842例兒童呼吸道合胞病毒肺炎的臨床分析

米沛明 湯美芬 黃家宜 文尚梅 劉志偉

[摘要]目的 觀察并分析兒童呼吸道合胞病毒（RSV）肺炎的臨床癥狀、流行季節(jié)和治療情況，為及早做好預(yù)防措施和對癥治療提供理論和實踐依據(jù)。方法 選擇2018年4月～2019年4月在清遠(yuǎn)市婦幼保健院住院治療的5946例肺炎患兒，采集患兒咽拭子（咽峽部脫落細(xì)胞）標(biāo)本，用雙擴(kuò)增法檢測呼吸道病原體核酸類型。根據(jù)病原體核酸類型檢測結(jié)果將患兒分為RSV感染組（842例）和非RSV感染組（5104例）。對兩組患兒進(jìn)行比較分析。結(jié)果 RSV感染組共檢出842例（14.1%），患病高峰期為11月到次年4月。842例RSV感染組中，男性患兒539例（64%），女性患兒303例（36%）;出生體重為（3024±482）g，住院治療時間為（7.2±4.3）d，發(fā)病天數(shù)（9.4±6.3）d，與非RSV感染組相比，住院天數(shù)和發(fā)病天數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。RSV感染組中，母乳喂養(yǎng)347例，占41.2%，低于非RSV感染組（56.3%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.006）。RSV感染組的臨床表現(xiàn)中，咳嗽、鼻塞和喘憋的癥狀明顯高于非RSV感染組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。RSV感染組的治療情況中，氧療204例，占24.2%，明顯高于非RSV感染組（7.8%）（P<0.05）。RSV感染組機(jī)械通氣和死亡情況發(fā)生較少。結(jié)論 RSV是嬰幼兒肺炎的重要病原體，兒童RSV肺炎的高發(fā)季節(jié)在冬季和春季，臨床癥狀主要有咳嗽、鼻塞、發(fā)熱和喘憋，暫無有效的治療手段，母乳喂養(yǎng)可降低兒童RSV肺炎的發(fā)生率，可通過預(yù)防和隔離來避免交叉感染。

[關(guān)鍵詞]兒童呼吸道合胞病毒;臨床癥狀;肺炎;RSV感染組;非RSV感染組

[中圖分類號] R725.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）7（c）-0045-04

[Abstract] Objective To observe and analyze the clinical symptoms， epidemic season and treatment of children with Respiratory Syncytial Virus （RSV） pneumonia， and to provide theoretical and practical basis for early prevention and symptomatic treatment. Methods A total of 5946 children with pneumonia who were hospitalized in the Maternal and Child Health Hospital of Qingyuan City from April 2018 to April 2019 were enrolled. The specimens of the throat swabs （spleen cells of the isthmus） were collected and the nucleic acid types of respiratory pathogens were detected by double amplification. The children were divided into the RSV infection group （842 cases） and the non-RSV infection group （5104 cases） according to the detection results of pathogen nucleic acid types. The two groups of children were compared and analyzed. Results A total of 842 cases （14.1%） were detected in the RSV-infected group， and the peak period of the disease was from November to April of the following year. In 842 cases of RSV infection， 539 （64%） were male and 303 （36%） were female; the birth weight was （3024±482） g， the hospitalization time was （7.2±4.3） days， and the onset days were （9.4±6.3） days， compared with the non-RSV-infected group， the number of days of hospitalization and the number of days of onset were statistically significant （P<0.05）. There were 347 cases of breastfeeding in the RSV-infected group， accounting for 41.2%， which was slightly lower than that in the non-RSV-infected group （56.3%）， with statistically significant （P=0.006）. The clinical manifestations of RSV-infected group were significantly higher than those in the non-RSV-infected group， and the difference was significant （P<0.01）. The symptoms of cough， nasal obstruction and wheezing in the RSV infected group were significantly higher than those in the non-RSV infected group， and the difference was statistically significant （P<0.01）. In the treatment of the RSV infection group， there were 204 cases of oxygen therapy， accounting for 24.2%， which was significantly higher than that in the non-RSV infection group （7.8%） （P<0.05）. Mechanical ventilation and death were less common in the RSV infected group. Conclusion RSV is an important pathogen of infantile pneumonia. The high incidence of RSV pneumonia in children is in winter and spring. The main clinical symptoms are cough， nasal congestion， fever and wheezing. There is no effective treatment for RSV pneumonia in children. Breastfeeding can reduce the incidence of RSV pneumonia in children， and can prevent cross infection through prevention and isolation.

脊髓型頸椎?。╟ervical spondylotic myelopathy，CSM）是頸椎退變導(dǎo)致脊髓受壓和（或）脊髓供血障礙產(chǎn)生脊髓功能不同程度損害的疾病，是頸椎病的常見嚴(yán)重類型[1]，發(fā)病率為12%～30%，占頸椎病的10%～15%。隨著生活水平的提高及工作方式的變化，頸椎病的發(fā)病率逐年升高，且呈年輕化趨勢[2]。該病由于起病隱匿、早期癥狀個體差異大、脊髓受損后期出現(xiàn)不可逆的改變，導(dǎo)致治療難度大，保守治療效果較差，因此，CSM的早期確診至關(guān)重要，尤其是頸脊髓損傷程度及功能評估對治療方案制定及預(yù)后預(yù)判具有重要的臨床意義[3]。磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）是目前公認(rèn)的診斷頸椎病最有價值的檢查手段之一，其可以直觀顯示退變椎間盤和脊髓受壓程度，但在顯示脊髓病變方面的敏感性、特異性均不高，判斷主觀性較強(qiáng)且缺少量化指標(biāo)[4-5]。近年來，MRI擴(kuò)散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）技術(shù)作為無創(chuàng)影像學(xué)手段，能夠量化揭示治療前后頸髓微觀結(jié)構(gòu)的變化，在醫(yī)學(xué)研究和臨床診斷中得到了越來越廣泛的應(yīng)用[6]。本研究通過回顧性分析探討DTI量化指標(biāo)對CSM術(shù)后脊髓功能恢復(fù)的預(yù)測價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

對2010年1月～2016年12月在廣州市第一人民醫(yī)院脊柱外科診斷為CSM并行手術(shù)治療的患者進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡45～75歲;②具有頸脊髓壓迫性損害臨床表現(xiàn)及相應(yīng)體征，X線、MRI等證實頸脊髓受壓;③入選患者手術(shù)方式包括前路（頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)）、后路（頸椎后路單開門椎板成形術(shù)）或前后路聯(lián)合術(shù)式，所有術(shù)式均充分減壓或充分?jǐn)U充椎管容積。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并頸椎外傷性骨折脫位;②合并頸椎感染性病變;③合并頸椎腫瘤;④術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)頸椎管狹窄。本研究方案經(jīng)廣州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)并得到參與研究者知情同意。隨訪時間為術(shù)后6個月。

采用改良日本骨科學(xué)會（Japanese Orthopedic Association，JOA）脊髓損害功能評定標(biāo)準(zhǔn)[4]對所有患者進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后（6個月）功能評分，并采用Hirabayashi方法計算脊髓神經(jīng)功能改善率。將改善率≥50%的病例納入為恢復(fù)良好組，改善率<50%病例納入為恢復(fù)欠佳組。共納入研究94例患者，其中男61例，女33例;年齡（56.19±9.56）歲。其中恢復(fù)良好組（改善率≥50%）58例，恢復(fù)欠佳組（改善率<50%）36例。兩組患者的年齡、性別、受壓最嚴(yán)重節(jié)段、手術(shù)方式等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表l），具有可比性。

1.2方法

所有納入研究患者均采用3.0 T磁共振儀（西門子，MAGNETOM Verio 3.0）于術(shù)前及術(shù)后（6個月）各行1次頸椎常規(guī)序列和DTI序列掃描（采用頸部八通道線圈）。MRI平掃采用自旋回波序列和快速回波序列，掃描參數(shù)為矢狀位 T1WI（TR/TE，600/15 ms）、T2WI（TR/TE，5200/140 ms）及軸位T2WI（TR/TE/IR，9000/120/2100 ms），層厚3 mm，間距1.0 mm;FOV為240 mm×240 mm，矩陣512×512。DTI序列采用兩次激發(fā)平面回波序列、并行采集技術(shù)、GRAPPA模式，掃描參數(shù)為TR/TE 8300/74 ms，層厚3 mm，間距0 mm;FOV為230 mm×230 mm，矩陣98×98;b值為800 s/mm2;施加20個擴(kuò)散梯度方向、前后方向施加2個飽和帶。掃描時間約6.5 min，掃描范圍為顱底至第一胸椎。取T2WI矢狀位脊髓高信號部位（若脊髓無高信號改變則取受壓最嚴(yán)重部位）5 mm2作為感興趣區(qū)（region of interest，ROI）（大小為10～18個體素，盡可能包含整個頸髓，避免腦脊液及相關(guān)偽影等影響），得到術(shù)前和術(shù)后的DTI原始數(shù)據(jù)，后者經(jīng)西門子Sygno工作站以及NEURO3D軟件處理后得出患者的表觀張量系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）圖、各向異性分?jǐn)?shù)（fractional anisotropy，F(xiàn)A）圖、軸向彌散率（axial diffusivity，AD）圖及垂直擴(kuò)散率（vertical Diffusivity，VD）圖。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

測定并分析兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個月的JOA評分與DTI數(shù)據(jù)（ADC、FA、AD、VD值），具體內(nèi)容如下。①JOA評分：用于計算患者術(shù)后脊髓神經(jīng)功能改善率，計算公式為改善率=（隨訪JOA評分-術(shù)前JOA評分）/（17-術(shù)前JOA評分）×100%，當(dāng)改善率≥50%時視為恢復(fù)良好，改善率<50%時視為恢復(fù)欠佳。②ADC值：彌散梯度磁場施加方向上所掃描組織中水分子在各個方向上的平均彌散張量，且ADC值越大，代表所掃描的組織內(nèi)含的自由水分子越多、活動度越大。③FA值：組成彌散張量整體中的各個不同方向彌散張量分量之間的比重，其范圍為0～1，當(dāng)FA值趨近于1時，各向異性最大，當(dāng)FA值趨近于0時，各向同性。④AD值：自由水分子沿神經(jīng)纖維白質(zhì)縱軸方向上的彌散強(qiáng)度，反映軸突的完整性，而VD值為自由水分子垂直神經(jīng)纖維白質(zhì)方向上的彌散強(qiáng)度，反映髓鞘的完整性;AD值和VD值呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系，在神經(jīng)元水腫、脫髓鞘、壞死等病變，細(xì)胞膜半通透性喪失，水分子各向活動異性喪失中，表現(xiàn)為AD明顯下降，而VD明顯增加[5-7]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）來表示，組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后比較、組間比較采用LSD-t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)前后JOA評分的比較

恢復(fù)良好組術(shù)后的JOA評分顯著高于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;但恢復(fù)欠佳組術(shù)前和術(shù)后的JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）?；謴?fù)良好組術(shù)前、術(shù)后的JOA評分均顯著高于恢復(fù)欠佳組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組手術(shù)前后ADC、FA、AD、VD值的比較

恢復(fù)良好組術(shù)后的ADC、VD值明顯低于本組術(shù)前，而FA、AD值則明顯高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）?；謴?fù)欠佳組術(shù)前和術(shù)后的各項指標(biāo)量值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)前的ADC值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）?；謴?fù)良好組術(shù)前的FA、AD值明顯高于恢復(fù)欠佳組，術(shù)前VD值明顯低于恢復(fù)欠佳組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。恢復(fù)良好組術(shù)后的FA、AD值顯著高于恢復(fù)欠佳組，而術(shù)后的ADC、VD值則顯著低于恢復(fù)欠佳組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

目前學(xué)界對CSM的研究認(rèn)為，頸脊髓慢性壓迫早期以神經(jīng)元水腫、萎縮、脫髓鞘等可逆的病理改變?yōu)橹鳎趬浩冉獬罂色@得良好的神經(jīng)功能恢復(fù);而隨著壓迫的加重和病程的延長，逐漸出現(xiàn)軸索變性、囊性變、神經(jīng)元壞死、空洞出現(xiàn)、脊髓軟化等不可逆性的病理改變，即使手術(shù)解除壓迫后脊髓功能也難于恢復(fù)[8]，因此如何識別可逆性、不可逆性頸髓損傷對CSM診療具有重要意義。MRI是目前最有價值的檢查方式之一，其中T2WI高信號能提示頸脊髓受壓后出現(xiàn)的脊髓病理改變，但其發(fā)生率在不同的研究報道中變化較大，自22.7%～76.0%不等[9]，而對T2WI高信號提示神經(jīng)組織發(fā)生可逆還是提示發(fā)生不可逆的病理變化，至今更是無統(tǒng)一定論[7]，因此依據(jù)MRI難以準(zhǔn)確評價脊髓神經(jīng)纖維的細(xì)微病理改變以及預(yù)測脊髓功能的恢復(fù)情況。MRI彌散成像技術(shù)是一種能在活體上測量水分子彌散運(yùn)動與成像的理想方法，在此基礎(chǔ)上發(fā)展的DTI技術(shù)更能無損、直接、三維任意層面、任意角度地顯示脊髓神經(jīng)纖維束顯微結(jié)構(gòu)，因此，相比MRI-T2WI高信號預(yù)測脊髓損傷的不定性，DTI技術(shù)是臨床目前可用于判斷脊髓病變病理生理狀態(tài)的有效措施[10]。DTI利用多個不同方向的擴(kuò)散敏感梯度對水分子的擴(kuò)散方向性進(jìn)行量化，其通過施加多個不同方向的擴(kuò)散敏感梯度磁場來觀察水分子在不同方向上的擴(kuò)散能力并進(jìn)行量化測值，從細(xì)胞及分子水平提供脊髓組織白質(zhì)束完整性的重要信息[11]。常見的DTI指標(biāo)有ADC、FA、AD及VD。

本研究結(jié)果顯示，恢復(fù)良好組術(shù)后的JOA評分高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示脊髓功能產(chǎn)生可逆性恢復(fù);而恢復(fù)欠佳組脊髓功能發(fā)生不可逆性改變，因此本組術(shù)前與術(shù)后的JOA評分相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。DTI量化指標(biāo)中，恢復(fù)良好組術(shù)后的ADC、VD圖信號顯著低于本組術(shù)前，F(xiàn)A、AD圖信號顯著高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。恢復(fù)欠佳組術(shù)前和術(shù)后的ADC、FA、AD、VD圖信號比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）?；謴?fù)良好組術(shù)前、術(shù)后DTI量化結(jié)果的變化提示與功能的恢復(fù)有相當(dāng)?shù)念A(yù)測性，這與目前眾多學(xué)術(shù)報告一致[12-14]。頸脊髓在慢性壓迫狀態(tài)下早期神經(jīng)細(xì)胞萎縮，細(xì)胞漿減少，細(xì)胞外水腫、間隙增大、脫髓鞘改變，細(xì)胞外自由水分子彌散活動加快而ADC值升高，頸脊髓局部測量FA值隨各向水分子彌散活動增強(qiáng)而下降，AD因軸突損傷而下降，VD因細(xì)胞膜生理功能受損而增加;減壓術(shù)后細(xì)胞膜半透膜的正常解剖結(jié)構(gòu)和生理功能恢復(fù)良好，脊髓神經(jīng)元軸突、髓鞘功能恢復(fù)良好，因此自由水分子AD值升高、速度加快，而VD值減緩、活性降低。脊髓壓迫后期發(fā)生不可逆性改變，減壓術(shù)后病理狀態(tài)不能逆轉(zhuǎn)至正常的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能，故ADC、FA、AD 、VD圖信號變化不大。

另外，恢復(fù)良好組術(shù)前的FA、AD值顯著高于恢復(fù)欠佳組，VD值顯著低于恢復(fù)欠佳組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;恢復(fù)良好組術(shù)后的FA、AD值高于恢復(fù)欠佳組，VD值低于恢復(fù)欠佳組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)前的ADC值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但恢復(fù)良好組術(shù)后的ADC值低于恢復(fù)欠佳組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示FA、AD、VD相對ADC對判斷脊髓功能更有價值。Ellingson等[15]認(rèn)為，脊髓DTI是一種臨床可行的連續(xù)監(jiān)測CSM患者的成像技術(shù)，ADC同時受自由水彌散和各向異性的雙重影響，但兩方面可部分抵消，因此FA對神經(jīng)功能的敏感性更高，比ADC測量更穩(wěn)定。目前學(xué)者均認(rèn)為CSM患者脊髓最大壓迫水平的FA值與術(shù)前、術(shù)后的JOA評分顯著相關(guān)[16-17]。相當(dāng)多學(xué)者報道ADC、AD、VD值與臨床表現(xiàn)顯著相關(guān)，有明顯相關(guān)性[18-19]，甚至有學(xué)者報道ADC值與臨床表現(xiàn)無明顯相關(guān)性[20]。也有學(xué)者認(rèn)為AD和VD值在DTI中是一個有用的指標(biāo)，不能專門判斷脊髓功能的可靠方法[21]。

綜上所述，對研究對象進(jìn)行手術(shù)前后的DTI掃描與量化評價，可用于頸髓損傷程度的判定以及手術(shù)預(yù)后分析，其有著重要的臨床應(yīng)用價值和廣泛的應(yīng)用前景。

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（收稿日期：2019-03-06? 本文編輯：祁海文）