快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)鏡治療肩袖損傷療效觀察

那俊夫， 楊鶇祥， 武 玉， 劉欣偉， 項(xiàng)良碧

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽(yáng) 110032；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

肩袖損傷是肩部常見疾病，肩關(guān)節(jié)鏡治療肩袖損傷的技術(shù)日益成熟，其主要優(yōu)點(diǎn)為創(chuàng)傷小、盡可能保留肩袖的解剖完整性及生物力學(xué)[1-4]?？焖倏祻?fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)理念的主要研究方向是體液代謝平衡、術(shù)后免疫及炎癥反應(yīng)、鎮(zhèn)痛方式和藥物治療[5-6]。FTS的目的是通過多學(xué)科合作促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，以縮短住院時(shí)間、改善術(shù)后疼痛等，加速術(shù)后患肢功能恢復(fù)。本研究旨在探討FTS理論指導(dǎo)下，肩關(guān)節(jié)鏡治療肩袖損傷患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取自2014年1月至2017年12月收治并診斷為肩袖損傷的68例患者為研究對(duì)象，均行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。其中，男性43例，女性25例；年齡28～76歲，平均年齡(38.6±5.4)歲；損傷部位，左側(cè)37例，右側(cè)31例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床癥狀及體征提示肩袖損傷；(2)可耐受手術(shù)及麻醉；(3)可配合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練；(4)未見中樞及周圍神經(jīng)、血管損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并慢性疾病，身體條件較差，不能耐受手術(shù)；(2)肩部接受過其他手術(shù)治療；(3)不能配合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練；(4)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)；(5)患有精神類疾病，不能配合治療；(6)存在中樞及周圍神經(jīng)、血管損傷。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 圍術(shù)期處理 入院前對(duì)患者心理、營(yíng)養(yǎng)及精神狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。充分溝通了解患者預(yù)期效果，告知患者FTS具體措施，預(yù)計(jì)的住院費(fèi)用及時(shí)間，術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。手術(shù)者、康復(fù)師、護(hù)師及患者共同制定治療及康復(fù)計(jì)劃，爭(zhēng)取患者主動(dòng)配合術(shù)后康復(fù)，增強(qiáng)康復(fù)信心，減輕心理顧慮并簽署手術(shù)治療知情同意書。 術(shù)前2～3 h，給予10%葡萄糖250 ml，糖尿病患者給予5%糖鹽水250 ml，禁止其他食物和水的攝入。手術(shù)前夜及術(shù)前1 h，口服塞來昔布0.2 g超前鎮(zhèn)痛，奧美拉唑40 mg預(yù)防消化道應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)中保溫毯保溫，肩關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)，灌注沖洗液提前水浴加溫至36.5℃?？刂菩越祲海湛s壓90～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓60～70 mmHg。鼓勵(lì)術(shù)后飲食，預(yù)防惡心、嘔吐等不適，術(shù)后6～8 h開始進(jìn)流質(zhì)飲食，半流質(zhì)飲食逐漸過渡到普食。術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，口服塞來昔布，連續(xù)3 d給予雙氯芬酸鈉注射液靜脈注射，不給予自控鎮(zhèn)痛泵，患肩每8 h予以冰敷45 min/次，每晚口服艾司唑侖10 mg/次，進(jìn)行睡眠干預(yù)。限制圍術(shù)期液體輸入量，盡早無(wú)痛狀態(tài)下在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下行早期功能鍛煉。

1.2.2 手術(shù)治療 術(shù)前患者行常規(guī)體格檢查、肩關(guān)節(jié)MRI及肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性相關(guān)檢查。患者手術(shù)均采用全身麻醉，患肢取側(cè)臥位，予局部常規(guī)消毒、鋪巾。取肩關(guān)節(jié)后側(cè)“軟點(diǎn)”、前方、前外側(cè)入路，常規(guī)置入通道后，鏡檢關(guān)節(jié)腔內(nèi)，清理增生之滑膜及游離組織，顯露損傷斷裂的肩袖。逐層縫合切口，常規(guī)鏡檢縫合處，未見異常后，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉1支，關(guān)節(jié)周圍注射羅哌卡因2支。不留置引流管，手術(shù)結(jié)束時(shí)拔除尿管。術(shù)后行患肩MRI或DR檢查，以觀察手術(shù)結(jié)果。見圖1。

1.2.3 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后隨即應(yīng)用外展支具固定肩關(guān)節(jié)，將肩關(guān)節(jié)固定致外旋位0°，固定時(shí)間為6～8周，固定期間告知患者積極行功能鍛煉以及日常生活必須的活動(dòng)。術(shù)后次日囑患者被動(dòng)行肩關(guān)節(jié)“鐘擺”鍛煉，同時(shí)，增加患肢等速肌功能鍛煉。注意抬高患肢，術(shù)后1周即保證患肩在45°以內(nèi)外展活動(dòng)及前屈活動(dòng)。此后，每隔2周增加患肢活動(dòng)范圍；12周后，恢復(fù)正常日?；顒?dòng)水平。

圖1術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后情況(a.術(shù)前MRI，可見肩袖損傷；b.術(shù)中鏡下視野修復(fù)損傷；c.術(shù)后DR檢查可見內(nèi)固定物)

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者住院時(shí)間、術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況。采用Constant-Murley評(píng)分[7]評(píng)估術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)疼痛、功能活動(dòng)、活動(dòng)度及肌力情況，總分100分。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況及預(yù)后 本研究患者均成功完成手術(shù)，無(wú)感染及血管、神經(jīng)損傷等手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后，切口均甲級(jí)愈合，平均住院時(shí)間為(8.26±1.84)d，住院期間定期換藥處理?；颊咝g(shù)后14 d門診復(fù)查拆線，圍術(shù)期未見明顯不良反應(yīng)。術(shù)后隨訪12～18個(gè)月，平均(14.52±2.46)個(gè)月。術(shù)后隨訪時(shí)，患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及活動(dòng)功能均明顯改善。典型病例見圖2。

圖2 患者男性，右側(cè)肩袖損傷，術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)見患肢功能良好

2.2 肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分情況 末次隨訪時(shí)，患者疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、功能活動(dòng)、肌力及肩關(guān)節(jié)Constant-Murley總評(píng)分均較術(shù)后1個(gè)月明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

評(píng)估時(shí)間疼痛肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度功能活動(dòng)肌力總評(píng)分術(shù)后1個(gè)月8.82±1.1812.90±1.2127.31±1.4516.31±1.6975.12±2.93末次隨訪13.05±1.1418.41±1.0638.00±1.0523.51±1.1692.97±2.12t值36.5227.4277.7923.4065.32P值<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

3 討論

目前，肩關(guān)節(jié)鏡治療肩袖損傷的療效已得到認(rèn)可[8]，但肩關(guān)節(jié)鏡修復(fù)韌帶損傷術(shù)后，短時(shí)間內(nèi)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較慢，且術(shù)后疼痛緩解不理想[9]。有研究報(bào)道，在FTS理論指導(dǎo)下治療凍結(jié)肩患者取得較好療效，通過FTS治療的患者患肢功能恢復(fù)情況、住院時(shí)間等較傳統(tǒng)療法明顯改善[10]。FTS理念的核心內(nèi)容是通過循證醫(yī)學(xué)優(yōu)化圍術(shù)期操作，加快術(shù)后康復(fù)，減少圍術(shù)期可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間[11]。

本研究對(duì)術(shù)前禁食水、超前鎮(zhèn)痛、術(shù)中保溫、術(shù)后睡眠情況、圍術(shù)期體液代謝情況、術(shù)中及術(shù)后導(dǎo)尿管使用、術(shù)中微創(chuàng)處理等方面進(jìn)行研究，制定個(gè)體化診療方案。有研究報(bào)道，術(shù)前禁食水會(huì)導(dǎo)致胰島素抵抗的增加[12]。本研究中，給予普通患者10%葡萄糖鹽水250 ml靜點(diǎn)、糖尿病患者5%葡萄糖鹽水250 ml靜點(diǎn)，禁食水約6 h，術(shù)中加強(qiáng)護(hù)理，患者未發(fā)生誤吸、嘔吐等并發(fā)癥，且明顯降低胰島素抵抗的發(fā)生?！俺版?zhèn)痛”是通過提前干預(yù)、阻止或減輕中樞神經(jīng)的致敏作用和感受損傷的沖動(dòng)傳入，從而減輕術(shù)后疼痛、減少鎮(zhèn)痛藥物的使用、延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。本研究中，患者均采用超前鎮(zhèn)痛，術(shù)前1 h予口服塞來昔布0.2 g超前鎮(zhèn)痛，以提高患者疼痛閾值，并將其維持在較高水平；術(shù)中給予肩關(guān)節(jié)周圍利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉；術(shù)后予塞來昔布口服、雙氯芬酸鈉肌肉注射聯(lián)合鎮(zhèn)痛，并常規(guī)給予患肩局部冷敷，同時(shí)，視患者情況給予艾司唑侖口服以促進(jìn)患者睡眠?；颊咝g(shù)后可盡早功能鍛煉，明顯減少臥床時(shí)間，有利于術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。李麗萍[13]研究報(bào)道，術(shù)中保溫措施可促進(jìn)患者蘇醒、減少術(shù)后機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂、減少術(shù)后引流量等。本研究術(shù)中給予患者保溫毯，注射用液及灌流液均以水浴法加熱到36.5℃，患者術(shù)中未出現(xiàn)寒戰(zhàn)、心律失常等低體溫導(dǎo)致的并發(fā)癥，術(shù)中反饋良好。本研究也重視了圍術(shù)期體液控制，根據(jù)患者自身情況，制定詳細(xì)補(bǔ)液量，減少補(bǔ)液對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生的壓力及對(duì)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的影響，減少輸液反應(yīng)發(fā)生率[14]。Davis等[15]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后及時(shí)拔除導(dǎo)尿管可有效縮短患者臥床時(shí)間，同時(shí)，早期離床也可降低關(guān)節(jié)周圍水腫的發(fā)生、關(guān)節(jié)周圍組織粘連，有利于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

本研究患者均成功完成手術(shù)，無(wú)感染及血管、神經(jīng)損傷等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后切口均甲級(jí)愈合，平均住院時(shí)間(8.26±1.84)d。末次隨訪時(shí)，患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及活動(dòng)功能均明顯改善；疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、功能活動(dòng)、肌力及肩關(guān)節(jié)Constant-Murley總評(píng)分均較術(shù)后1個(gè)月明顯改善。這說明該方法可較好的恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性，明顯減輕肩關(guān)節(jié)疼痛，提升肌力，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)情況。

綜上所述，F(xiàn)TS理念配合肩關(guān)節(jié)鏡治療肩袖損傷療效明確，明顯縮短住院時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)，患者末次隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分明顯改善，患肩功能恢復(fù)理想。