易誤診醫(yī)學(xué)寄生蟲(chóng)與非寄生蟲(chóng)的形態(tài)學(xué)鑒別*

邴玉艷，李 丹，杜孌英，趙 蕾，許士奇

（承德醫(yī)學(xué)院，河北承德 067000）

在我國(guó)，感染人體的寄生蟲(chóng)種類(lèi)大約有229種，包括醫(yī)學(xué)原蟲(chóng)、醫(yī)學(xué)蠕蟲(chóng)及醫(yī)學(xué)節(jié)肢動(dòng)物，醫(yī)學(xué)寄生蟲(chóng)引起的寄生蟲(chóng)病在感染性疾病中占據(jù)著重要位置。隨著人口流動(dòng)、人員出入境及寵物飼養(yǎng)的逐年增多，我國(guó)再現(xiàn)寄生蟲(chóng)病、新現(xiàn)寄生蟲(chóng)病與輸入性寄生蟲(chóng)病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)正在逐漸增加。此外，由于人們養(yǎng)生保健意識(shí)的提高，服用花粉、靈芝孢子類(lèi)保健品的人數(shù)日漸增多，糞便中殘留的花粉顆粒、菌類(lèi)孢子等在形態(tài)上與某些寄生蟲(chóng)卵十分相似，糞檢時(shí)極易誤診為寄生蟲(chóng)卵[1]。目前，臨床上寄生蟲(chóng)病已成為“被忽視疾病”的代名詞[2]。在檢驗(yàn)過(guò)程中，由于標(biāo)本內(nèi)蟲(chóng)體量少、標(biāo)本采集或保存不當(dāng)、檢查前用藥或檢驗(yàn)人員經(jīng)驗(yàn)不足等原因，常常導(dǎo)致漏診、誤診。寄生蟲(chóng)病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是發(fā)現(xiàn)寄生蟲(chóng)，因此，掌握醫(yī)學(xué)寄生蟲(chóng)的形態(tài)特征，并能在顯微鏡下正確辨別與其在形態(tài)上相似的其它非寄生蟲(chóng)類(lèi)物質(zhì)，對(duì)醫(yī)學(xué)寄生蟲(chóng)病的診斷意義重大。為此，本文從形態(tài)學(xué)角度對(duì)一些極易誤診的醫(yī)學(xué)寄生蟲(chóng)與非寄生蟲(chóng)的鑒別要點(diǎn)進(jìn)行綜述，以資臨床參考。

1 易誤診醫(yī)學(xué)原蟲(chóng)

1.1 蠊纓滴蟲(chóng)與呼吸道纖毛柱狀細(xì)胞 蠊纓滴蟲(chóng)與脫落的呼吸道纖毛柱狀細(xì)胞在形態(tài)上相似，臨床上極易誤診。

1.1.1 蠊纓滴蟲(chóng)：蠊纓滴蟲(chóng)是原生動(dòng)物門(mén)、動(dòng)鞭毛綱、超鞭毛目、纓滴蟲(chóng)科的單細(xì)胞原蟲(chóng)，主要寄生在蜚蠊、白蟻的腸道內(nèi)，可經(jīng)吸入的方式侵入人的呼吸系統(tǒng)，引起肺及上呼吸道感染[3]。在呼吸系統(tǒng)疾病患者的痰液或支氣管肺泡灌洗液中可檢測(cè)到該病原體。直接涂片中，蠊纓滴蟲(chóng)呈半透明的圓形、橢圓形或梨形，大小不一，（20～60）μm×（12～20）μm，細(xì)胞核大而明顯，蟲(chóng)體前部頂端有簇狀鞭毛，長(zhǎng)短不等（圖1）[4]；蟲(chóng)體運(yùn)動(dòng)時(shí)沿縱軸向前旋轉(zhuǎn)或翻滾，或左右擺動(dòng)前進(jìn)；吉姆薩或瑞氏染色的涂片中，蠊纓滴蟲(chóng)胞漿呈紫紅色，細(xì)胞核呈紫褐色、泡狀，位于蟲(chóng)體前部，不易看到；簇狀的鞭毛呈深紫紅色，40～80根，環(huán)狀排列，長(zhǎng)5～18μm，鞭毛的長(zhǎng)度短于蟲(chóng)體的直徑(圖2A)。

圖1 支氣管肺泡液中的蠊纓滴蟲(chóng)（直接涂片）

1.1.2 纖毛柱狀細(xì)胞：纖毛柱狀細(xì)胞呈柱狀，大小(5～8)μm×(30～45)μm，核大而圓，多位于細(xì)胞近底部，纖毛長(zhǎng)8μm～10μm，從閉鎖堤發(fā)出，梳狀排列。纖毛柱狀細(xì)胞從呼吸道脫落后在痰液或支氣管肺泡灌洗液內(nèi)仍可保持活力2～9h以上[5]。脫落的纖毛柱狀細(xì)胞形態(tài)多樣，有柱狀、錐狀、葫蘆狀或圓形、近圓形，有時(shí)還可見(jiàn)到無(wú)纖毛的胞質(zhì)殘?bào)w，是纖毛柱狀細(xì)胞在衰亡過(guò)程中橫斷形成[5]。直接涂片中，單個(gè)纖毛柱狀細(xì)胞因纖毛快速擺動(dòng)使其呈泳動(dòng)狀運(yùn)動(dòng)，多個(gè)連在一起脫落的纖毛柱狀細(xì)胞則呈顫動(dòng)狀運(yùn)動(dòng)；當(dāng)纖毛柱狀細(xì)胞斷裂時(shí)，形成的無(wú)核纖毛體仍可運(yùn)動(dòng)；吉姆薩染色后，纖毛柱狀細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)呈紫紅色，細(xì)胞核紫藍(lán)色，致密，位于基底部，纖毛被染成淡紫紅色，梳狀排列，閉鎖堤清晰可見(jiàn)（圖2B）[6]。

圖2 痰液涂片中的蠊纓滴蟲(chóng)與纖毛柱狀細(xì)胞

1.1.3 蠊纓滴蟲(chóng)與呼吸道纖毛柱狀細(xì)胞的鑒別要點(diǎn)：蠊纓滴蟲(chóng)呈卵圓形或梨形，細(xì)胞質(zhì)呈粗糙的顆粒狀，胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)吞噬泡，細(xì)胞核位于近鞭毛側(cè)，但不易看見(jiàn)；簇狀鞭毛長(zhǎng)短不一，沒(méi)有閉鎖堤樣結(jié)構(gòu)。纖毛柱狀細(xì)胞呈柱狀、錐狀、圓形或卵圓形等多種形態(tài)，細(xì)胞核位于基底部（如有），核內(nèi)染色質(zhì)粒細(xì)小，核膜薄而清晰，閉鎖堤及梳狀纖毛清晰可見(jiàn)[6]。但蠊纓滴蟲(chóng)死亡后蟲(chóng)體較難與纖毛柱狀細(xì)胞鑒別，因此，標(biāo)本應(yīng)及時(shí)送檢、保溫和避光。如果形態(tài)學(xué)方法難以鑒別時(shí)，應(yīng)采用分子生物學(xué)方法進(jìn)行鑒別。

1.2 利什曼原蟲(chóng)無(wú)鞭毛體與組織胞漿菌、馬爾尼菲青霉菌 利什曼原蟲(chóng)無(wú)鞭毛體與組織胞漿菌、馬爾尼菲青霉菌分別是黑熱病、組織胞漿菌病、馬爾尼菲青霉菌病的病原體。這三種疾病均為少見(jiàn)的感染性疾病，由于在臨床表現(xiàn)及骨髓涂片中的病原體形態(tài)相似，容易混淆，導(dǎo)致誤診[7]。

1.2.1 利什曼原蟲(chóng)無(wú)鞭毛體：利什曼原蟲(chóng)無(wú)鞭毛體寄生在人和其它哺乳類(lèi)動(dòng)物的單核 巨噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)，以二分裂方式增殖，可導(dǎo)致黑熱?。▋?nèi)臟利什曼?。；颊叩墓撬柰科鹗先旧笤谟顽R下觀察，無(wú)鞭毛體可見(jiàn)于巨噬細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)，蟲(chóng)體呈卵圓形，大小4.4μm×2.8μm；細(xì)胞質(zhì)呈淡藍(lán)色，細(xì)胞核紅色或淡紫色，圓形，位于胞質(zhì)的一側(cè)；核旁有時(shí)可見(jiàn)一細(xì)小棒狀的動(dòng)基體，著色較深，但動(dòng)基體前的基體及根絲體（鞭毛的前體）不易看到（圖3A，源于ASH IMAGE BANK）。

圖3 黑熱病、組織胞漿菌病和馬爾尼菲青霉菌病的骨髓涂片

1.2.2 組織胞漿菌：組織胞漿菌為溫度依賴(lài)型雙相真菌，在室溫和土壤中為菌絲相，無(wú)致病性，在37℃或感染人體、動(dòng)物時(shí)為酵母相，具有致病性，可累及單核 巨噬細(xì)胞系統(tǒng)?；颊叩墓撬柰科鹗先旧笤谟顽R下觀察，可見(jiàn)在巨噬細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)大小均勻的卵圓形芽生孢子，直徑2μm～4μm，孢子一端稍尖，有出芽，另一端鈍圓；菌體內(nèi)有一大的空泡，在鈍圓的一端可見(jiàn)半月形紫紅色原漿塊，孢子外有一圈空暈，形似莢膜(實(shí)為胞壁收縮所致)（圖3B，源于ASH IMAGE BANK）[8]。

1.2.3 馬爾尼菲青霉菌：馬爾尼菲青霉菌屬于青霉菌屬，是溫度依賴(lài)型雙相菌，酵母型是致病階段，主要累及單核 巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，導(dǎo)致深部真菌病，病死率高。酵母型菌體呈圓形或橢圓形，直徑4μm～8μm。馬爾尼菲青霉菌在人體內(nèi)繁殖時(shí)，其特征性的形態(tài)是孢子體形似臘腸，兩端鈍圓，中部形成橫隔[9]。瑞氏染色的骨髓涂片內(nèi)，游離于吞噬細(xì)胞外的孢子大小不一，形態(tài)各異，有圓形、橢圓形、臘腸形，細(xì)胞壁著色不清楚，細(xì)胞漿約占菌體的1/3左右，染成淡藍(lán)色，有1～2個(gè)紫紅色小核。在吞噬細(xì)胞內(nèi)的菌體相對(duì)較小，形態(tài)較規(guī)則（圖3C，源于ASH IMAGE BANK）[10]。

1.2.4 利什曼原蟲(chóng)無(wú)鞭毛體與組織胞漿菌、馬爾尼菲青霉菌的鑒別要點(diǎn)：在瑞氏染色的骨髓涂片中，利什曼原蟲(chóng)無(wú)鞭毛體分布于巨噬細(xì)胞內(nèi)或外，除細(xì)胞核外可見(jiàn)深染的動(dòng)基體；組織胞漿菌分布于巨噬細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)，有時(shí)可見(jiàn)芽生狀態(tài)的孢子；馬爾尼菲青霉菌在巨噬細(xì)胞內(nèi)、外均可分布，酵母型孢子形態(tài)及大小不一，核1～2個(gè)，菌體呈臘腸形者，并可見(jiàn)一透明橫隔。此外，糖原染色（PAS）對(duì)這三種病原體的鑒別診斷亦有一定的幫助。PAS染色后，利什曼原蟲(chóng)無(wú)鞭毛體細(xì)胞膜無(wú)色或著色淺或顆粒狀不連續(xù)，內(nèi)容物被染成紅色，較細(xì)胞膜著色深而清楚；組織胞漿菌的細(xì)胞壁紅染，輪廓清楚，內(nèi)容物不著色；馬爾尼菲青霉菌的細(xì)胞壁紅染，輪廓清晰，且在臘腸形的胞體內(nèi)可見(jiàn)一明顯的橫隔，內(nèi)容物不易著色[10]。

2 易誤診醫(yī)學(xué)蠕蟲(chóng)卵

在檢查糞便時(shí)，一些蠕蟲(chóng)卵與靈芝擔(dān)孢子、花粉顆粒、植物細(xì)胞等在形態(tài)、顏色上十分相似，檢驗(yàn)時(shí)極易誤診。

2.1 肝吸蟲(chóng)卵與靈芝擔(dān)孢子 肝吸蟲(chóng)卵呈黃褐色，大?。?7～35）μm×（12～20）μm，蟲(chóng)卵前端較窄，有明顯的小蓋，與小蓋邊緣相接的卵殼增厚，呈肩峰狀隆起，卵殼后端有一個(gè)疣狀小結(jié)節(jié)；卵內(nèi)是結(jié)構(gòu)不對(duì)稱(chēng)的毛蚴。靈芝擔(dān)孢子呈棕色，卵形，大小(6.8～7.4)μm×(10～11)μm[11]；孢壁雙層，外壁平滑、較薄，無(wú)色透明，內(nèi)壁深棕色，較厚，有小棘突，且內(nèi)壁充滿(mǎn)細(xì)胞質(zhì)，細(xì)胞質(zhì)中有一個(gè)細(xì)胞核和一個(gè)黃色至亮黃綠色的油滴（圖4）[12]。

圖4 肝吸蟲(chóng)卵與靈芝擔(dān)孢子

肝吸蟲(chóng)卵與靈芝擔(dān)孢子鑒別要點(diǎn)：如圖4所示，肝吸蟲(chóng)卵與靈芝擔(dān)孢子大小差別明顯。肝吸蟲(chóng)卵在低倍鏡下形似小芝麻籽，靈芝擔(dān)孢子在低倍鏡檢時(shí)難以看清其形態(tài)。高倍鏡下，肝吸蟲(chóng)卵有明顯的卵蓋、肩峰、疣狀凸、不對(duì)稱(chēng)的毛蚴；靈芝擔(dān)孢子卻不具備這些結(jié)構(gòu)。靈芝擔(dān)孢子前端的突起非卵蓋而是無(wú)色透明的外壁，外壁后端沒(méi)有疣狀突起，內(nèi)壁上可見(jiàn)清晰的棘狀突起。在難以鑒別時(shí)，可向就診者詢(xún)問(wèn)是否服用過(guò)靈芝孢子類(lèi)藥物或保健品，以輔助診斷。

2.2 蛔蟲(chóng)受精卵與花粉顆粒 蛔蟲(chóng)受精卵與菊科植物刺兒菜花粉顆粒、豆科菜豆花粉顆粒在光鏡下形態(tài)相似，極易混淆而致誤診。

2.2.1 蛔蟲(chóng)受精卵：蛔蟲(chóng)受精卵寬卵圓形，棕黃色，大?。?5～75）μm×（35～50）μm，卵殼較厚，光滑，卵殼外為凹凸不平的蛋白質(zhì)膜，卵內(nèi)為一受精卵細(xì)胞，卵細(xì)胞與卵殼間可見(jiàn)新月形間隙（圖5A）。

圖5 蛔蟲(chóng)卵與花粉顆粒

2.2.2 菊科植物刺兒菜花粉：刺兒菜花粉顆粒呈橢圓形，黃色或棕黃色，大?。?1～42）μm×（27～35）μm?；ǚ弁獗诤窦s4.4μm，分內(nèi)、外兩層，外壁表面為刺狀紋飾，刺基部較大，長(zhǎng)約1.7μm～2.6μm，外壁上可見(jiàn)到3個(gè)萌發(fā)孔（通常指花粉萌發(fā)時(shí)花粉管伸出的部位），內(nèi)容物結(jié)構(gòu)不詳（圖5B）[13]。

2.2.3 豆科菜豆花粉顆粒：花粉顆粒呈扁球形，淺黃色，大小（59～64）μm×（64～75）μm。花粉外壁厚約2μm，分內(nèi)、外兩層，外壁表面有模糊的條紋狀紋飾，外壁上可見(jiàn)3個(gè)萌發(fā)孔，內(nèi)容物結(jié)構(gòu)不詳（圖5C）[13]。

2.2.4 蛔蟲(chóng)受精卵與菊科植物刺兒菜花粉顆粒、豆科菜豆花粉顆粒鑒別要點(diǎn)：光鏡下，蛔蟲(chóng)卵沒(méi)有萌發(fā)孔，卵內(nèi)容物為卵細(xì)胞，可見(jiàn)新月間隙；兩種花粉顆粒的內(nèi)部結(jié)構(gòu)不清楚，更無(wú)新月間隙?；紫x(chóng)受精卵卵殼均質(zhì)，光鏡下不分層；兩種花粉顆粒的外壁分成內(nèi)外兩層，且外層較厚?；紫x(chóng)受精卵的表面為乳突狀蛋白質(zhì)膜，可剝脫；兩種花粉顆粒外壁表面， 一為刺狀紋飾， 一為條紋狀紋飾，不剝脫。

2.3 鉤蟲(chóng)卵與豌豆花粉顆粒 鉤蟲(chóng)卵橢圓形，（56～76）μm×（35～40）μm，卵殼薄，無(wú)色透明，卵內(nèi)含2～多細(xì)胞期的卵細(xì)胞，卵內(nèi)容物與卵殼間有明顯的間隙(圖6A)。豌豆花粉顆粒呈橢圓形，（45～50）μm×（30～35）μm，壁厚，光滑，顏色淺黃，內(nèi)含物密度均一，與殼壁間無(wú)明顯間隙。在花粉顆粒赤道軸上有2個(gè)耳狀小突起（萌發(fā)孔）(圖6B)[13]。鑒別時(shí)注意以上要點(diǎn)即可明確診斷。

圖6 鉤蟲(chóng)卵與花粉顆粒

2.4 蟯蟲(chóng)卵與薔薇科雪花梨花粉顆粒 蟯蟲(chóng)卵半橢圓形，卵殼不對(duì)稱(chēng)，較厚，無(wú)色透明，大?。?0～60）μm×（20～30）μm；蟲(chóng)卵從雌蟲(chóng)子宮排出時(shí)，內(nèi)含一個(gè)蝌蚪期胚(圖7A)。雪花梨花粉顆粒卵圓形，大?。?6～30）μm×（26～33）μm，壁厚，分內(nèi)、外兩層，外層厚于內(nèi)層，表面近光滑，具有三孔溝（萌發(fā)孔），溝較長(zhǎng)，內(nèi)部結(jié)構(gòu)不清(圖7B)

[13]。鑒別時(shí)應(yīng)注意二者在結(jié)構(gòu)、大小上的差別。

圖7 蟯蟲(chóng)卵與花粉顆粒

2.5 不完整的帶絳蟲(chóng)卵與十字花科油菜花粉顆粒 帶絳蟲(chóng)卵的卵殼薄而易碎，極易脫落，脫卵殼的帶絳蟲(chóng)卵稱(chēng)不完整的帶絳蟲(chóng)卵。不完整的帶絳蟲(chóng)卵呈球形或近圓形，棕黃色，直徑31μm～43μm；胚膜較厚，其上可見(jiàn)放射狀條紋；胚膜內(nèi)是一六鉤蚴，有3對(duì)小鉤(圖8A)。油菜花粉顆粒呈扁球形，深棕黃色，大小（25～30）μm×（28～33）μm，外壁厚，表面有明顯的粗網(wǎng)狀雕紋，且具有三溝或四溝，溝上有明顯的顆粒狀紋飾；內(nèi)容物相對(duì)均質(zhì)，但結(jié)構(gòu)不清(圖8B)[13]。鑒別時(shí)應(yīng)注意帶絳蟲(chóng)卵的胚膜厚薄均勻，卵內(nèi)可見(jiàn)小鉤樣結(jié)構(gòu)，無(wú)萌發(fā)孔；而油菜花粉顆粒外壁不均，萌發(fā)孔處外壁變薄，其內(nèi)容物無(wú)鉤狀結(jié)構(gòu)。

圖8 帶絳蟲(chóng)卵與花粉顆粒

寄生蟲(chóng)感染或寄生蟲(chóng)病的診斷，要求檢驗(yàn)技術(shù)人員具備醫(yī)學(xué)寄生蟲(chóng)形態(tài)學(xué)方面的豐富知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。診斷過(guò)程中，對(duì)一些容易混淆的醫(yī)學(xué)寄生蟲(chóng)與非寄生蟲(chóng)類(lèi)物質(zhì)除進(jìn)行形態(tài)學(xué)上的鑒別外，詢(xún)問(wèn)就醫(yī)者的病史、飲食、有無(wú)服用花粉類(lèi)保健品或藥物可輔助診斷。當(dāng)形態(tài)學(xué)檢查難以確診時(shí)，可采用分子生物學(xué)的方法進(jìn)一步鑒定。正確給出寄生蟲(chóng)感染或寄生蟲(chóng)病的診斷，對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)帶蟲(chóng)者或寄生蟲(chóng)病病人、減輕患者的痛苦、治療并阻斷寄生蟲(chóng)病的傳播具有重要意義。