手術(shù)時機對急性重癥膽囊炎患者術(shù)后應激反應及免疫功能影響

周文星， 張 文， 宋 超， 戴發(fā)祥

揚州大學醫(yī)學院附屬六合醫(yī)院 普外一科，江蘇 南京 211500

急性膽囊炎是指發(fā)生于膽囊的急性炎癥反應，臨床表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、黃疸、發(fā)熱等[1-2]，其病理基礎(chǔ)多為膽囊結(jié)石或膽囊息肉病變，可并發(fā)膽囊穿孔、膽囊積水及膽瘺[3]。目前，臨床治療急性重癥膽囊炎主要采用腹腔鏡下手術(shù)切除或開腹膽囊切除術(shù)[4]。手術(shù)切除膽囊能減輕膽囊炎癥反應，但手術(shù)創(chuàng)傷會引起機體氧化應激反應，表現(xiàn)為圍術(shù)期不同程度的免疫抑制[5]。手術(shù)時機、患者個體差異是影響術(shù)后療效的重要因素[6]。有研究報道，發(fā)病后早期(48 h或72 h內(nèi))手術(shù)患者較延期手術(shù)預后更好[7-8]。本研究旨在探討急性重癥膽囊炎患者早期與延期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)對術(shù)后氧化應激反應及免疫功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2016年2月至2018年12月行腹腔鏡切除術(shù)的65例急性重癥膽囊炎患者為研究對象，其中，發(fā)病至手術(shù)時間超過72 h的患者為延期組(n=30)，發(fā)病至接受手術(shù)時間<72 h的患者為早期組(n=35)。納入標準：(1)符合急性膽囊炎診斷標準[9]；(2)無嚴重心、肝、腎功能障礙疾病；(3)無免疫系統(tǒng)疾?。?4)年齡18～65歲。排除標準：(1)合并其他急性炎癥疾病；(2)妊娠及哺乳期女性；(3)手術(shù)不耐受。延期組患者男性12例，女性18例；年齡32～63歲，平均年齡(47.69±5.17)歲；結(jié)石性膽囊炎22例，非結(jié)石性膽囊炎8例。早期組患者男性14例，女性21例；年齡34～61歲，平均年齡(45.71±4.86)歲；結(jié)石性膽囊炎26例，非結(jié)石性膽囊炎9例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者入院后行血常規(guī)、尿常規(guī)及便常規(guī)檢查，并給予抗炎藥物及補液治療。超聲檢查患者膽囊病變情況，制定針對性手術(shù)治療方案。兩組患者均采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)前6 h禁食、禁水，全身麻醉，患者保持頭高腳低體位，于臍上1 cm處切開約10 mm，置入腹腔鏡及10 mm套管。于右肋骨下方至鎖骨中線處切開約5 mm，便于取出結(jié)石性膽囊炎患者腹內(nèi)膽結(jié)石。于右肋骨下方及劍突下方分別切開約5、10 mm，用于置入引流管及術(shù)后縫合。腹腔鏡下解剖膽囊，顯露膽囊管，觀察膽囊炎癥情況，分離膽囊周圍組織，避免傷及血管與肝，完整切除膽囊。術(shù)后，生理鹽水清洗創(chuàng)面，常規(guī)止血縫合，并放置引流管。患者回到病房后，給予常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛及抗感染藥物，定時檢測患者生命體征。根據(jù)患者情況在適當時候去除引流管。

1.3 觀察指標 于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d及術(shù)后7 d，記錄兩組患者應激反應相關(guān)因子，包括超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、丙二醛(malondialdehyde，MDA)、促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone，ATCH)、皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)水平；免疫功能相關(guān)指標，包括免疫球蛋白A(immunoglobulin A，IgA)、免疫球蛋白M(immunoglobulin M，IgM)、免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)及CD3+、CD4+、CD8+T細胞水平；炎性因子，包括白細胞介素 6(interleukin 6，IL-6)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)水平。記錄兩組患者手術(shù)時間、住院時間、下床活動時間及術(shù)后肛門排氣時間。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者應激反應相關(guān)因子表達水平比較 術(shù)前1 d，兩組患者SOD、MDA、ATCH及Cor表達水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后1、7 d，早期組患者SOD、MDA、ATCH及Cor表達水平均低于延期組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)前1 d、術(shù)后7 d，兩組患者SOD、MDA、ATCH及Cor表達水平均低于術(shù)后1 d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

組別SOD/U·ml-1術(shù)前1 d術(shù)后1 d術(shù)后7 dMDA/μmol·L-1術(shù)前1 d術(shù)后1 d術(shù)后7 d延期組74.21±10.22①138.54±9.2883.46±5.52①6.68±0.97①10.81±1.066.25±1.07①早期組73.86±10.13①101.08±7.1254.25±6.37①6.52±1.01①8.74±0.955.32±0.76①P值>0.05<0.05<0.05>0.05<0.05<0.05組別ATCH/pmol·L-1術(shù)前1 d術(shù)后1 d術(shù)后7 dMDA/μmol·L-1術(shù)前1 d術(shù)后1 d術(shù)后7 d延期組106.28±7.33①127.39±9.02112.53±8.11①143.57±8.56①285.59±11.48164.85±9.27①早期組105.43±7.26①118.65±8.31107.15±6.48①144.69±7.82①231.71±10.43152.47±7.63①P值>0.05<0.05<0.05>0.05<0.05<0.05

注：與本組術(shù)后1 d比較，①P<0.05

2.2 兩組患者免疫功能指標表達水平比較 術(shù)前1 d，兩組患者IgA、IgM、IgG、CD3+、CD4+、CD8+表達水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后1、7 d，早期組患者IgA、IgM、IgG、CD3+、CD4+、CD8+表達水平均高于延期組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后1 d，兩組患者IgA、IgM、IgG、CD3+、CD4+、CD8+表達水平均較術(shù)前1 d明顯降低；與術(shù)前1 d及術(shù)后1 d比較，術(shù)后7 d兩組患者IgA、IgM、IgG、CD3+、CD4+、CD8+表達水平均明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者炎性因子水平比較 術(shù)前1 d，兩組患者血清IL-6、CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后1、7 d，早期組患者血清IL-6、CRP水平均低于延期組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后1 d，兩組患者血清IL-6、CRP水平均較術(shù)前1 d明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后7 d，兩組患者血清IL-6、CRP水平均較術(shù)后1 d明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后7 d，延期組患者血清IL-6、CRP水平高于術(shù)前1 d；早期組患者血清IL-6水平低于術(shù)前1 d，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較 早期組患者手術(shù)時間、住院時間、下床活動時間及肛門排氣時間均短于延期組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

3 討論

急性重癥膽囊炎是外科常見的急性發(fā)作炎癥疾病，發(fā)病率呈上升趨勢，受肥胖、飲食、糖尿病、激素、高脂血癥等多種因素影響[10-11]。隨著發(fā)病時間推移，急性重癥膽囊炎患者自覺疼痛加重，并出現(xiàn)膽囊穿孔等并發(fā)癥[12]。臨床治療急性重癥膽囊炎一般采用手術(shù)治療，切除膽囊，防止炎癥發(fā)展。開腹膽囊切除術(shù)直接開腹手術(shù)，視野廣，操作空間大，可避免損傷周圍組織[13]。但傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷切口大，患者圍術(shù)期可出現(xiàn)強烈的應激反應，使免疫功能受損，并持續(xù)受到抑制[14]。因此，臨床常采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎，創(chuàng)口小，出血量少，術(shù)后應激反應小，但對操作者、環(huán)境及設(shè)備要求較高[15-16]。有研究報道，膽囊炎急性發(fā)作后48 h內(nèi)是較好的手術(shù)時機[17]。其原因可能是發(fā)病時間短，膽囊炎癥及積液情況較輕，手術(shù)操作難度小，膽囊易被剝離；可縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)創(chuàng)傷顯露機會。但因膽囊炎急性發(fā)作后患者需及時手術(shù)，多數(shù)醫(yī)院急診手術(shù)準備時間較短，手術(shù)風險未明確，48 h內(nèi)進行手術(shù)可能引發(fā)較多術(shù)后并發(fā)癥。因此，合理選擇手術(shù)時機，有效降低手術(shù)創(chuàng)傷應激反應，改善機體免疫抑制情況，是提高患者手術(shù)預后效果的關(guān)鍵[18]。

組別CD3+/%術(shù)前1 d術(shù)后1 d術(shù)后7 dCD4+/%術(shù)前1 d術(shù)后1 d術(shù)后7 d延期組52.15±9.0240.36±6.53①56.42±8.16①②30.47±8.1323.69±7.05①36.57±6.43①②早期組53.78±8.8347.23±7.41①65.84±9.21①②31.06±8.2528.34±7.68①47.79±8.85①②P值>0.05<0.05<0.05>0.05<0.05<0.05組別CD8+/%術(shù)前1 d術(shù)后1 d術(shù)后7 dIgA/mg·dl-1術(shù)前1 d術(shù)后1 d術(shù)后7 d延期組24.09±3.0420.14±2.53①26.19±3.18①②215.15±10.76170.09±9.51①216.92±10.89①②早期組24.54±3.1722.67±2.82①28.91±3.26①②215.42±11.63187.15±10.46①218.51±12.74①②P值>0.05<0.05<0.05>0.05<0.05<0.05組別IgM/mg·dl-1術(shù)前1 d術(shù)后1 d術(shù)后7 dIgG/mg·dl-1術(shù)前1 d術(shù)后1 d術(shù)后7 d延期組158.76±10.45134.46±8.72①160.26±10.07①②1 173.35±57.611 003.87±30.19①1 186.42±52.43①②早期組157.81±10.26149.32±9.37①164.63±11.19①②1 169.78±58.341 101.45±31.76①1 203.51±51.38①②P值>0.05<0.05<0.05>0.05<0.05<0.05

注：與本組術(shù)前1 d比較，①P<0.05；與本組術(shù)后1 d比較，②P<0.05

組別IL-6/pg·ml-1術(shù)前1 d術(shù)后1 d術(shù)后7 dCRP/mg·dl-1術(shù)前1 d術(shù)后1 d術(shù)后7 d延期組75.43±5.58286.54±12.69①83.45±7.13①②0.12±0.056.53±0.27①0.52±0.17①②早期組76.59±5.42241.73±13.15①69.31±6.52①②0.13±0.064.37±0.24①0.15±0.04②P值>0.05<0.05<0.05>0.05<0.05<0.05

注：與本組術(shù)前1 d比較，①P<0.05；與本組術(shù)后1 d比較，②P<0.05

組別手術(shù)時間/min下床活動時間/h術(shù)后肛門排氣時間/h住院時間/d延期組118.74±14.3542.51±7.3251.36±12.2715.42±1.62早期組103.48±13.2920.35±8.2133.42±10.1810.63±1.31t值4.44811.3996.44313.178P值<0.05<0.05<0.05<0.05

MDA為細胞氧化過程中大量增加的產(chǎn)物，可加速損傷，此時，機體自身抗氧化作用激活，抗氧化應激因子SOD釋放量隨之增多[19]。ATCH、Cor為應激激素，可作為判斷手術(shù)創(chuàng)傷與應激反應嚴重程度的指標[20]。Cor在生理狀態(tài)下含量較低，在受創(chuàng)時會急劇升高。ATCH由垂體前葉分泌，可刺激Cor合成及分泌，與Cor表達水平成正相關(guān)[21]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 d，早期組患者SOD、MDA、ATCH及Cor表達水平顯著升高，但低于延期組。術(shù)后7 d，兩組患者SOD、MDA、ATCH及Cor表達水平均明顯降低，且早期組患者上述指標表達水平低于延期組。表明腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，患者出現(xiàn)強烈應激反應，但隨著術(shù)后患者恢復時間延長而減弱，發(fā)病72 h內(nèi)接受手術(shù)可明顯減輕患者術(shù)后應激反應。IgA、IgM及IgG是機體體液免疫相關(guān)指標，CD3+、CD4+及CD8+T細胞是細胞免疫相關(guān)指標，上述指標表達水平與機體免疫功能成正比，常用于評估患者免疫功能[22-23]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1、7 d，早期組患者IgA、IgM、IgG、CD3+、CD4+、CD8+表達水平均高于延期組，表明在72 h內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)可明顯減輕因手術(shù)創(chuàng)傷導致的機體免疫抑制狀態(tài)，加快免疫功能恢復速度。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 d，兩組患者血清IL-6、CRP水平均較術(shù)前1 d明顯升高；術(shù)后7 d，兩組患者血清IL-6、CRP水平均較術(shù)后1 d明顯降低；術(shù)后1、7 d，早期組患者血清IL-6、CRP水平均低于延期組。此外，早期組患者手術(shù)時間、住院時間、下床活動時間及肛門排氣時間均短于延期組。表明在急性重癥膽囊炎發(fā)病72 h內(nèi)手術(shù)治療，可顯著減輕炎癥反應，促進患者術(shù)后恢復。

綜上所述，在發(fā)病72 h內(nèi)對急性重癥膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，可明顯降低手術(shù)創(chuàng)傷導致的應激反應強度，有效減輕機體免疫功能受抑制情況，及時控制病情發(fā)展。臨床應根據(jù)患者情況，選擇合適的手術(shù)時機進行治療。