妊娠合并肺動脈高壓嚴重程度對圍生期結局的影響

曹雪芹 胡文媛 李娟 林星光 龔洵 曾萬江 鄧東銳 陳素華 馮玲 余楠

摘要：目的? 探討妊娠合并肺動脈高壓（PAH）患者的臨床情況、處理方法及母兒結局。方法? 回顧性分析2016年1月～2018年12月在華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院收治的26例妊娠合并肺動脈高壓患者的臨床資料，根據(jù)肺動脈收縮壓分為輕中度PAH患者及重度PAH患者，比較不同程度PAH患者的病因、心功能分級、終止妊娠孕周、方式及母兒結局。結果? 重度PAH患者心功能Ⅲ～Ⅳ級者占66.67%，高于輕中度PAH患者的42.86%，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;重度PAH患者終止妊娠孕周為（28.98±12.01）周，早于輕中度PAH患者的（36.79±3.00）周，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;重度PAH患者全麻率高于輕中度PAH患者（66.67% vs 7.14%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;重度PAH患者術中氧飽和度和輸液量低于輕中度PAH患者、新生兒出生體重輕及小于胎齡兒發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;重度PAH患者死亡率、新生兒窒息率高于輕中度PAH患者，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），重度PAH孕婦的新生兒平均體重、小于胎齡兒發(fā)生率高于輕中度PAH孕婦，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論? 妊娠合并PAH患者肺動脈壓力越高，圍生結局越差，重度PAH患者妊娠可危及母嬰健康和生命，不宜妊娠，可妊娠的輕中度患者應在多學科專家的嚴密監(jiān)護下妊娠，并選擇恰當方式適時終止妊娠，以改善母兒結局。

關鍵詞：妊娠;肺動脈高壓;圍產(chǎn)結局

中圖分類號：R714.252? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.16.018

文章編號：1006-1959（2019）16-0058-04

Abstract：Objective? To investigate the clinical situation， treatment and maternal and child outcomes of patients with pregnancy complicated with pulmonary hypertension （PAH）. Methods? Retrospective analysis of 26 patients with pregnancy-induced pulmonary hypertension admitted to Tongji Hospital affiliated to Tongji Medical College， Huazhong University of Science and Technology from January 2016 to December 2018. According to pulmonary systolic pressure， patients with mild to moderate PAH and patients with severe PAH were retrospectively analyzed. To compare the etiology， cardiac function classification， termination of pregnancy， gestational age， and maternal and child outcomes of patients with different degrees of PAH.Results? Patients with severe PAH with cardiac function III～IV accounted for 66.67%， which was higher than 42.86% for patients with mild to moderate PAH， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. The severe gestational week of severe PAH patients was （28.98±12.01）week， earlier than mild to moderate PAH patients （36.79 ± 3.00） weeks， the difference was statistically significant （P<0.05）; severe PAH patients with general anesthesia rate was higher than mild to moderate PAH patients （66.67% vs 7.14%）， the difference statistically significant （P<0.05）; patients with severe PAH had lower intraoperative oxygen saturation and infusion than those with mild to moderate PAH， neonatal birth weight and small gestational age，the difference was statistically significant （P<0.05）. The mortality and neonatal asphyxia rate of severe PAH patients were higher than those of mild and moderate PAH patients， but there was no significant difference （P>0.05）. The average neonatal weight and small for gestational age were higher than those of mild and moderate PAH pregnant women， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion? The higher the pulmonary artery pressure in patients with pregnancy and PAH， the worse the perinatal outcome. The pregnancy of severe PAH can endanger the health and life of the mother and the baby. It is not suitable for pregnancy. The mild to moderate pregnancy can be pregnant under the strict supervision of multidisciplinary experts. Choose the right way to terminate the pregnancy at the right time for improving the maternal and child outcomes.

Key words：Pregnancy;Pulmonary arterial hypertension;Perinatal outcome

肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）是指以肺血管阻力進行性增高為特征，導致右心負荷增大、右心功能不全、肺血流減少而引起的一系列臨床表現(xiàn)。妊娠合并肺動脈高壓是嚴重的妊娠并發(fā)癥，是導致孕產(chǎn)婦心功能衰竭、母胎死亡的主要原因，孕產(chǎn)婦病死率高達55%[1]。因此，早期診斷和治療是產(chǎn)科醫(yī)生面臨的重要問題?；诖?，本研究回顧分析我院收治的肺動脈高壓患者的臨床資料，旨在探討妊娠合并肺動脈高壓患者的臨床特征和結局，以期引起對此類患者的重視和加強規(guī)范圍產(chǎn)期管理，從而改善母兒結局。

1資料與方法

1.1一般資料? 回顧性分析2016年1月～2018年12月在華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院收治的26例妊娠合并肺動脈高壓患者的臨床資料?；颊吣挲g19～37歲，平均年齡（27.96±4.28）歲。初產(chǎn)婦14例，經(jīng)產(chǎn)婦12例。

1.2方法? 根據(jù)病史、體格檢查、心電圖、心臟彩色多普勒超聲檢查、24 h動態(tài)心電圖、心肌酶譜等結果進行診斷。根據(jù)心臟彩色多普勒超聲下三尖瓣反流壓差間接估算肺動脈收縮壓>30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）將患者分為輕、中度及重度PAH[1]，肺動脈收縮壓在30～40 mmHg為輕度，41～70 mmHg為中度，輕中度PAH患者共14例;>70 mmHg為重度PAH患者，共12例。心功能分級按照美國紐約心臟病協(xié)會制定的分級方案分為Ⅰ～Ⅳ級。比較不同肺動脈收縮壓PAH患者的病因、心功能分級、終止妊娠時間與方式、麻醉方式、新生兒Apgar評分、術后ICU停留時間和母嬰結局。

1.3統(tǒng)計學處理? 研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料用（%）表示，組間比較采用精確概率與χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1患者心臟病變及功能分級情況? 26例妊娠合并肺動脈高壓孕婦中，4例為原發(fā)性肺動脈高壓，22例為繼發(fā)性肺動脈高壓，其中先天性心臟病16例（72.72%），風濕性心臟病4例（18.18%），結締組織?。⊿LE）2例（9.09%）。輕中度患者中心功能Ⅰ～Ⅱ級8例（57.14%），Ⅲ～Ⅳ級6例（42.86%）。重度PAH患者中心功能Ⅰ～Ⅱ級4例（33.33%），Ⅲ～Ⅳ級8例（66.67%），差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2終止妊娠孕周及方式

2.2.1終止妊娠孕周情況? 輕中度PAH患者足月分娩7例（50.00%），早產(chǎn)7例（50.00%），2例因胎膜早破、1例因胎兒窘迫早產(chǎn)，4例因心功能Ⅲ～Ⅳ級不能耐受妊娠醫(yī)源性早產(chǎn)。重度PAH患者足月分娩4例（33.33%），早產(chǎn)4例（33.33%），醫(yī)源性流產(chǎn)4例（33.33%）;4例早產(chǎn)均因心功能Ⅲ～Ⅳ級不能耐受妊娠而終止妊娠，醫(yī)源性流產(chǎn)4例中2例于孕8周發(fā)現(xiàn)妊娠后行人工流產(chǎn)終止妊娠，2例分別于孕16+2周及孕22+1周因心功能惡化行利凡諾引產(chǎn)。重度PAH患者早產(chǎn)率、醫(yī)源性流產(chǎn)率高于輕中度PAH患者，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;輕中度PAH患者平均終止孕周時間（36.79±3.00）周，重度PAH患者平均終止孕周時間（28.98±12.01）周，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2.2分娩方式? PAH患者以剖宮產(chǎn)為主，其中14例輕中度患者均以剖宮產(chǎn)終止妊娠（100.00%），重度患者剖宮產(chǎn)7例（58.33%），陰道分娩3例（25.00%），人流2例（16.67%），其中陰道分娩3例中2例為孕16+2周及孕22+1周利凡諾引產(chǎn)后經(jīng)陰道分娩，1例孕38+5周陰道分娩患者入院時宮口開全，失去剖宮產(chǎn)時機。重度PAH患者剖宮產(chǎn)率低于輕中度PAH患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3終止妊娠麻醉方式和術中情況? 重度PAH患者腰硬聯(lián)合麻醉率低于輕中度患者，全麻率高于輕中度患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;重度PAH患者術中氧飽和度、輸液量低于輕中度PAH患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;重度PAH患者術中出血量及縮宮素用量小于輕中度PAH患者，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.4母兒結局情況? 輕中度PAH孕婦結局良好13例（92.86%），死亡1例（7.14%）;重度PAH孕婦結局良好10例（83.33%），死亡2例（16.67%）。22例新生兒中14例為輕中度PAH孕婦，平均體重（2692.85±506.06）g，小于胎齡兒3例，Apgar評分新生兒窒息4例，5例新生兒轉(zhuǎn)入新生兒科，預后均可。8例重度PAH孕婦的新生兒平均體重（2062.53±358.32）g，小于胎齡兒6例，窒息3例，4例轉(zhuǎn)入新生兒科，1例死亡，余預后可。重度PAH患者死亡率、新生兒窒息率高于輕中度PAH患者，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），重度PAH孕婦的新生兒平均體重、小于胎齡兒發(fā)生率高于輕中度PAH孕婦，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3討論

PAH 是由于某種病因引起的一種以肺動脈高壓和繼發(fā)性右心衰竭為特征的內(nèi)科綜合征。臨床上主要將其分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性PAH好發(fā)于年輕人及育齡婦女，發(fā)病率為1/100萬～2/100萬，妊娠合并原發(fā)性PAH 的病死率為30%。繼發(fā)性PAH 主要發(fā)生在肺部疾病、心臟疾病（先天性心臟病、風濕性心臟病）、結締組織病等。妊娠合并PAH 患者最常見的原發(fā)疾病是先天性心臟病。先天性心臟病引起PAH 的發(fā)病機制：左向右分流先天性心臟病引起肺動脈血流增多，導致肺動脈內(nèi)皮受損，并且釋放活化因子，引起肺血管收縮，結構改變（內(nèi)膜纖維化，中層增厚，外膜基質(zhì)增生），以及炎性浸潤、原位血栓形成，促進肺動脈阻力進行性升高[2]。本研究中原發(fā)性PAH4例，繼發(fā)性PAH 22例，主要為先天性心臟病（72.72%）。

妊娠生理變化對PAH患者最重要的影響是血容量和心排出量的增加，孕激素和其他介質(zhì)引起肺血管和全身血管阻力降低，導致PAH加重，甚至出現(xiàn)肺動脈高壓危象以及急性右心衰竭。而產(chǎn)后子宮收縮對下腔靜脈壓迫減輕導致回心血量增加，右心負擔加重，大量液體進入體循環(huán)，心輸出量和心博量增加，從而增加心臟的前負荷[3]。孕期外周血管阻力下降，對于雙向分流的患者，可以增加右向左的血流，加重原有的缺氧，進一步加重肺血管收縮。另一個生理變化是凝血機制改變，高凝狀態(tài)促進肺循環(huán)原位血栓形成和肺循環(huán)血管阻力增加，使PAH 病情惡化。本研究中重度PAH孕婦心功能Ⅲ～Ⅳ級者達66.67%，明顯高于輕中度PAH患者，表明PAH與心功能分級嚴重程度相關，而且PAH程度越重，出現(xiàn)心功能惡化越早。因此對于強烈要求繼續(xù)妊娠的肺動脈高壓患者，應加強孕期動態(tài)監(jiān)測，完善相關檢查，評估心功能及密切關注患者病情變化。

對于心功能Ⅰ～Ⅱ級，右心功能良好的輕度肺動脈高壓孕婦可在嚴密監(jiān)護下盡量延長孕周，同時給予促胎肺成熟，適時終止妊娠。心功能在Ⅲ～Ⅳ級，右心功能不全的重度PAH患者，應避免妊娠，一旦發(fā)現(xiàn)妊娠應盡早終止妊娠[4，5]。分娩方式上輕度PAH伴右心功能良好的足月妊娠者可選擇陰道分娩，重度PAH患者，早孕期可在麻醉下行人工流產(chǎn)或鉗刮術，中孕期根據(jù)心功能和肺動脈高壓綜合評價，行引產(chǎn)或剖宮取胎術，晚孕期患者，國內(nèi)外均傾向剖宮產(chǎn)術終止妊娠[6]。剖宮產(chǎn)可在較短時間內(nèi)結束分娩，避免長時間子宮收縮所引起的血流動力學變化，減輕產(chǎn)婦因疲勞和疼痛等引起的耗氧增加。本研究中，14例輕中度患者均剖宮產(chǎn)終止妊娠，12例重度PAH患者中2例孕早期人流，2例孕中期引產(chǎn)，8例晚期妊娠患者中7例剖宮產(chǎn)終止妊娠，僅1例患者入院時宮口開全，失去剖宮產(chǎn)時機。

對于剖宮產(chǎn)時麻醉的選擇，基本原則是鎮(zhèn)痛完善、應激反應小、不增加心臟負荷。椎管內(nèi)麻醉可降低外周血管阻力、減少回心血量，降低心臟氧耗，是妊娠合并肺動脈高壓患者的最佳麻醉選擇。其中，持續(xù)硬膜外麻醉麻醉平面易控制，血流動力學改變小，其缺點是起效相對較慢，肌松效果欠佳;腰硬聯(lián)合麻醉起效快，能提供良好肌松，但存在麻醉平面不易控制的缺點，患者血流動力學改變明顯，解決方法是可考慮將調(diào)節(jié)麻醉平面T6以下，對血流動力學亦不會造成明顯影響。同時，兩種麻醉方式，手術中患者均處于清醒狀態(tài)，利于觀察和配合。全身麻醉通過機械通氣可改善患者氧供，保證氣道安全[7]。2016年的妊娠合并心臟病的診治專家共識中提出，對于特殊病例如艾森曼格綜合征等復雜心臟病、重度肺動脈高壓、術中需搶救保證氣道安全等情況應采用全身麻醉[6]。然而全麻藥物可抑制心肌收縮，正壓通氣增加肺血管阻力，增加肺部感染的風險，氣管插管可導致心血管應激，使肺動脈壓力進一步增加，甚至誘發(fā)心衰[8]。本次研究結果顯示，21例剖宮產(chǎn)中，PAH輕中度患者麻醉方式以椎管內(nèi)為主，重度患者多采用全身麻醉。14例采用腰硬聯(lián)合麻醉，2例硬膜外麻醉，5例采用全身麻醉，另外7例重度PAH孕婦剖宮產(chǎn)術中4例采用全麻。結合本研究及其他研究認為，輕中度妊娠合并PAH 患者可采用椎管內(nèi)麻醉，重度患者應根據(jù)其原發(fā)疾病、心功能和肺動脈高壓情況綜合評價選擇椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。不論采用哪種麻醉方式，應重視術后鎮(zhèn)痛，分娩后72 h內(nèi)仍是發(fā)生嚴重心臟并發(fā)癥的高危期，需持續(xù)心電監(jiān)護同時監(jiān)測血流動力學改變，防止血栓形成。

妊娠合并肺動脈高壓患者母兒妊娠結局妊娠期隨著血容量增加，心血管系統(tǒng)的負擔加重，妊娠第32～34周、分娩期和分娩后3 d血流動力學變化最大，心臟負荷明顯增加[3]，肺動脈高壓患者此階段易發(fā)生包括急性心力衰竭、心功能下降甚至心源性死亡等心臟并發(fā)癥。Bedard E等[9]研究顯示，73例妊娠合并肺動脈高壓患者中母體死亡率為25%，78%死于產(chǎn)后1個月內(nèi)，新生兒生存率為87%～89%。但最新的研究表明，與先天性心臟?。≒AH-CHD）相關的肺動脈高壓孕婦的孕產(chǎn)婦死亡率低于現(xiàn)有數(shù)據(jù)，Ladouceur M等[10]的研究報告，20例PAH-CHD患者中僅1例產(chǎn)婦死亡[死亡率=5.0%，95%CI（0.1～24.9）]，39%的胎兒被診斷為小于胎齡，未發(fā)生新生兒死亡。本研究中3例患者于術后1月內(nèi)出現(xiàn)急性心衰死亡，這主要與準確的產(chǎn)前病情評估，以及選擇適當時機終止妊娠，產(chǎn)科、心血管科、麻醉科、重癥科、新生兒科等多學科的共同合作，術中及術后進行有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測，更好地了解患者循環(huán)狀況，指導藥物應用及容量治療有關。

另外，肺動脈高壓患者妊娠期易發(fā)生低氧血癥，會影響胎兒生長發(fā)育，易導致胎兒生長受限，醫(yī)源性早產(chǎn)兒、小于胎齡兒發(fā)生率高，甚至出現(xiàn)胎兒窘迫及新生兒窒息[3，10]。本研究26例患者中活產(chǎn)新生兒22例，其中窒息7例，8例新生兒轉(zhuǎn)入新生兒科，除1例死亡外余均預后可。重度PAH產(chǎn)婦的新生兒體重、新生兒窒息發(fā)生率、轉(zhuǎn)新生兒科率高于輕中度PAH患者，說明肺動脈高壓嚴重程度與新生兒預后密切相關。

綜上所述，妊娠合并肺動脈高壓患者的發(fā)生率低，死亡率高，尤其是重度肺動脈高壓患者，妊娠時血流動力學改變可致病情加重，導致母胎不良妊娠結局。對于重度PAH 患者，建議避孕，一旦發(fā)現(xiàn)妊娠，應盡早終止妊娠。對可妊娠的輕度PAH患者應在產(chǎn)科、心血管科、麻醉科等多學科專家的嚴密監(jiān)護下妊娠，并選擇恰當方式適時終止妊娠，以降低母嬰患病率和死亡率。早期診斷、充分的風險評估、嚴密的產(chǎn)檢監(jiān)視及多學科共同協(xié)作是改善妊娠合并肺動脈高壓患者預后的基本措施。

參考文獻：

[1]Yun W，Haiyan X，Haiyan L，et al.Association of hemodynamics during caesarean section，outcomes after caesarean section and hormone changes with different anesthesia in pregnant women with severe pulmonary arterial hypertension[J]. Exp Ther Med，2018，15（6）：4731-4736.