CT評(píng)分與急性胰腺炎伴心包積液的相關(guān)性研究

彭容 張凌 張澤明 王智清 陶芳旭

摘要：目的? 研究急性胰腺炎（AP）向縱隔擴(kuò)散致心包腔積液的多排螺旋CT表現(xiàn)及其與急性胰腺炎CT指數(shù)（CTSI）、休克、死亡率的相關(guān)性。方法? 回顧性分析2017年7月～2018年6月我院收治的274例AP患者，入院行CT，觀察患者心包積液發(fā)生率，測(cè)量其厚度;用CTSI分級(jí)評(píng)估AP嚴(yán)重程度并分析心包積液與CTSI、休克率及死亡率之間的關(guān)系。結(jié)果? CTSI評(píng)分輕、中、重度AP患者分別占43.07%、53.28%、3.65%;胰周積液向縱隔擴(kuò)散時(shí)54例（19.71%）食管裂孔受累，10例（3.65%）主動(dòng)脈裂孔受累，6例（2.19%）下腔靜脈裂孔受累;34例（12.41%）患者并發(fā)心包積液，心包積液厚度與CTSI正相關(guān)（r=0.40，P<0.05）;患者休克發(fā)生率、死亡率分別為16.42%、1.46%;AP并心包積液患者休克發(fā)生率、死亡發(fā)生率均高于無心包積液患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? AP伴心包積液發(fā)生率較低，胰周積液可經(jīng)膈肌裂孔向縱隔擴(kuò)散。心包積液可做為評(píng)價(jià)AP嚴(yán)重程度的輔助指標(biāo)。

關(guān)鍵詞：胰腺炎;心包積液;休克;CT指數(shù)

中圖分類號(hào)：R576? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.16.053

文章編號(hào)：1006-1959（2019）16-0157-03

Abstract：Objective? To study the multi-slice spiral CT findings of acute pancreatitis （AP） to mediastinal diffusion-induced pericardial effusion and its correlation with CT index， shock and mortality of acute pancreatitis.Methods? Retrospective analysis of 274 patients with AP admitted to our hospital from July 2017 to June 2018. CT was admitted to the hospital. The incidence of pericardial effusion was observed and the thickness was measured. The severity of AP was assessed by CTSI and the pericardial effusion was analyzed. The relationship between CTSI， shock rate and mortality.Results? CTSI scores of mild， moderate， and severe AP patients accounted for 43.07%， 53.28%， and 3.65%， respectively; 54 cases （19.71%） of esophageal hiatus involvement in the peripancreatic effusion， and 10 （3.65%） aortic hiatus involvement， 6 cases （2.19%） had inferior vena cava tears; 34 （12.41%） patients had pericardial effusion， and the thickness of pericardial effusion was positively correlated with CTSI （r=0.40，P<0.05）.The incidence of shock and mortality were 16.42%， 1.46%; AP and pericardial effusion patients with shock and mortality were higher than patients without pericardial effusion， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion? The incidence of AP with pericardial effusion is low， and the peripancreatic effusion can spread to the mediastinum through the diaphragmatic rupture. Pericardial effusion can be used as an auxiliary indicator to evaluate the severity of AP.

Key words：Pancreatitis;Pericardial effusion;Shock;CT index

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是由多病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺自身消化、水腫、出血及壞死的炎癥。AP發(fā)生心包積液較罕見[1]，胰液常借潛在的解剖間隙和通道向縱隔擴(kuò)散而致心包積液[2]，但AP伴心包積液危害較大，患者預(yù)后較差，臨床上應(yīng)及早診斷并處理該癥。CT嚴(yán)重程度指數(shù)（CT severity index，CTSI）能反應(yīng)AP嚴(yán)重程度、局部并發(fā)癥及預(yù)后[2，3]，同時(shí)CT能很好觀察心包積液情況。目前關(guān)于心包積液與AP嚴(yán)重程度之間的文獻(xiàn)報(bào)道較少?；诖?，本文旨在探討AP合并心包積液的CT表現(xiàn)及其與CTSI、休克發(fā)生率、死亡率之間相關(guān)性，并分析胰周積液向縱隔擴(kuò)撒通道的解剖基礎(chǔ)，為臨床診治該癥提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇2017年7月～2018年6月在四川省攀枝花市中心醫(yī)院就診的AP患者274例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首發(fā)典型的AP臨床表現(xiàn);②實(shí)驗(yàn)室檢查血淀粉酶或脂肪酶升高超過正常上限值3倍以上，排除其他原因引起酶的升高;③入院2 d內(nèi)行上腹部增強(qiáng)CT檢查，圖像能進(jìn)行CTSI評(píng)分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①低蛋白血癥;②腹腔和腹膜后腫瘤、炎癥（急性胰腺炎除外）;③近期有胸腹腔手術(shù)史。274例患者中男172例，女102例，年齡13～100歲，平均年齡（50.12±15.31）歲。病因以膽道結(jié)石較為常見，其次是酗酒、高脂血癥、腹部外傷。

1.2方法? 采用西門子雙源CT機(jī)（Siemens Somatom Definition），120 kV，230Eff mAs，準(zhǔn)直器寬度64 mm×0.6 mm，螺距1.0，重建層厚5.0 mm，層間距5.0 mm。對(duì)比劑注射方案：使用雙筒高壓注射器，20G靜脈留置針經(jīng)右肘正中靜脈注射非離子型碘對(duì)比劑Iopamiro，370 mgI/ml，注射劑量1.0～1.5 ml/kg，注射速率 4～5 ml/s。自動(dòng)觸發(fā)點(diǎn)設(shè)置為腹主動(dòng)脈，觸發(fā)閾值100 HU，雙期掃描：動(dòng)脈期25～35 s，靜脈期60～70 s。腹部掃描范圍從肝臟頂部至雙腎下極。延遲期加掃胸部，胸部采用層厚1.0 mm，層間距1.0 mm，掃描范圍從胸廓入口至雙肺下緣。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)? 由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師在CT工作站上采用雙盲法閱片并依據(jù)CTSI[3]評(píng)價(jià)AP的嚴(yán)重程度，分為輕度（0～3分）、中度（4～6分）、重度（7～10分）3個(gè)級(jí)別;觀察胰周積液縱隔擴(kuò)散膈肌裂孔受累情況;在縱隔窗橫斷位測(cè)量心包積液最寬處的厚度（圖1）;統(tǒng)計(jì)急性胰腺炎分型、輕重程度、積液累積部位及患者休克發(fā)生率和死亡率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 所有統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)運(yùn)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析對(duì)心包積液厚度與急性胰腺炎CTSI評(píng)分之間的相關(guān)性進(jìn)行檢驗(yàn);采用？字2檢驗(yàn)分析胰周積液向縱隔擴(kuò)散時(shí)膈肌裂孔受累率之間的差異、心包積液發(fā)生率與休克發(fā)生率之間的差異。用確切概率法計(jì)算心包積液發(fā)生率與死亡率之間的關(guān)系。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1心包積液與CTSI的關(guān)系? 274例中227例（82.85%）為急性水腫型胰腺炎，47例（17.15%）為急性壞死型胰腺炎。根據(jù)CTSI評(píng)分結(jié)果，輕度118例（43.07%），中度146例（53.28%），重度10例（3.65%）。CTSI平均得分（3.48±1.63）分。274例中34例發(fā)生心包積液，發(fā)生率12.41%，心包積液厚度3～24 mm，平均厚度（7.91±4.79）mm。輕度AP中無心包積液，中度AP中31例發(fā)生了心包積液，重度AP中有3例發(fā)生心包積液，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=30.02，P<0.05），見表1。心包積液厚度與CTSI呈正相關(guān)（r=0.402，P=0.000<0.05），見圖2。

2.2胰周積液縱隔擴(kuò)散膈肌裂孔受累情況比較? 274例患者中食管裂孔受累54例（19.71%），主動(dòng)脈裂孔受累10例（3.65%），下腔靜脈裂孔受累6例（2.19%），三組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（？字2=66.460，P<0.05）;食管裂孔受累率高于食管裂孔、主動(dòng)脈裂孔間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（？字2=34.250，P<0.05;？字2=43.120，P<0.05）;主動(dòng)脈裂孔與下腔靜脈裂孔間受累率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=1.900，P>0.05），見表2。

2.3心包積液與休克及死亡之間的關(guān)系? 274例AP患者休克發(fā)生率為16.42%（45/274），AP并心包積液患者休克發(fā)生率38.24%（13/34），高于無心包積液患者休克發(fā)生率13.33%（32/240），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（？字2=13.450，P<0.05）;274例AP患者死亡率為1.46%（4/274），AP并心包積液患者死亡率為8.82%（3/34），高于無心包積液患者死亡率0.42%（1/240），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

3討論

AP是由多病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺自身消化、水腫、出血及壞死的炎癥，一般AP并發(fā)心包積液較為罕見，其主要是通過解剖間隙和通道向縱隔擴(kuò)散而致， AP伴心包積液危害較大，臨床上應(yīng)及早診斷并處理。目前對(duì)于AP并發(fā)心包積液的原因尚不清楚，但是有研究提出以下假說[1，2]：胰酶由淋巴管或血液循環(huán)引起化學(xué)性心包炎;心包脂肪區(qū)血管壁的壞死;心包與腹腔之間的解剖連接。心包積液也有可能是多種機(jī)制共同作用的結(jié)果。徐浩銅[2]及鮑志國(guó)等[4]研究認(rèn)為，胰周積液能以多種擴(kuò)散途徑通過膈肌裂孔向胸腔、縱隔擴(kuò)散，其中食管裂孔受累率最高。本研究發(fā)現(xiàn)，AP伴心包積液發(fā)生率為12.41%，心包積液厚度與CTSI正相關(guān)（r=0.402，P<0.05），提示隨著急性胰腺炎嚴(yán)重程度的增加心包積液厚度增加。AP患者中食管裂孔受累率為19.71%，主動(dòng)脈裂孔受累為3.65%，下腔靜脈裂孔受累為2.19%，食管裂孔受累率高于其它膈肌裂孔，與上述觀點(diǎn)基本一致。

急性胰腺炎包括急性水腫性和壞死性（重癥胰腺炎），重癥胰腺炎患者并發(fā)癥多、死亡率高[5]。文獻(xiàn)報(bào)道急性胰腺炎患者心包積液發(fā)生率2.9%～17%[6-8]。本次研究結(jié)果顯示，急性胰腺炎患者心包積液的發(fā)生率為12.41%，在文獻(xiàn)報(bào)道的范圍內(nèi)，其中急性水腫型胰腺炎的發(fā)生率為82.85%，重癥胰腺炎的發(fā)生率為17.15%，與文獻(xiàn)報(bào)道的一致[8]。

CT嚴(yán)重程度指數(shù)可評(píng)價(jià)AP嚴(yán)重程度、局部并發(fā)癥及預(yù)后。CT能測(cè)量心包積液厚度，目前未見心包積液厚度與急性胰腺炎嚴(yán)重程度之間關(guān)系的相關(guān)報(bào)告。腹腔積液和胸腔積液能預(yù)測(cè)急性胰腺炎嚴(yán)重程度已被廣泛證實(shí)[4-9]。有研究發(fā)現(xiàn)心包積液與急性胰腺炎嚴(yán)重程度無關(guān)[10]。Nadkarni N等[11]研究顯示，AP合并心包積液患者死亡率會(huì)升高，AP患者并發(fā)心包積液后休克發(fā)生率和死亡率均會(huì)有不同程度的升高，結(jié)果提示AP合并心包積液患者的CT嚴(yán)重程度指數(shù)可能做為評(píng)估AP嚴(yán)重程度的一個(gè)輔助指標(biāo)。需要說明的是，本研究結(jié)果與Pezzilli R等[4]的結(jié)果有一定的差異，這可能與樣本量較小有關(guān)系。

總之，雖然AP合并心包積液發(fā)生率較低，但其可預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度、休克發(fā)生率及死亡率，可能做為評(píng)估AP嚴(yán)重程度的一個(gè)輔助指標(biāo)。

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收稿日期：2019-2-26;修回日期：2019-3-22

編輯/錢洪飛