優(yōu)化改良小兒腸套疊空氣灌腸整復(fù)術(shù)的應(yīng)用研究

胡蓉，代燕增

（云南省曲靖市婦幼保健院 放射科，云南 曲靖 655000）

0 引言

腸套疊指部分腸管及其腸系膜等套入鄰近腸腔內(nèi)所導(dǎo)致的一種絞窄性腸梗阻，是嬰幼兒時期最常見的急腹癥之一[1]，具有潛在的、較高的致命性危險。臨床上最多見為回腸末端順行套入結(jié)腸內(nèi)，空氣灌腸整復(fù)治療是非手術(shù)治療的首選方法，其優(yōu)點是安全、復(fù)位快、創(chuàng)傷小[2]。筆者收集200 例腸套疊空氣灌腸診治的患兒進(jìn)行回顧性總結(jié)分析，對其中的100 例患兒術(shù)前使用654-2，術(shù)中適時手法腹外按壓，適當(dāng)?shù)目諝鈮毫?，術(shù)后保留導(dǎo)管10 min 緩慢排氣等措施，能更加安全、有效地提高整復(fù)成功率，盡快解除腸套疊，降低手術(shù)率[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2017 年1 月至2018 年12 月，臨床疑診并經(jīng)B 超或CT 診斷為腸套疊且需做空氣灌腸整復(fù)的患兒200 例，按照改良操作方法前后，分成實驗組和對照組，每組100 例。實驗組采用空氣灌腸整復(fù)術(shù)前肌注654-2，術(shù)中手法腹外按壓，適合的空氣壓力，術(shù)后保留導(dǎo)管10 min 緩慢排氣措施優(yōu)化改良組合，對照組采用傳統(tǒng)空氣灌腸整復(fù)術(shù)。

1.2 設(shè)備與材料

通用數(shù)字化X 線攝影系統(tǒng)，采用JS-628E 電腦遙控灌腸整復(fù)儀進(jìn)行空氣灌腸。

1.3 檢查方法

1.3.1 空氣灌腸適應(yīng)證

（1）發(fā)病在48 h 內(nèi)；（2）全身情況良好，無明顯腹脹、脫水及電解質(zhì)紊亂；（3）腹部立位X 線片未見明顯腸梗阻[4]。

1.3.2 空氣灌腸禁忌證

（1）術(shù)前腹部立位X 線片顯示腸穿孔；（2）發(fā)熱（38.5 ℃以上）；（3）嚴(yán)重脫水；（4）休克。

1.3.3 空氣灌腸步驟

（1）患兒家屬簽署治療同意書；（2）術(shù)前肛門給予開塞露1 支（成人量）排出直腸段糞便，避免堵塞導(dǎo)管，利于空氣進(jìn)入。（3）如患兒符合空氣灌腸整復(fù)適應(yīng)證時，行空氣灌腸診斷及整復(fù)治療。

1.4 空氣灌腸整復(fù)改進(jìn)流程及復(fù)位指征

實驗組患兒術(shù)前5 min 肌注654-2 5-10 mg（0.6-2 mg/kg）；經(jīng)肛門插入Folley 氏管，插入深度5-7 cm，并向球囊內(nèi)注入20-30 mL 氣體，以擴(kuò)張球囊防止氣體向肛門泄露及導(dǎo)管的脫落，助于保持腸管內(nèi)壓力，家屬固定好患兒，捏緊肛門；利用通用數(shù)字化X 線攝影系統(tǒng)無射線定位，腸道內(nèi)注入初始壓力為7 kPa，看到套入腸管形成的軟組織影和杯口征，證實腸套疊存在（圖1）。觀察其腹部腸腔脹氣及腸壁結(jié)構(gòu)是否清晰，視情況繼續(xù)升高壓力至9 kPa，采用不間歇注氣法，使腸套疊解除。少數(shù)患兒因腸壁水腫較嚴(yán)重，套鞘緊固，軟組織腫塊常停留在回盲部，需增加壓力至12 kPa，并配合腹外手法按壓法（沿套頭退縮方向緩慢用力，按摩推壓要輕柔，用力方向為腸管復(fù)位方向[5]）有助于復(fù)位成功。成功復(fù)位的影像學(xué)標(biāo)志為腸套疊形成的軟組織腫塊影和杯口征消失，空氣順利進(jìn)入小腸（圖2）。保留導(dǎo)管10 min 緩慢排氣，避免因立即拔管使剛剛脫套的腸管復(fù)套。

圖1 腸套疊（杯口狀套頭影）

圖2 空氣灌腸復(fù)位成功（氣體進(jìn)入小腸）

2 結(jié)果

200 例腸套疊患兒，經(jīng)空氣灌腸整復(fù)術(shù)無1 例發(fā)生腸穿孔。對照組空氣灌腸整復(fù)成功84 例（84 %），失敗16 例（16 %），實驗組空氣灌腸整復(fù)成功96例（96 %），失敗4 例（4 %）。對照組與實驗組共20 例整復(fù)失敗患兒均直接行手術(shù)解除腸套疊，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)20 例均屬于復(fù)雜性腸套疊（回回結(jié)型、回結(jié)結(jié)型、美克爾憩室套入[6]），套頭巨大，呈花環(huán)狀或臘腸狀，發(fā)現(xiàn)套入部腸管與套鞘水腫、粘連、腸管不同程度壞死、腸系膜淋巴結(jié)腫大，發(fā)病時間均在36 h 以上。

3 討論

3.1 腸套疊的臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法

腸套疊在我國發(fā)病率較高，占嬰幼兒腸梗阻原因的首位[7]。發(fā)病季節(jié)與胃腸道病毒感染流行相一致，常伴發(fā)于胃腸炎和上呼吸道感染，由于腸套疊可導(dǎo)致腸梗阻，繼而發(fā)生腸壞死，嚴(yán)重者可危及生命，故及早診斷和治療至關(guān)重要?；純褐饕R床表現(xiàn)為哭鬧、便血；較大者為間歇性腹痛、嘔吐、血便、腹部捫及包塊。手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，容易出現(xiàn)術(shù)后腸粘連等并發(fā)癥；空氣灌腸整復(fù)治療是非手術(shù)治療的首選方法，其優(yōu)點是安全、復(fù)位快、創(chuàng)傷小。但隨著病程的延長，患兒全身狀況變差，導(dǎo)致脫水、發(fā)熱、休克，局部腸壁缺血、水腫、壞死，極有可能并發(fā)腸穿孔[8]。在第一時間進(jìn)行空氣灌腸整復(fù)術(shù)，使套疊的腸管脫套復(fù)位的重要性是顯而易見的。

3.2 影響腸套疊患兒空氣灌腸整復(fù)成功率的因素

空氣灌腸整復(fù)的成功與否與許多因素有關(guān)，如病程長短，腸套疊類型，全身情況的演變，患兒的哭鬧、煩躁、恐懼情緒，套入部腸管的水腫、壞死程度等。李志曉等[9]研究腸套疊空氣灌腸整復(fù)成功率隨病程的延長及套疊程度的加深而降低，與患兒全身狀況、整復(fù)方法及套疊類型密切相關(guān)。國內(nèi)報道，首次空氣灌腸成功率為88.46 %-96.40 %[10]；多項研究表明，重復(fù)空氣灌腸有助于提高兒童腸套疊非創(chuàng)治療的成功率，從而降低了外科手術(shù)給患兒帶來的潛在風(fēng)險，也減輕了患兒家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)；但長時間多次透視監(jiān)控下空氣灌腸也增加患兒接受射線輻射的劑量，造成潛在損傷。因此，如何準(zhǔn)確判斷患兒病情，把握重復(fù)空氣灌腸指征，是兒外科和放射科醫(yī)生面臨的難題。

3.3 有助于提高腸套疊整復(fù)成功率的方法

（1）熟練掌握空氣灌腸操作方法及整復(fù)適應(yīng)證。（2）術(shù)前5 min 肌注654-2 5-10 mg，可解除腸管痙攣，有助于恢復(fù)腸壁缺血和水腫。（3）術(shù)中適時手法腹外按壓。（4）術(shù)中適合的空氣壓力,是整復(fù)成功的重要條件。（5）術(shù)后保留導(dǎo)管10 min緩慢排氣，避免因立即拔管使剛剛脫套的腸管復(fù)套。

總之，空氣灌腸是目前我國嬰幼兒腸套疊診斷和治療的首選方法，其特點是經(jīng)濟(jì)，操作簡單方便，整復(fù)較快。優(yōu)化改良空氣灌腸整復(fù)術(shù)要求患兒在空氣灌腸的適應(yīng)證范圍內(nèi)，熟練掌握空氣灌腸操作方法，減少腸穿孔發(fā)生率，降低手術(shù)率。