臨床實(shí)踐指南制訂方法
——指南發(fā)布前的外部評(píng)審

譚力銘，薛竑飏，范曼如，靳英輝，王行環(huán)

直到本篇文章，此系列已發(fā)表臨床實(shí)踐指南制訂方法學(xué)文章15篇，涉及臨床實(shí)踐指南范圍及問(wèn)題的確立、計(jì)劃書的撰寫、指南制訂小組的構(gòu)成、文獻(xiàn)檢索與評(píng)價(jià)、證據(jù)分級(jí)體系、推薦意見(jiàn)的撰寫、GRADE分級(jí)、共識(shí)形成等多篇文章，推薦意見(jiàn)形成后并不能直接進(jìn)行指南全文的撰寫及發(fā)布，而需要在正式發(fā)布前，經(jīng)過(guò)指南制訂小組外的專家或其他利益相關(guān)方進(jìn)行評(píng)審，即外審。外審的主要目的是評(píng)估推薦意見(jiàn)的準(zhǔn)確性、可行性、明晰性和適用性。另外外審的過(guò)程也應(yīng)在指南的全文中予以報(bào)告。研究顯示，我國(guó)指南制訂過(guò)程中外審工作的開(kāi)展及報(bào)告均有待規(guī)范，1993～2013年，發(fā)表在中國(guó)大陸期刊的380部臨床實(shí)踐指南中，僅3部報(bào)告了指南在發(fā)表前經(jīng)過(guò)外部評(píng)審，其中1部詳細(xì)報(bào)告了外審過(guò)程和結(jié)果，以及對(duì)外審的處理；1部?jī)H提及外審方式、人員和結(jié)果；還有1部?jī)H在致謝中報(bào)告了外審人員[1]。本文以現(xiàn)有指南制訂手冊(cè)為依據(jù)，系統(tǒng)闡述指南外審的方法學(xué)，希望能為指南制訂者提供參考。

1 外審的必要性

大部分指南手冊(cè)[3-30]均提及在通過(guò)共識(shí)形成推薦意見(jiàn)后需進(jìn)行指南發(fā)布前的外審。蘇格蘭院校指南協(xié)作網(wǎng)（SIGN）[9]、愛(ài)爾蘭臨床效益委員會(huì)（NCEC）[18]、加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)（CMA）[29]等指南手冊(cè)中表明指南在發(fā)表前需由專家進(jìn)行外部審查以確保其制訂的嚴(yán)密性。另外，加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)2014年發(fā)布的《指南2.0：為成功制訂指南而系統(tǒng)研發(fā)的全面清單》中提出：臨床指南文稿正式發(fā)布前，需由臨床指南制訂小組之外的專家和其他利益相關(guān)方對(duì)指南及其推薦意見(jiàn)進(jìn)行評(píng)審（可由同一組織中未直接參與指南制訂的人員進(jìn)行，也可由完全獨(dú)立且未參與指南制訂的人員進(jìn)行），以評(píng)估指南初稿中推薦意見(jiàn)的準(zhǔn)確性、可行性、明晰性和適用性，并確保納入指南小組之前未涵蓋的更廣泛和重要的觀點(diǎn)[31]。指南評(píng)價(jià)工具AGREE Ⅱ（Appraisal of Guidelines Research and Evaluation in Europe Ⅱ）的指南制訂嚴(yán)密性中也提到指南發(fā)布前要經(jīng)過(guò)外部評(píng)審，并特別指出評(píng)審人員不應(yīng)是指南開(kāi)發(fā)小組成員，評(píng)審人員應(yīng)包括臨床領(lǐng)域的專家、方法學(xué)專家，目標(biāo)人群代表（患者、公眾等）也可以包括在內(nèi)，并對(duì)外部評(píng)審的方法學(xué)進(jìn)行描述，包括評(píng)審人員名單和他們的機(jī)構(gòu)[32]。因此，推薦意見(jiàn)形成后，指南及其推薦意見(jiàn)應(yīng)經(jīng)過(guò)外審才能形成指南的終稿并發(fā)布。

2 外審的概念

外審是指在指南全文正式發(fā)表前，制訂小組外的專家或其他利益相關(guān)方對(duì)指南及其推薦意見(jiàn)進(jìn)行的發(fā)布前評(píng)審[2]。大部分指南手冊(cè)并沒(méi)有明確指出外審的概念，僅日本醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)服務(wù)（Minds）[13]指南手冊(cè)明確介紹了外審是指南制訂組外的組織對(duì)指南范圍、臨床問(wèn)題、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)分析、推薦意見(jiàn)以及整個(gè)臨床實(shí)踐指南的草案的評(píng)審。

3 外審對(duì)象

外審主要是對(duì)推薦意見(jiàn)和指南本身的適用性、可行性、科學(xué)性等進(jìn)行評(píng)審[5,9,13,17,19]，不同指南手冊(cè)對(duì)外審對(duì)象的要求有差異。中華醫(yī)學(xué)會(huì)[6]指南手冊(cè)指出外審的內(nèi)容包括系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方案（概括了研究方案和納入排除標(biāo)準(zhǔn)）及納入的研究，以及證據(jù)概要表和推薦意見(jiàn)等；國(guó)際指南網(wǎng)（GIN）[20]認(rèn)為外審不僅包括對(duì)指南及其推薦意見(jiàn)的審查，還應(yīng)包括指南方法的審查；中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)[8]指南手冊(cè)也提出外審除對(duì)推薦意見(jiàn)審查外，還應(yīng)包括對(duì)方法學(xué)的評(píng)價(jià)。

4 外審流程

通過(guò)共識(shí)形成推薦意見(jiàn)后，指南制訂組需邀請(qǐng)制訂組外的專家和其他利益相關(guān)方作為外部評(píng)審員。為了保證外審的質(zhì)量，外審成員必須提交相關(guān)利益沖突聲明。此時(shí)，外審成員才能對(duì)指南及其推薦意見(jiàn)進(jìn)行評(píng)審。指南制訂小組匯總意見(jiàn)后對(duì)指南進(jìn)行修改并將修改結(jié)果反饋給評(píng)審成員[5,15]，可能需經(jīng)過(guò)多次評(píng)審才能形成指南的終稿。

4.1 外審成員選擇 為確保指南的透明性和公正性，外審成員應(yīng)涵蓋指南制訂組外的專家和其他利益相關(guān)方。英國(guó)HIV協(xié)會(huì)（BHIV）[16]、ACOEM、美國(guó)感染協(xié)會(huì)（IDSA）[19]、中華醫(yī)學(xué)會(huì)[6]指出應(yīng)選擇相關(guān)領(lǐng)域的專家作為外審成員。美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)（AAN）[25]指南手冊(cè)提及了多種類型的外審成員，如AAN非指南制訂組成員、國(guó)內(nèi)外專題專家、AAN律師、與指南存在利益關(guān)系的醫(yī)生和患者。新西蘭臨床實(shí)踐指南組（NZGG）[30]、SIGN[9]也指出須選擇患者代表作為外審成員之一。GIN[20]除外部專家外，還選擇贊助組織和公眾作為外審成員。

4.2 利益相關(guān)聲明 在臨床實(shí)踐指南制訂過(guò)程中，所有相關(guān)成員均進(jìn)行利益沖突的聲明及相應(yīng)管理，以提高指南的客觀性、科學(xué)性和透明性，增加指南的可信度。為保證外審的質(zhì)量，外審成員也提交利益相關(guān)聲明[7,9,10,12]。

4.3 外審成員評(píng)議 外審成員可以通過(guò)多種方式評(píng)議，其中以填寫表格最為常見(jiàn)。以ACOEM[5]為例，外審成員在對(duì)推薦意見(jiàn)的適宜性、指南的清晰性與其方法的準(zhǔn)確性和文獻(xiàn)分析的完整性進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)都須填寫以下表格，如評(píng)價(jià)推薦意見(jiàn)的適當(dāng)性的表格見(jiàn)表1，但不同的指南手冊(cè)評(píng)分等級(jí)可能存在不同。

表1 推薦意見(jiàn)的適當(dāng)性（Appropriateness）的評(píng)價(jià)表

4.4 意見(jiàn)匯總及反饋 指南制訂組將外審意見(jiàn)匯總，意見(jiàn)匯總表見(jiàn)表2，并根據(jù)意見(jiàn)對(duì)指南及其推薦意見(jiàn)進(jìn)行修改并將修改結(jié)果反饋給外審成員。外審成員對(duì)修改后的指南及其推薦意見(jiàn)進(jìn)行再次評(píng)審，指南初稿經(jīng)過(guò)多次評(píng)審才能形成終稿。

表2 意見(jiàn)匯總表

指南制訂的嚴(yán)謹(jǐn)性是方法學(xué)評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容。外部評(píng)審是檢驗(yàn)指南嚴(yán)謹(jǐn)性的重要措施，是指南制訂過(guò)程中的重要一環(huán)，外審搜集到的信息將用于最終推薦意見(jiàn)的形成及全文的撰寫。因此指南制定者應(yīng)重視外審過(guò)程，明確外審目的，正確選擇外審成員，運(yùn)用合適的外審方法。外審?fù)瓿珊?，指南全文將按照一定的?bào)告學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行指南撰寫成文與報(bào)告。接下來(lái)本系列文章將關(guān)注指南的報(bào)告學(xué)規(guī)范及其發(fā)布后的傳播與實(shí)施、評(píng)價(jià)應(yīng)用及更新等內(nèi)容。