手術時間對腦出血患者血腫清除術療效和術后遲發(fā)性腦水腫的影響

李加龍 喬育

(寶雞市第三人民醫(yī)院，陜西 寶雞 721000)

高血壓腦出血是神經科常見的腦卒中類型，存活者往往遺留神經功能障礙，嚴重影響患者的生活質量。隨著手術器械的發(fā)展和手術方式的不斷改進，臨床越來越傾向采用手術方式治療。手術清除血腫可迅速緩解顱高壓，對降低致死率和致殘率具有積極作用。目前手術時間的選擇仍有爭議。本文通過對我院收治的行腦內血腫清除術的高血壓腦出血患者進行分析，探討不同手術時機的療效及其對遲發(fā)性腦水腫的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2017年7月至2018年7月我院共為68例高血壓腦出血患者實施手術治療?；颊呔涱^顱CT、MRI確診，并除外手術禁忌。按照自起病至實施手術的時間間隔分為觀察組(≤6 h)和對照組(>6 h)兩組。觀察組35例，男26例，女9例；年齡(67.33±6.23)歲；出血量(40.28±7.31) mL；基底節(jié)出血31例，其它部位出血4例；平均收縮壓(175.02±27.68) mmHg，平均舒張壓(110.34±14.95) mmHg；高血壓病史(9.97±3.41)年；合并糖尿病9例，冠心病10例；平均住院時間(21.70±3.76) d。對照組33例，男21例，女12例；年齡(66.71±5.81)歲；出血量(43.09±5.81) mL；基底節(jié)出血30例，其它部位出血3例；平均收縮壓(171.56±24.80) mmHg，平均舒張壓(108.86±18.33) mmHg；高血壓病史(11.08±3.64)年；合并糖尿病8例，冠心病10例；平均住院時間(25.11±4.21) d。兩組間上述資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具可比性。

1.2治療方法 患者入院后均行開顱血腫清除術。經影像學檢查明確出血部位，全身麻醉后根據血腫部位取切口，在距血腫較近的入路，腦穿刺探及血腫，回抽可見液態(tài)血腫，分塊吸出血腫，如遇血腫粘連較密，則清除2/3大小，如血腫破入腦室，則盡量清除腦室內出血；有效止血后用明膠海綿填塞，放置硅膠管引流。術中如發(fā)現(xiàn)腦組織水腫明顯，可去骨瓣減壓治療。

1.3觀察指標 (1)應用斯堪的納維亞神經卒中量表(Scandinavian Stroke Scale，SSS)[1]評價患者神經功能缺損情況，Barthel 指數評定量表(Barthel Index，BI)評價術后康復情況；比較術前及術后7 d、1個月和3個月的SSS評分和BI評分。(2)比較兩組血腫吸收時間、術后并發(fā)癥的發(fā)生率。(3)收集可能影響術后遲發(fā)性腦水腫發(fā)生的相關資料，包括性別、年齡、病史、住院時間、收縮壓、舒張壓、基礎疾病等及術前GCS評分和NIHSS評分、出血部位、出血量、四肢肌力、是否破入腦室以及中線移位情況等臨床資料。遲發(fā)性腦水腫的診斷：腦出血術后病情穩(wěn)定，2周后經影像學檢查病灶未加重，但原病灶水腫體積及總占位效應較入院時增加。

2 結 果

2.1兩組SSS評分和BI評分比較 術后7 d時觀察組患者SSS評分和BI評分與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后1個月和3個月時觀察組SSS評分和BI評分較對照組升高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

注：與本組術前相比，aP<0.05；與對照組相比，bP<0.05。

2.2兩組血腫吸收時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組血腫吸收時間較對照組縮短，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組術后再出血、肺部感染發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后遲發(fā)性腦水腫發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血腫吸收時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3影響術后腦水腫發(fā)生的相關因素分析 術后有36例患者出現(xiàn)遲發(fā)性腦水腫，單因素分析顯示，腦水腫和非腦水腫患者的年齡、性別、舒張壓、術前NIHSS評分、出血部位等因素間不存在統(tǒng)計學差異(P>0.05)，而影響腦水腫發(fā)生的相關因素為手術時機、出血量、術前GCS評分、收縮壓(P<0.05)。見表3。

表3 影響術后腦水腫發(fā)生的單因素分析

續(xù)表

表3

3 討 論

高血壓腦出血是腦出血的主要類型，占所有腦出血類型的80%以上，發(fā)病1個月內死亡率近40%[2]。出血后血腫壓迫造成腦組織損傷，引起腦代謝和微循環(huán)障礙，持續(xù)6 h以上則導致不可逆性損傷；此外血腫吸收過程中產生的毒性產物可進一步加重神經功能缺損[3]，所以及時控制血腫發(fā)展具有重要意義。外科手術治療是清除血腫的重要手段，但臨床對手術時機的選擇目前仍存在爭議[4]。

本資料對比不同手術時機治療高血壓腦出血患者的療效，結果顯示，超早期手術的患者血腫吸收時間縮短，術后1個月和3個月SSS評分和BI評分升高(P<0.05)。早期手術對改善高血壓腦出血患者神經功能損傷，提高術后生活質量療效更優(yōu)[5-6]。高血壓腦出血發(fā)病24h尤其是3～4h內，38%以上的患者血腫增大超過30%[7]，發(fā)病6h后病灶周圍水腫逐漸加重。超早期手術使血腫在顱內存在的時間縮短，解除血腫對腦組織的壓迫，并能阻斷血腫液化過程中產生的代謝產物對周圍腦組織造成的繼發(fā)損傷，進而改善患者術后生活質量[8]。

肺部感染和再出血是高血壓腦出血術后的重要并發(fā)癥，往往導致病死率增加。本資料中，觀察組肺部感染和再出血發(fā)生率與對照組比較無顯著差異，說明只要通過術中明確止血、避免血腫量抽吸過大[9]、過快，術后嚴格控制血壓等措施可減少再出血發(fā)生率。

遲發(fā)性腦水腫是造成出血后二次腦損傷，導致病情加重的主要原因，發(fā)生率隨著出血量的增加遞增[10]。腦水腫的形成與血腫的占位效應、毒性物質產生等因素有關[11-12]。殷俊等[13]經多因素分析發(fā)現(xiàn)手術時機、舒張壓是術后腦水腫的獨立影響因素，本資料中，手術時間是腦水腫的影響因素，超早期手術能夠及時清除顱內血腫，早期阻斷炎癥反應過程，改善血腫占位效應以及血腫周圍腦組織的繼發(fā)性損傷。此外，高收縮壓是遲發(fā)性腦水腫的影響因素之一，動脈粥樣硬化是腦出血的基礎病變，血壓過高是導致動脈粥樣硬化的重要原因，也是影響遲發(fā)性腦水腫的重要因素，早期控制血壓對避免血腫擴大、控制腦水腫發(fā)生具有重要意義[14]。

綜上所述，對無手術禁忌的高血壓腦出血患者進行超早期手術治療，能夠縮短血腫吸收時間，減少遲發(fā)性腦水腫的發(fā)生，改善患者神經功能缺損，提高日常生活能力。