改良Bentall技術在主動脈根部的手術的應用

沈如華，葛建軍，周正春，劉洋

主動脈瓣伴有主動脈根部病變在臨床上越來越多見，主動脈動脈瘤破裂死亡率高，接近90%[1]。1968年，Bentall和De Bono是第一個描述使用帶瓣人工血管的外科方法來重建主動脈根部。多年來，這項技術成為了主動脈瓣、主動脈根部和升主動脈聯(lián)合病變的標準的手術治療方法。原來的方法為冠狀動脈（冠脈）開口的縫合位置和主動脈縫合周圍處容易發(fā)生出血[2]。術后出現(xiàn)冠脈內(nèi)膜撕裂，形成假性動脈瘤等并發(fā)癥。Bentall術后需再手術的發(fā)生率較高。此后，隨著外科醫(yī)生手術經(jīng)驗的增加和人工血管技術改進如預凝血白蛋白人工血管，改進氧合器和泵系統(tǒng)，準確肝素調(diào)整使手術的并發(fā)癥顯著下降[3]。為進一步減少并發(fā)癥的發(fā)生率和改善患者預后出現(xiàn)多種改進的技術[4-7]。目前，大部分心臟中心采納了冠脈紐扣的改良縫合技術[8,9]。該主動脈根部技術需要直接移植冠脈，在冠脈開口處形成“紐扣”狀，附著在人工血管上。手術中和手術后的出血并發(fā)癥仍是一個主要障礙，以及冠脈開口異常手術困難[10]。因此，本研究旨在評估改良Bentall技術在減少手術出血、縮短手術時間，提高患者術后平穩(wěn)性和降低患者早期并發(fā)癥方面的臨床效果，現(xiàn)將本院24例患者經(jīng)驗總結(jié)和短期的臨床結(jié)果匯報如下：

1 資料與方法

1.1 研究類型 本研究為單中心隨機對照研究，且經(jīng)過本院倫理委員會批準。所有參加本研究的患者均簽署知情同意書。

1.2 研究對象 選取2015年10月至2017年12月于安徽省立醫(yī)院診斷為主動脈竇部擴張（直徑大于50 mm），伴有中度以上的主動脈瓣病變的患者24例。排除標準：①合并胸主動脈夾層；②冠脈開口病變；③術前肝腎功能異常；④射血分數(shù)（EF）值小于40% ；⑤凝血功能異常；⑥空腹血糖大于6.1 mmol/L；⑦慢性阻塞性肺疾病（COPD）。病例按照隨機數(shù)字表法分為兩組，經(jīng)典Bentall組12例，其中男性9例（75%）和女性3例（25%），平均年齡（53.1±13.4）歲，在安徽省立醫(yī)院行經(jīng)典Bentall術。改良組連續(xù)12例患者，其中男性11例（91.7%）和女性1例（8.3%），平均年齡（51±8.91）歲，在安徽省立醫(yī)院行改良Bentall術。對病歷說明和數(shù)據(jù)記錄進行了審查和患者信息統(tǒng)計，術前，術中和術后情況的操作細節(jié)，以及早期并發(fā)癥和結(jié)果被記錄在預先設計的表格中。

1.3 手術方法

1.3.1 經(jīng)典組Bentall手術方法 誘導全身麻醉和確認血流動力學穩(wěn)定，進行正中胸骨切開術。在動脈瘤并不涉及升主動脈的遠端部分或主動脈弓的近端交界處的情況下，升主動脈動脈插管。在病變范圍涉及到升主動脈遠端或主動脈弓的疾病的情況下，選擇右側(cè)股動脈作為動脈插管的位點。靜脈插管用腔房插管或雙靜脈插管。在到達ACT＞480開始體外循環(huán)轉(zhuǎn)機?；颊呱鲃用}夾層的情況下，病變很靠近無名動脈，但不涉及無名動脈，主動脈鉗放置在無名動脈的根部，這將導致通過無名動脈血流降低，所以直腸溫度降低至25～28℃。在其他情況下在無名動脈的下方阻斷升主動脈，操作時直腸溫度在32℃。無名動脈的起始段附近阻斷主動脈。切開升主動脈，經(jīng)冠狀動脈開口順行灌注心臟停搏液。局部的冰屑降溫心臟。竇管交界上方1 cm，阻斷鉗近端1 cm切除病變升主動脈。切除主動脈瓣膜，游離左右冠脈成“紐扣”樣。冰鹽水局部促使心肌冷卻。用帶瓣管道（ST jude）替換主動脈的病變部分。瓣膜和人工血管直徑匹配。2-0帶墊片間斷縫合。完成縫合打結(jié)后，在人工血管上電灼冠脈開口縫合的孔。將冠狀動脈開口“紐扣”與人工血管使用5-0聚丙烯縫合線連續(xù)縫合，外加心包片加固。在最后階段，人工血管的末端與主動脈縫合用4-0；聚丙烯線。術后的處理：無明顯活動性出血，所有的患者接受肝素抗凝和口服抗凝劑（華法林）。同換瓣患者建議一樣，PT-INR目標值在2-3之間。

1.3.2 改良Bentall術手術方法 改良Benall組在經(jīng)典組基礎上術中不松解游離冠狀動脈開口，電灼筆在人工血管相應冠脈開口處開窗，直接吻合冠脈開口周圍的主動脈血管壁和人工血管。此外，保留原主動脈壁，在人工血管外行主動脈至右心房內(nèi)引流，原主動脈壁包裹人工血管。

1.3.3 終點指標收集 對兩組各患者的體外循環(huán)時間、阻斷時間、呼吸機輔助時間、手術出血量、術后總引流量、ICU時間、術后住院天數(shù)、術后LVEF值和術后左室舒張末徑進行測量和記錄。

1.4 統(tǒng)計分析 統(tǒng)計學分析采用SPSS 19.0進行。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）表示。符合正態(tài)分布的計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料采用Wilcoxon帶符號秩檢驗。計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗或fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 共入選患者24例，經(jīng)典組男性9例（75%），平均年齡（53.1±13.4）歲，竇管交界直徑（60.9±8.2）mm，主動脈瓣環(huán)徑（24±2.3）mm，左室射血分數(shù)（LVEF）（54.6±7.3）%，術前左室舒張末徑（65±8.1）mm，二尖瓣輕度以上返流5例，中度肺動脈高壓7例，重度肺動脈高壓1例。改良組男性11例（91.7%），平均年齡（51±8.91）歲，竇管交界直徑（65.4±10.9）mm，主動脈瓣環(huán)徑（25.2±3.5）mm，LVEF（55.2±8.6）%，術前左室舒張末徑（74.5±8.6）mm，二尖瓣輕度以上返流7例，中度肺動脈高壓8例，重度肺動脈高壓2例。其中改良組患者的術前左室舒張末徑更大，余資料相比，差異無統(tǒng)計學意義，兩組患者基線資料見表1。

2.2 經(jīng)典組與改良組差異表現(xiàn) 經(jīng)典組的體外循環(huán)時間、手術出血量、阻斷時間、呼吸機輔助時間、ICU時間和術后住院天數(shù)大于改良組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。經(jīng)典組和改良組的術后總引流量、術后LVEF值和術后左室舒張末徑進行測量指標組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表1 患者臨床資料（±s）

表1 患者臨床資料（±s）

注：LVEF：左室射血分數(shù)

項目 經(jīng)典Bentall組（n=12）改良Bentall組（n=12）P值年齡（歲） 53.1±13.4 51±8.91 0.646男性（n，%） 9（75.0） 11（91.7） 0.590竇管交界直徑（mm） 60.9±8.2 65.4±10.9 0.845主動脈瓣環(huán)徑（mm） 24±2.3 25.2±3.5 0.319 LVEF（%） 54.6±7.3 55.2±8.6 0.861術前左室舒張末徑（mm） 65±8.1 74.5±8.6 0.010二尖瓣輕度以上返流（n，%） 5（41.7） 7（58.3） 0.684肺動脈高壓（n，%） - - -中度31～55 mmHg 7（58.3） 8（66.6） 1.0重度＞55 mmHg 1（8.3） 2（16.6） 1.0

表2 改良Bentall術結(jié)果（±s）

表2 改良Bentall術結(jié)果（±s）

項目 經(jīng)典Bentall組（n=12）改良Bentall組（n=12）P值體外循環(huán)時間（min） 238±37 170±34 ＜0.001阻斷時間（min） 155±11 109±22 ＜0.001呼吸機輔助時間（h） 27±19 12±5.1 0.015手術出血量（ml） 545±222 319±50 0.002術后總引流量（ml） 1233±501 938±476 0.154 ICU時間（d） 4.2±0.9 2.5±0.7 ＜0.001術后住院天數(shù)（d） 15.3±6.8 12.1±2.7 0.142術后LVEF值（%） 50.3±8.6 48.33±10.50.616術后左室舒張末徑（ml） 56.1±9.3 58.4±5.2 0.474

3 討論

大量證據(jù)證明，對于同時進行升主動脈和主動脈瓣置換，原始的Bentall術及其改良產(chǎn)生了令人滿意的結(jié)果[3,11-13]。較高的晚期再手術及術后早期吻合口出血和假性動脈瘤的形成是經(jīng)典Bentall術主要的并發(fā)癥[4,12]。先前研究和探索的目的是改善止血和出血。例如，一些研究關于Teflon帶在減少冠脈縫合時對減少出血的影響[14]。Teflon帶在主動脈夾層A型主動脈根使用在擴大。Teflon毛氈被放置主動脈夾層之間重塑內(nèi)膜層[15]。近日，Della Corte等建議為了降低手術后出血，近端縫合采取疊瓦狀縫合和隨后纖維蛋白膠噴涂吻合口，此法可使并發(fā)癥率低，其中包括出血，早期的腎功能和呼吸功能障礙[16]。有研究表明，用carrel補片和包裹技術可以減少出血[13,17]。Carrel的優(yōu)勢是冠脈開口植入人工血管能很好全可視化和減少吻合時的張力[13]。然而管道植入后術后出血仍然是主要的問題[8]。一些研究通過雙層縫合冠脈口用 “內(nèi)紐扣”技術可以解決這個問題[18]，它提供了一個更寬的人工血管縫合面從而減少出血。與聚四氟乙烯條對比，本技術不需要額外的材料，它也可以對脆弱的主動脈壁進行手術[19]。

在改良Bentall組研究中，用電灼筆在帶瓣管道上直接對應冠脈開口處開孔，方法直觀，未受累及的冠脈開口周圍主動脈壁結(jié)實，很少出血。灌注檢查出血時容易發(fā)現(xiàn)出血點，一般通過收緊縫線或間斷帶粘片褥式縫合可有效的止血。術中可能出現(xiàn)瓣膜置換縫合緣、冠脈開口處，和遠端縫合緣經(jīng)過止血后依然有少量滲血的情況，通過保留的主動脈壁和心包片做人工血管外至右心房的內(nèi)引流的方法可有效的阻止出血。手術出血減少后患者早期平穩(wěn)性提高。經(jīng)典Bentall術因為主動脈壁切除做不了內(nèi)引流，當出現(xiàn)縫合緣滲血時，經(jīng)典Bentall術止血困難且用時長，同時增加了術中的出血。雖然解剖冠脈動脈開口可以更好的暴露和直視下縫合，卻可以導致附帶的損害，如冠狀動脈扭轉(zhuǎn)，假性動脈瘤和冠狀動脈狹窄。而冠狀動脈口和近段的損傷可能會導致更大的術后并發(fā)癥。Mariani等描述了使用的聚四氟乙烯環(huán)形氈或自體心包放置在冠狀動脈開口周圍為了防止組織撕裂[20]。用心包加強與冠脈吻合防止后期假性動脈瘤；然而，近段主動脈縫線處還是報道了假性動脈瘤發(fā)生[21,22]。改良Bentall組出血量減少，所需要輸血量增少，對肺部功能損害少，呼吸機使用的時間縮短。

改良組不切除主動脈竇壁和中管連接處，有足夠的主動脈壁保留，從而可以有適當?shù)模瑹o張力和良好的冠脈開口的端側(cè)吻合。由于無張力縫合，發(fā)生縫合處撕裂、出血和假性動脈瘤的可能性得到降低，直接在冠脈開口周圍縫合，不會出現(xiàn)冠脈扭轉(zhuǎn)的形象。主動脈壁切除減少和無需冠脈開口的游離，手術和止血所需的時間也減少。

另外一個經(jīng)典Bentall紐扣技術遺留的問題是，當冠脈紐扣需要建立時而血管外膜卻受損。導致血管外膜縫合處發(fā)生從針眼滲血[13]。在這項研究中，我們沒有發(fā)現(xiàn)任何近期冠狀動脈假性動脈瘤，因為本方法縫合遠離冠脈開口。而一些研究表明，使用紐扣技術冠狀動脈開口處假性動脈瘤發(fā)病率是3.1%～9%[4,11]。

由于不需要游離和修剪冠脈開口處的血管壁和簡化的操作程序，改良Bentall組的手術改進使需要止血的時間縮短。而增加體外循環(huán)時間與人工血管帶主動脈瓣置換的手術死亡率有關[23]。體外循環(huán)轉(zhuǎn)機時間≥110 min，是CPB術后發(fā)生AKI的獨立危險因素[24]。在手術效果確切的情況下，縮短手術時間可以提高手術的安全性。Svensson等觀察到，患者體外循環(huán)時間超過98 min早期的死亡率五倍于體外循環(huán)時間小于65 min的患者[24]。

本研究的結(jié)果有一定的局限性。本組包含的病歷數(shù)較少，沒有升主動病變累及的冠脈開口的病例。觀察時間短，故需要進一步大樣本量研究和延長隨訪時間。研究進一步證實。

總之，與經(jīng)典Bentall手術比較，改良的Bentall手術可以減少手術出血、縮短手術時間、減少呼吸機輔助時間、ICU時間和術后住院天數(shù)，提高患者術后平穩(wěn)性，值得在臨床實踐中推廣應用。