超聲引導下高壓球囊擴張在自體血管動靜脈內瘺狹窄閉塞中的應用

朱莉敏 黎靜

(陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院功能科，陜西 咸陽 712000)

血液透析是對慢性腎病、終末期腎病等患者進行治療的主要方法，通過對自體動靜脈內瘺(arteriovenous fistula，AVF)的建立能夠為血液透析的順利進行提供一定的保障[1]。然而自體AVF易發(fā)生狹窄和閉塞等并發(fā)癥，從而對血液透析的治療效果產生較大影響[2]。目前通過球囊擴張實現(xiàn)對血管狹窄部位的矯正以達到血管管徑正常值的方法，已逐漸應用到臨床上[3-4]。研究[5]發(fā)現(xiàn)，通過數(shù)字減影血管造影下進行球囊擴張術X線輻射高，花費大，進行等待的時間較久，常常導致患者由于錯過最佳手術時機而影響治療效果，給患者造成了較大的痛苦。目前超聲引導下球囊擴張術因手術時間短、花費低、操作簡便等優(yōu)點被逐漸應用到了臨床中[6]，但是關于超聲引導下高壓球囊擴張術與普通球囊擴張術在自體AVF狹窄閉塞中的對比應用研究較少，因此，本文以AVF狹窄閉塞患者為觀察對象，進行了相關探討，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入本院2017年4月至2018年6月進行治療的AVF狹窄閉塞患者76例，按照使用球囊的不同分為對照組和觀察組。其中對照組40例，男24例，女16例；年齡39～68歲，平均(54.37±6.42)歲；AVF發(fā)生于右側11例，左側29例；患者建立血液透析通路時間為8個月～4年，平均(2.01±0.43)年；AVF狹窄閉塞1～5周，平均(3.74±1.10)周；患者合并糖尿病腎病10例，慢性腎炎25例，梗阻腎病5例。觀察組36例，男22例，女14例；年齡37～70歲，平均(55.12±6.74)歲；AVF發(fā)生于右側8例，左側28例；患者建立血液透析通路時間為11個月～5年，平均(2.33±0.51)年；AVF狹窄閉塞2～5周，平均(3.47±1.02)周；患者合并糖尿病腎病7例，慢性腎炎21例，梗阻腎病8例。經診斷所有患者均確認為AVF狹窄閉塞，診斷標準如下：(1)對患者內瘺處進行聽診無雜音，經觸摸發(fā)現(xiàn)搏動出現(xiàn)減弱或者消失；(2)患者內瘺處表皮溫度下降；(3)患者透析時血流量降低，連續(xù)3次<200 L/min；(4)彩超檢查示AVF狹窄>50%。兩組患者的年齡、性別比、AVF發(fā)生位置、透析時間等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者均對本實驗知情同意，本實驗經本院醫(yī)務科審核后通過。納入標準：臨床資料完整；患者AVF的形成均為對橈動脈和頭靜脈進行端側吻合；患者均為首次出現(xiàn)AVF狹窄閉塞；需要進行血液透析的患者。排除標準：過敏體質者；嚴重心、肝、腎等臟器功能不全者；不接受隨訪；妊娠期或哺乳期患者；凝血功能障礙；合并惡性腫瘤患者。

1.2治療方法 對照組實行超聲引導下普通球囊擴張術，觀察組實行超聲引導下高壓球囊擴張術?；颊哐雠P位，使用PHILIPS EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀的上肢動脈模式，對患者動靜脈內瘺狹窄位置進行標記。隨后選擇與狹窄標記距離5cm處作為穿刺點，消毒鋪巾并局部麻醉后，超聲引導下穿刺并進入動脈化靜脈管腔內，將導絲置入后，放入血管鞘，注入肝素，隨后拔出導絲，并將超滑導絲放入血管狹窄處，根據(jù)手術方法的不同，選擇普通球囊(美國強生，爆破壓14 atm)或高壓球囊(波科國際醫(yī)療有限公司，爆破壓24 atm)，將球囊擴張導管順著血管鞘送至瘺口、血管狹窄等處后進行分段擴張，隨后使用壓力泵對球囊進行加壓，持續(xù)時間為30 s，并重復進行2～3次，血管擴張完成后，將導管撤回，對傷口縫合包扎后完成手術。

1.3觀察指標 (1)手術效果分析：對兩組患者的手術成功率進行比較，手術成功判定標準為術后AVF狹窄處血管管徑≥原管徑的2倍，或≥相鄰血管管徑的70%，且術后能以血流量250 mL/min進行血液透析一次。同時對兩組患者的球囊擴張次數(shù)以及球囊擴張壓力進行比較。(2)超聲參數(shù)測定：分別在術前和術后對兩組患者的超聲相關參數(shù)進行測定，包括血管狹窄處內徑、透析血流量和峰值流速。(3)術后不同時間血管開通率分析：對患者進行為期3個月的隨訪，比較術后即時和術后3個月患者的血管狹窄率，分為開通(分為狹窄<10%，狹窄10%～30%)和狹窄或閉塞。

2 結 果

2.1兩組的手術效果分析 與對照組相比，觀察組球囊擴張壓力較高(P<0.05)，球囊擴張次數(shù)較少(P<0.05)，對照組和觀察組手術成功率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組的手術效果分析

注：與對照組相比，*P<0.05。

2.2兩組術前術后的超聲參數(shù)比較 術前，對照組和觀察組血管狹窄處內徑、肱動脈血流量和峰值流速差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與術前相比，術后對照組和觀察組血管狹窄處內徑和肱動脈血流量顯著增加(P<0.05)，峰值流速顯著降低(P<0.05)，其中，觀察組變化更大(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術前術后的超聲參數(shù)比較

注：同時間，與對照組相比，*P<0.05；與術前相比，#P<0.05。

2.3術后不同時間血管開通率分析 對照組術后3個月(33/40，82.50%)和術后即時(39/40，97.50%)血管開通率差異明顯(P<0.05)，觀察組術后3個月和術后即時血管開通率均達到100%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組和觀察組術后即時和術后3個月血管開通率相比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組術后即時和術后3個月，狹窄<10%的血管顯著低于觀察組(P<0.05)，狹窄在10%～30%的血管顯著高于觀察組(P<0.05)。

表3 兩組患者的術后血管開通率分析[n(%)]

注：同時間，與對照組相比，*P<0.05。

3 討 論

目前，AVF是進行血液透析患者常選擇的通路，調查顯示，使用AVF透析的患者已達到約23.2%[7]。研究發(fā)現(xiàn)，AVF透析常常會發(fā)生血管狹窄或者閉塞，其5年通暢率僅在30%～50%左右，對于糖尿病、高血壓等老年患者5年通暢率甚至更低[8-9]。超聲能夠較為清晰地顯示內瘺血管管腔、管壁及血流情況，且無輻射產生，價格較為便宜[10]。本資料結果顯示，使用超聲引導下球囊擴張術，手術成功率較高，且術后血管狹窄處內徑明顯增加，透析血流量增大，峰值流速下降明顯，提示超聲引導下球囊擴張術療效較好。彭鑫等[11]研究了超聲引導下使用血管成形術治療AVF的效果，結果發(fā)現(xiàn)，治療后血管狹窄處內徑明顯增加，肱動脈血流量明顯增大，且患者術后恢復明顯加快。超聲引導下血管成形術操作簡單，且創(chuàng)傷小，但對技術有一定的要求，需要對醫(yī)師進行較為專業(yè)的培訓。

使用AVF治療的患者由于需要進行反復的穿刺，持續(xù)不斷的靜脈血管損傷及修復，極易導致血管纖維組織和穿刺部位疤痕發(fā)生增生，從而導致完全擴張較為困難[12]。有研究[13-14]認為治療自體AVF狹窄閉塞，為了對血管進行充分的擴張，55%以上的病變要求爆破壓在15atm以上，這提示普通球囊的爆破壓不足可能是導致對AVF狹窄及閉塞治療后易產生再狹窄或者血栓等并發(fā)癥發(fā)生的原因之一。研究[15]發(fā)現(xiàn)，使用高壓球囊進行AVF狹窄閉塞的治療，其導絲可過彎以及跟進效能較好，對于血管明顯成角的患者療效較佳；且高壓球囊具有較高的爆破壓，對于普通球囊難以處理的狹窄和閉塞治療效果理想。本資料中，對照組使用普通球囊治療，觀察組使用高壓球囊，結果術后即時對照組和觀察組的血管開通率均較高，但對照組開通血管中，術后即時開通血管狹窄<10%(52.50%)和狹窄10%～30%(45.00%)的比例差異不明顯，而觀察組開通血管中，術后即時開通血管狹窄<10%(94.44%)明顯高于狹窄10%～30%(5.56%)，提示高壓球囊治療AVF狹窄閉塞，血管開通成功率較高，且同時具有良好的狹窄解除率。針對患者術后3個月的隨訪后發(fā)現(xiàn)，對照組7例(17.50%)發(fā)生再次狹窄或者閉塞，觀察組并無再次狹窄或閉塞的發(fā)生，這提示使用高壓球囊治療AVF狹窄閉塞，可能具有較好的遠期通暢率。關于高壓球囊的療效，未來還需要擴大樣本量，并進行長期的隨訪，以獲得較為確切的結果。

綜上所述，在超聲引導下使用高壓球囊擴張治療自體AVF狹窄閉塞，患者血管狹窄處內徑明顯增加，透析血流量增大，療效確切，與普通球囊擴張相比，高壓球囊的血管開通率及術后3個月的通暢率均較高，可作為臨床上治療AVF狹窄閉塞的首選方法。