患者治療后的心功能情況（±s）

注：SV：每搏輸出量；CI：心臟指數(shù)；CO：心輸出量；EF：心臟射血分?jǐn)?shù)；與治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05

組別 時(shí)間 SV（ml） CO（Lmin） CI（Lmin） EF（g/L）對(duì)照組（n=40）治療前 39.4±3.33.8±0.3 1.4±0.2 0.4±0.1治療后ab73.2±6.76.3±0.7 3.9±0.4 1.3±0.4治療前 38.6±3.63.3±0.2 1.3±0.1 0.3±0.2治療后a58.9±4.64.7±0.5 2.5±0.3 0.7±0.3研究組（n=40）

2.3 治療后對(duì)比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）（表3）。

表3 對(duì)比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況（n，%）

2.4 對(duì)比兩組患者治療后的生活質(zhì)量評(píng)分 研究組的QOL評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）（表4）。

表4 對(duì)比兩組患者治療后的生活質(zhì)量評(píng)分（分，±s）

表4 對(duì)比兩組患者治療后的生活質(zhì)量評(píng)分（分，±s）

組別 例數(shù) 精神及體力 社會(huì)支持 自我認(rèn)識(shí) 活動(dòng)能力對(duì)照組 40 4.9±1.1 2.2±0.51.8±0.80.9±0.3研究組 40 6.9±1.6 3.9±0.93.3±0.92.3±0.7 t值 - 18.265 17.265 18.209 18.423 P值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

近年來，射頻消融術(shù)在RVOT起源室性心律失常的治療過程中，在臨床上被大量運(yùn)用[7]。室性心律失常主要包含室性心動(dòng)過速、室性早搏、心室撲動(dòng)以及心室顫動(dòng)等，其中臨床上最普遍的心律失常莫過于室性心動(dòng)過速和室性早搏。而室性心律失常伴有血流動(dòng)力學(xué)異常，藥物難以控制，現(xiàn)在心臟射頻消融是可以徹底治療室性心律失常的首選方法[8]。三維電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)屬于一種能夠確定導(dǎo)管大頭的具體位置，同時(shí)標(biāo)記出解剖位置的標(biāo)測(cè)體系，它可以使導(dǎo)管精確地回到消融過或者標(biāo)測(cè)過的靶點(diǎn)，特別是在RVOT的導(dǎo)管構(gòu)架中具有較好的效果。目前，電解剖電壓標(biāo)測(cè)主要被運(yùn)用于辨別致心律失常性右心室心肌病，并逐步應(yīng)用于RVOT起源的消融靶點(diǎn)。但是根據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)大部分RVOT起源的心律失常的消融靶點(diǎn)均在RVOT內(nèi)的電壓移行區(qū)上，這說明在電解剖標(biāo)測(cè)體系中的電壓移行區(qū)與消融RVOT起源性心律失常密切相關(guān)[9]。本研究采用三維電解剖標(biāo)測(cè)聯(lián)合射頻消融對(duì)RVOT起源室性心律失?；颊哌M(jìn)行治療，不僅可以提高消融幾率，還可以有效改善患者心功能，不良反應(yīng)少。本研究結(jié)果表明，治療前兩組患者SV、CI、CO及EF等心功能指標(biāo)均無明顯區(qū)別（P＞0.05），治療后研究組患者的各項(xiàng)心功能指標(biāo)明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

右心室流出道室性心律失?；颊咴谌S電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)下運(yùn)用心臟射頻消融術(shù)治療，能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間，使X線曝光時(shí)間得以減少，以此大大使手術(shù)成功率提升[10]。該疾病患者射頻消融成功率和精確的標(biāo)測(cè)具有緊密的聯(lián)系。因此，在本研究中將射頻消融術(shù)與三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)聯(lián)合使用，利用Carto3標(biāo)測(cè)系統(tǒng)可以激發(fā)QRS波和術(shù)前單形性室早12導(dǎo)聯(lián)相同的作為靶點(diǎn)消融，或者消融電極上的V波，與體表QRS相比較，其需要提前25 ms方可作為靶點(diǎn)。通過股靜脈送進(jìn)消融導(dǎo)管，在右前斜透視或者正位下將導(dǎo)管輸送進(jìn)RVOT，而在右前斜及左前斜雙平面透視下實(shí)施標(biāo)測(cè)與消融[11]。在右前斜位，導(dǎo)管向著脊柱側(cè)屬于流出道偏后；在左前斜位，導(dǎo)管向著對(duì)側(cè)屬于流出道偏游離壁處，導(dǎo)管向著脊柱側(cè)屬于流出道偏間隔部。對(duì)RVOT起源室性心律失常患者治療過程中，本研究采用三維電解剖標(biāo)測(cè)聯(lián)合射頻消融實(shí)施治療，可以清晰的標(biāo)測(cè)出相關(guān)靶點(diǎn)，有益于消融徹底，且安全可靠，能夠有效提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，研究組的QOL評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

大部分的IVT患者均是起源于右心室，部分源于左心室。起源于右心室的患者最常見的便是流出道，通過三維電解剖標(biāo)測(cè)后，射頻消融術(shù)的手術(shù)成功率高達(dá)96.8%以上，手術(shù)后3個(gè)月之內(nèi)的復(fù)發(fā)率僅有1.2%；起源于左心室的患者最普遍的便是流入道，在三維電解剖標(biāo)測(cè)下射頻消融術(shù)的手成功率為88.3%，手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)率為5.4%[12]。本研究的結(jié)果與手術(shù)電生理結(jié)果以及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符合，術(shù)后復(fù)發(fā)率略高和總體樣品數(shù)例較少相關(guān)[13]。根據(jù)有關(guān)研究表明，在治療RVOT室性心律失常方面，射頻消融術(shù)屬于一種較為成熟的醫(yī)療技術(shù)。而心電圖依舊是在消融術(shù)前檢查心律失常較為便捷、直觀、安全的方法，它能夠全方位的提供各種可靠資料，因此在治療前需要關(guān)注心律失常在心電圖上的變化情況[14]。而三維標(biāo)測(cè)體系針對(duì)心律失常定位以及心臟解剖結(jié)構(gòu)方面有著其它標(biāo)測(cè)技術(shù)難以比較的優(yōu)勢(shì)，有利于標(biāo)測(cè)復(fù)雜的心律失常，并且它還可以提升標(biāo)測(cè)的精準(zhǔn)率，從而使射頻消融更加合理以及有效，以此獲得可觀的治療效果[15]。本研究結(jié)果提示，治療1年后，研究組臨床療效顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；同時(shí)研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，采用三維心臟射頻消融對(duì)右心室流出道起源室性心律失?；颊邔?shí)施治療，可取得很好的治療效果，不僅可以改善患者心功能、提高患者日后的生活質(zhì)量，而且此方法安全、有效、可行，從而使治療效果更加理想，值得臨床上進(jìn)一步推廣使用。