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    閉合復(fù)位與切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)治療兒童肱骨髁上骨折的臨床療效觀察

    2019-09-24 03:29:52陳秋宏張洪彬欒波
    貴州醫(yī)藥 2019年8期
    關(guān)鍵詞:斷端克氏肘關(guān)節(jié)

    陳秋宏 張洪彬 欒波△

    (1.貴州中醫(yī)藥大學(xué),貴州 貴陽(yáng) 550002;2.貴陽(yáng)市第四人民醫(yī)院,貴州 貴陽(yáng) 550002)

    兒童肱骨髁上骨折是兒童最常見(jiàn)的骨折之一,約占兒童所有骨折的17.9%[1],4~8歲是肱骨髁上骨折的高發(fā)年齡段[2]。骨折鄰近肘關(guān)節(jié),一旦發(fā)生周?chē)浗M織攣縮,關(guān)節(jié)功能將很難恢復(fù)[3-4],因此傷后早期(3~5d之內(nèi))選擇一種合適的手術(shù)方式治療該類(lèi)型骨折十分重要。2015年6月至2019年3月我院住院手術(shù)治療60例肱骨髁上骨折患兒,分別采用閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)和切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)治療,現(xiàn)將治療結(jié)果報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 選擇2015年6月至2019年3月期間我院收治的60例肱骨髁上骨折患兒,其中男33例,女27例;年齡3~11歲。按照Gartland分型方法:Ⅱ型 48例、Ⅲ型12例,將60例患兒隨機(jī)分為閉合組和切開(kāi)組兩組,每組30例。

    1.2手術(shù)方法 閉合組:術(shù)前需仔細(xì)檢查血管神經(jīng)完整性,采用全麻,患兒取平臥位,常規(guī)消毒鋪巾,肘關(guān)節(jié)放于伸直位,根據(jù)骨折的移位情況,采取相應(yīng)的復(fù)位手法將骨折復(fù)位,C臂觀察證實(shí)骨折復(fù)位滿意后,繼續(xù)維持該位置,取直徑1.5~2.0mm克氏針自肱骨外髁處穿入,克氏針與肱骨干縱軸成約45°夾角,然后穿出對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)固定,再取另一枚克氏針于肱骨內(nèi)上髁處穿入,克氏針與肱骨干縱軸成約40°夾角,向后傾斜10°交叉鉆出對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)固定。一般情況下兩枚克氏針便能將骨折斷端固定,為了起到更好的固定作用,可在外上髁處再打入一枚克氏針,與第一枚克氏針呈約10°左右?jiàn)A角,以加強(qiáng)固定。切開(kāi)組:術(shù)前需仔細(xì)檢查血管神經(jīng)完整性,采用全麻,患兒采取平臥位,常規(guī)消毒鋪巾,肘關(guān)節(jié)放于伸直位,作肘關(guān)節(jié)后外側(cè)切口,以肱骨外上髁為起點(diǎn),向肱骨近端做一長(zhǎng)約5厘米的S形切口,暴露肱骨外上髁,在直視下對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位,C臂透視證實(shí)骨折復(fù)位成功后,繼續(xù)在C臂引導(dǎo)下,用兩枚直徑1.5~2.0 mm克氏針自肱骨內(nèi)外髁處交叉打入,將骨折塊固定后被動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié),觀察骨折斷端是否有移位、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度是否滿意,C臂透視了解克氏針固定是否滿意,如復(fù)位滿意,充分止血后閉合切口。術(shù)后均將克氏針外露出皮膚部分剪短,保留約1cm后折彎,用無(wú)菌敷料包扎,石膏托將肘關(guān)節(jié)固定在功能位4周。術(shù)后第1周復(fù)查肘關(guān)節(jié)X光片,觀察骨折斷端是否有移位,術(shù)后4周去除石膏,并開(kāi)始行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉,術(shù)后4~6周拔出克氏針并繼續(xù)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

    2 結(jié) 果

    兩組患兒手術(shù)均成功,手術(shù)時(shí)間切開(kāi)組(66.87±10.91) min,閉合組(44.50±5.44) min,術(shù)中出血量閉合組(10.73±3.93) mL,切開(kāi)組(44.50±5.44) mL;住院天數(shù)閉合組(5.53±1.14) d,切開(kāi)組(7.23±1.36) d,兩組對(duì)比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表1。肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)采用Casstbanm方法,肘關(guān)節(jié)伸直15°、屈曲130°為優(yōu);肘關(guān)節(jié)伸直40°、屈曲120°為良;肘關(guān)節(jié)屈曲< 110°、活動(dòng)范圍> 80°,或肘關(guān)節(jié)屈曲>110°、活動(dòng)范圍> 50°為可;不能達(dá)到上述要求為差。本資料全部病例均獲隨訪,切開(kāi)組與閉合組優(yōu)各22、19例,良5、7例,可3、4例,優(yōu)良率分別為 90.0% 、86.67% ,兩組優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患兒骨折均順利愈合,無(wú)醫(yī)源性神經(jīng)損傷發(fā)生,住院期間未出現(xiàn)切口或針道口感染,無(wú)肘內(nèi)外翻畸形,術(shù)后復(fù)查未見(jiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、骨折移位及缺血性肌攣縮發(fā)生。

    表1 兩組出血量、手術(shù)時(shí)間與住院天數(shù)比較

    3 討 論

    兒童肱骨髁上骨折大部分是由傳達(dá)暴力所致,在傳統(tǒng)分型中,根據(jù)骨折遠(yuǎn)端的移位方向,將該類(lèi)型骨折分為伸直型和屈曲型,其中伸直型骨折較屈曲型骨折多見(jiàn),占兒童肱骨髁上骨折的90%左右。目前對(duì)于兒童肱骨髁上骨折臨床上采用Gartland改良分型方法[5],Gartland Ⅰ型骨折為無(wú)移位或輕微移位骨折,骨折穩(wěn)定性較好,通常只需石膏或者夾板固定既可;Gartland Ⅱ型為骨折后肱骨后側(cè)骨皮質(zhì)相連,穩(wěn)定性較差,通常需要復(fù)位、固定;Gartland Ⅲ型為骨折后雙側(cè)骨皮質(zhì)均已斷裂,骨折斷端不穩(wěn)定,僅有肱骨后側(cè)軟組織鉸鏈相連(如術(shù)中發(fā)現(xiàn)肱骨前后軟組織鉸鏈均斷裂,骨折斷端難以復(fù)位,則可將其分型為Gartland Ⅳ型骨折)。Gartland Ⅱ、Ⅲ型骨折在臨床上較為常見(jiàn),因肘關(guān)節(jié)附近血管神經(jīng)密集,正中神經(jīng)及肱動(dòng)脈在肱骨前方下行,尺神經(jīng)在肱骨內(nèi)上髁處進(jìn)入尺神經(jīng)溝下行,所以如不妥善處理該類(lèi)型骨折,可能會(huì)對(duì)血管神經(jīng)造成損傷,甚至可能出現(xiàn)骨筋膜室綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥[6];如骨折復(fù)位不理想,后期可能出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形,這將嚴(yán)重影響患兒上肢功能的恢復(fù)。在治療上除了無(wú)移位或移位不明顯(不超過(guò)2 mm)的Gartland Ⅰ型骨折只需要石膏或夾板外固定外,Gartland Ⅱ型、Ⅲ型骨折均需要進(jìn)行骨折復(fù)位后固定。過(guò)去傳統(tǒng)方法是使用手法復(fù)位、石膏托或小夾板外固定,但因?qū)钦蹟喽巳狈Ψ€(wěn)定的固定,不能有效地限制肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)及前臂的旋轉(zhuǎn),因此骨折常常因固定不牢而發(fā)生移位,不利于骨折的康復(fù),與現(xiàn)代骨科康復(fù)理念不符,且石膏或夾板包扎過(guò)緊、屈肘過(guò)度時(shí)有發(fā)生缺血性肌痙攣的風(fēng)險(xiǎn),Leksan等[7]報(bào)道缺血性肌攣縮的發(fā)生率可達(dá)3%,所以目前治療存在移位的Ⅱ、Ⅲ型骨折時(shí),通常首選手術(shù)治療,術(shù)式為切開(kāi)復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定術(shù)及閉合復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針內(nèi)固定術(shù),這兩種方法都能對(duì)Gartland Ⅱ、Ⅲ型骨折起到良好的固定作用,傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)相對(duì)于閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)來(lái)說(shuō),其創(chuàng)傷較大,如果手術(shù)視野不好,可能會(huì)擴(kuò)大切口,術(shù)后手術(shù)切口可能形成瘢痕攣縮,影響患兒肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù),且術(shù)中如果術(shù)者復(fù)位操作粗暴,可能會(huì)破壞患兒本就較脆弱的骨質(zhì),導(dǎo)致骨折無(wú)法固定或固定不穩(wěn)固,影響患兒康復(fù);而目前常采用的閉合復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針內(nèi)固定術(shù),對(duì)患兒損傷小,且經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)單易行,克氏針固定后骨折斷端即可獲得良好的穩(wěn)定性,對(duì)患兒術(shù)后早期功能恢復(fù)有很好的保障。本資料中,閉合組手術(shù)時(shí)間短于切開(kāi)組,術(shù)中出血量少于切開(kāi)組,住院天數(shù)少于切開(kāi)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且術(shù)后3個(gè)月隨訪兩組優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)在治療兒童肱骨髁上骨折Gartland Ⅱ、Ⅲ型骨折時(shí),療效可靠,且有手術(shù)時(shí)間短、住院天數(shù)少、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后手術(shù)瘢痕小等顯著優(yōu)勢(shì),值得臨床推廣應(yīng)用。

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