基于世界衛(wèi)生組織殘疾評(píng)定量表2.0慢性病患者整體功能的評(píng)估研究

徐悅瑩，鄭潔皎，夏汶，李勇，徐國會(huì)，段林茹，曲冰，邱卓英

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海市200040；2.中國ICF研究院，山東濰坊市261053；3.世界衛(wèi)生組織國際分類家族中國合作中心，北京市100068；4.中國康復(fù)科學(xué)所康復(fù)信息研究所，北京市100068；5.中國康復(fù)研究中心康復(fù)信息研究所，北京市100068

目前常用的改良Barthel指數(shù)(modified BarthelIndex,MBI)和功能獨(dú)立性測量(FunctionalIndependence Measure,FIM)不是綜合性的功能評(píng)定，在評(píng)定患者功能問題和設(shè)定康復(fù)目標(biāo)時(shí)都不夠具體[1]，沒有把環(huán)境因素影響和患者社會(huì)參與狀況考慮在內(nèi)。雖然Barthel指數(shù)經(jīng)過改良，更詳細(xì)、精確，但僅涉及關(guān)鍵的日常生活活動(dòng)能力，未包括認(rèn)知、交往和社會(huì)參與等功能，也未考慮背景性因素。FIM最初是美國對(duì)住院患者進(jìn)行功能分級(jí)進(jìn)而確定醫(yī)療保險(xiǎn)額度的評(píng)測工具，可評(píng)定軀體、語言、認(rèn)知和社會(huì)功能，具有良好的信效度，可全面地評(píng)定日常生活活動(dòng)能力。但使用FIM需向美國有關(guān)機(jī)構(gòu)繳納年度注冊(cè)費(fèi)，且評(píng)定人員必須經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)。我國目前還沒有醫(yī)院正式使用[2]。

《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)是世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)于2001年正式頒布的功能和殘疾分類。它構(gòu)建了基于“生物-心理-社會(huì)”的醫(yī)學(xué)模式，最終目的是在全球范圍內(nèi)提供一種統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的語言和框架以描述健康狀況和與健康狀況有關(guān)的問題，對(duì)健康狀態(tài)的結(jié)果分類提供參考性的理論框架[3]。世界衛(wèi)生組織殘疾評(píng)定量表2.0(WHO Disability Assessment Schedule 2.0,WHODAS 2.0)是基于ICF的功能評(píng)估工具。針對(duì)腦卒中患者功能評(píng)定[4]、慢性神經(jīng)功能障礙康復(fù)結(jié)局測量[5]和脊髓損傷患者身體結(jié)構(gòu)與功能的評(píng)定[6]，與Barthel指數(shù)和FIM等其他量表相比，WHODAS 2.0是一種有效、全面的評(píng)定工具，特別是增加了“活動(dòng)和參與”和“環(huán)境因素”領(lǐng)域，但評(píng)定時(shí)間長，理解上有一定難度，需要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)[2]。

WHODAS 2.0是以ICF為框架發(fā)展的，可提供一種共同的語言和一致的概念基礎(chǔ)，以測量受訪者的整體健康和功能狀態(tài)，可廣泛應(yīng)用于不同殘疾和慢性病類別中，亦可應(yīng)用于不同文化背景的人士[7]。所有條目都直接根據(jù)ICF進(jìn)行描述；提供整體性的健康測定而不是疾病特征或細(xì)節(jié)的測定；保證身體與精神障礙間的匹配性；在國際范圍內(nèi)，是僅有的被證明具有跨文化可適用性，并滿足評(píng)定工具的標(biāo)準(zhǔn)心理測量特性的健康和殘疾評(píng)定工具，具有良好的信效度[8]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年12月至2018年6月，選取在華東醫(yī)院-靜安區(qū)康復(fù)醫(yī)聯(lián)體康復(fù)門診或病房接受康復(fù)治療的346例慢性病患者，均經(jīng)頭顱CT或MRI等影像學(xué)檢查證實(shí)。所有患者年齡19～98歲，平均(65±15)歲；男性186例，女性160例；腦卒中79例，慢性阻塞性肺疾病82例，頸椎退行性病變73例，腰椎退行性病變67例，慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)45例。均處于慢性期。

1.2 方法

WHODAS 2.0由6個(gè)維度共36條項(xiàng)目組成，即領(lǐng)域一“認(rèn)知”(6條項(xiàng)目)、領(lǐng)域二“活動(dòng)性”(5條項(xiàng)目)、領(lǐng)域三“自我照護(hù)”(4條項(xiàng)目)、領(lǐng)域四“與他人相處”(5條項(xiàng)目)、領(lǐng)域五“生活活動(dòng)”(8條項(xiàng)目)和領(lǐng)域六“社會(huì)參與”(8條項(xiàng)目)。本研究根據(jù)臨床康復(fù)實(shí)際使用情況，在領(lǐng)域二中增加“搬運(yùn)、移動(dòng)和操縱物品”，領(lǐng)域三增加“身體護(hù)理”“如廁”，領(lǐng)域四增加“建立正式社會(huì)人際關(guān)系”。最終評(píng)價(jià)項(xiàng)目共40條。

由接受過相關(guān)培訓(xùn)的臨床醫(yī)務(wù)人員使用WHODAS 2.0評(píng)價(jià)患者近30 d內(nèi)的總體健康和功能狀態(tài)的客觀表現(xiàn)，信息來源涉及患者本人、家屬或照顧者，初次評(píng)價(jià)2周后進(jìn)行重測評(píng)價(jià)。該量表為5分制Likert量表，1分為無障礙，5分為極度障礙或無法執(zhí)行。缺失條目得分用其所屬領(lǐng)域的平均分代替。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括內(nèi)部一致性信度和重測信度分析；不同慢性病類別之間評(píng)分比較采用單因素方差分析；采用AMOS 24.0構(gòu)建理論模型，通過最大似然法(maximum likelihood,ML)檢驗(yàn)實(shí)測數(shù)據(jù)與測量模型間的適配度，進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度驗(yàn)證性分析[9-15]。

整體模型適配檢驗(yàn)采用卡方自由度比值(Chi square degrees of freedom,CMIN/DF)、近似誤差均方根(root-mean-square error of approximation,RMSEA)、標(biāo)準(zhǔn)化殘差均方和平方根(standardized root mean square residual,SRMR)、比較擬合指數(shù)(comparatice fit index,CFI)、常規(guī)擬合指數(shù)(normal of fit index,NFI)、相對(duì)擬合指數(shù)(relative fit index,RFI)、遞增擬合指數(shù)(incremental fit index,IFI)和非范擬合指數(shù)(Tucker-Lewis index,TLI)。

模型內(nèi)在結(jié)構(gòu)適配度指標(biāo)包括部分觀察變量的信度系數(shù)(標(biāo)準(zhǔn)化因子載荷值的平方)、各個(gè)潛在變量的組合信度、各個(gè)潛在變量的平均變異數(shù)萃取量，顯著性水平α=0.05，殘差的絕對(duì)值＜3，修正指標(biāo)＜4。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)部一致性信度

WHODAS 2.0總體Cronbach α =0.981，6個(gè)維度Cronbach α均＞ 0.9(P＜ 0.001)。見表1。

表1 量表總分及6個(gè)分量表的內(nèi)部一致性分析

2.2 重測信度

量表總分Pearson相關(guān)系數(shù)為0.977，6個(gè)維度的相關(guān)系數(shù)均＞0.85(P＜0.001)。見表2。

表2 量表總分及6個(gè)維度的重測相關(guān)系數(shù)

2.3 驗(yàn)證性因子分析

2.3.1 預(yù)設(shè)模型

通過AMOS 24.0軟件設(shè)計(jì)該量表的驗(yàn)證性因子分析預(yù)設(shè)模型，40條項(xiàng)目為觀察變量，6個(gè)維度為潛在變量。結(jié)果表明，潛在變量和相應(yīng)的測量指標(biāo)間的標(biāo)準(zhǔn) 化 因 子 載 荷 0.674～0.966， 標(biāo) 準(zhǔn) 誤 0.027～0.053。見表3。

2.3.2 最終模型

根據(jù)驗(yàn)證性因子分析提供的修正指數(shù)(modification index,MI)，同時(shí)結(jié)合ICF和WHODAS 2.0的理論可行性，對(duì)預(yù)設(shè)模型進(jìn)一步修正，最終模型見圖1。

最終模型的潛在變量和相應(yīng)測量指標(biāo)間的標(biāo)準(zhǔn)化因子載荷0.710～0.960，標(biāo)準(zhǔn)誤0.023～0.066。見表3。

各觀察變量的信度系數(shù)均＞0.5；各潛在變量的組合信度0.934～0.980；各潛在變量的平均變異數(shù)萃取量0.637～0.874；均P＜0.001。最終模型所有標(biāo)準(zhǔn)化殘差絕對(duì)值均＜3。根據(jù)模型提供的修正指數(shù)，并結(jié)合理論可行性，修正指標(biāo)均＜4。表明內(nèi)在適配度較好。6個(gè)維度的測量信度佳，且兩兩相關(guān)，具區(qū)別效度，每個(gè)維度均有獨(dú)立含義。見表4。

2.4 不同慢性病WHODAS 2.0評(píng)分比較

各組慢性病患者WHODAS 2.0總分和各維度分均有非常高度顯著性差異(P＜0.001）。見表5。

患者WHODAS 2.0總分平均為94，屬中度困難；其中活動(dòng)性、自我照護(hù)、生活活動(dòng)和社會(huì)參與中度困難，認(rèn)知和與他人相處輕度困難。

腦卒中患者平均總分最高，為重度困難；其中活動(dòng)性和生活活動(dòng)極度困難或無法執(zhí)行，自我照護(hù)和社會(huì)參與重度困難，認(rèn)知和與他人相處中度困難。

慢性阻塞性肺疾病和頸椎退行性病變患者整體屬中度困難，腰椎退行性病變和慢性踝關(guān)節(jié)損傷患者整體屬輕度困難。

慢性阻塞性肺疾病患者生活活動(dòng)重度困難，活動(dòng)性和社會(huì)參與中度困難，認(rèn)知、自我照護(hù)和與他人相處輕度困難。

頸椎退行性病變和腰椎退行性病變患者生活活動(dòng)和社會(huì)參與中度困難，其他方面均輕度困難。

慢性踝關(guān)節(jié)損傷患者生活活動(dòng)、社會(huì)參與和活動(dòng)性中度困難，其他方面均為輕度困難。

3 討論

ICF將活動(dòng)與參與和環(huán)境因素納入功能和殘疾評(píng)定中，在未來的發(fā)展中有廣闊的應(yīng)用領(lǐng)域。開發(fā)基于中國文化背景，建立在ICF理論基礎(chǔ)上的整體健康評(píng)價(jià)工具，以及如何正確理解條目評(píng)價(jià)的內(nèi)容和范圍，減少主觀心理偏差，是未來研究方向的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。WHODAS 2.0是以ICF為框架發(fā)展的，在概念上是相通和連續(xù)的，且具有跨文化可適用性，完全滿足評(píng)定工具的標(biāo)準(zhǔn)心理測量特性[8]，已在世界范圍內(nèi)被廣泛使用[16]。本研究使用WHODAS 2.0對(duì)2017年至2018年在華東醫(yī)院-靜安區(qū)康復(fù)醫(yī)聯(lián)體的康復(fù)科門診或病房接受康復(fù)治療的346例慢性病患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)臨床康復(fù)實(shí)際使用情況，為提升功能測量的精度，在領(lǐng)域二增加“搬運(yùn)、移動(dòng)和操縱物品”，在領(lǐng)域三增加“身體護(hù)理”“如廁”，在領(lǐng)域四增加“建立正式社會(huì)人際關(guān)系”，共40條評(píng)價(jià)項(xiàng)目，并檢驗(yàn)增加的4條項(xiàng)目對(duì)WHODAS 2.0的內(nèi)容信度和結(jié)構(gòu)效度的影響。

本研究的信度分析結(jié)果顯示，增加4條項(xiàng)目的WHODAS 2.0的內(nèi)部各項(xiàng)目間的一致性良好，評(píng)定結(jié)果穩(wěn)定、可靠。

因子分析常用于評(píng)價(jià)量表的結(jié)構(gòu)效度，可有效測量理論結(jié)構(gòu)上的特質(zhì)，包括探索性因子分析(exploratory factor analysis,EFA)和驗(yàn)證性因子分析(confirmatory factor analysis,CFA)[17]。兩者的共同點(diǎn)是考察各觀測變量之間的相關(guān)系數(shù)和方差協(xié)方差，尋找公共因子。不同點(diǎn)是EFA是在未知各變量的維度劃分基礎(chǔ)上，依據(jù)數(shù)據(jù)，尋找影響觀測變量的公共因子個(gè)數(shù)，以及各因子和各觀測變量間的相關(guān)程度，劃分所屬維度，并剔除相關(guān)性低、指向不明確的條目。CFA是對(duì)已根據(jù)理論基礎(chǔ)劃分好維度的模型進(jìn)行適配度驗(yàn)證，考核實(shí)測數(shù)據(jù)與預(yù)期理論模型是否吻合，分析量表的基本內(nèi)容和結(jié)構(gòu)，各變量間的相關(guān)性、聚合性，以及各維度間的區(qū)分效度[18]。適配度指標(biāo)只是評(píng)價(jià)理論模型與調(diào)查數(shù)據(jù)是否互相匹配，既不是說明模型的好壞，也不是評(píng)價(jià)其有用性[19]。

表3 整體模型適配度指標(biāo)

圖1 最終模型的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)圖

本研究的驗(yàn)證性因子分析結(jié)果表明，含40個(gè)項(xiàng)目的WHODAS 2.0理論模型結(jié)構(gòu)與WHODAS 2.0各維度適配度較好，增加4條項(xiàng)目具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

本研究顯示，慢性病患者整體功能狀態(tài)為中度障礙，其中腦卒中患者為重度障礙，慢性阻塞性肺疾病和頸椎退行性病變患者為中度障礙，腰椎退行性病變和慢性踝關(guān)節(jié)損傷患者為輕度障礙。應(yīng)針對(duì)不同慢性病患者的主要障礙維度，提供相關(guān)的康復(fù)服務(wù)。

綜上所述，WHODAS 2.0有較好的臨床信度和效度，適用于慢性病患者的整體功能評(píng)價(jià)。

表4 WHODAS 2.0各測試項(xiàng)目信效度分析

表5 不同慢性病患者WHODAS 2.0各維度評(píng)分比較