清熱化瘀方對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥患者雌激素、NGF和炎癥因子的影響

何玨，朱怡，徐妍，顧穎，谷燦燦，胡國華*

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院，上海 200137；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071)

子宮內(nèi)膜異位癥是婦產(chǎn)科常見病和多發(fā)病，其發(fā)病率呈明顯上升的趨勢(shì)，臨床癥狀主要有痛經(jīng)、性交痛和月經(jīng)異常等，其中80%的女性有痛經(jīng)的癥狀,且常常疼痛會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁和焦慮等負(fù)面情緒，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。目前臨床主要采用激素治療，但由于其副作用，療程長等原因，常導(dǎo)致患者難以堅(jiān)持治療。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,子宮內(nèi)膜異位癥屬“痛經(jīng)”范疇，血瘀是病理基礎(chǔ)，氣血不暢，經(jīng)血受阻是本病的根本原因。隨著中醫(yī)藥的不斷發(fā)展，中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥越來越得到認(rèn)可，并且在臨床應(yīng)用越來越廣泛[2-3]。子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生的機(jī)制可能與神經(jīng)支配，雌激素和炎癥介質(zhì)的釋放具有密切聯(lián)系，現(xiàn)有研究表明,外周組織的神經(jīng)生長因子(NGF)不僅參與神經(jīng)發(fā)育，遞質(zhì)釋放和合成，并在疼痛的發(fā)生過程中具有重要作用，認(rèn)為NGF是神經(jīng)支配、炎癥反應(yīng)和雌激素之間調(diào)節(jié)的重要介質(zhì)[4]。本研究通過清熱化瘀方聯(lián)合孕三烯酮治療子宮內(nèi)膜異位癥，觀察其對(duì)機(jī)體雌激素、NGF和炎癥水平的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2016年12月在我院就診的子宮內(nèi)膜異位癥患者112例，依照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組(56例)和對(duì)照組(56例)。觀察組年齡22～49(35.16±7.26)歲;病程1～19(6.08±3.15)年;RAFS分期：Ⅱ期28例，Ⅲ期23例，Ⅳ期5例；身體質(zhì)量指數(shù)(23.24±2.64)kg/m2；根據(jù)疼痛評(píng)分分為輕度14例，中度26例，重度16例。對(duì)照組年齡18～50(35.46±6.58)歲;病程1～19(6.11±2.15)年;RAFS分期：Ⅱ期31例，Ⅲ期21例，Ⅳ期4例；身體質(zhì)量指數(shù)(23.48±3.46)kg/m2；根據(jù)疼痛評(píng)分分為輕度15例，中度28例，重度13例。兩組患者在年齡、病程、分期和痛經(jīng)程度等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]中的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)：氣血瘀滯。主癥：在月經(jīng)前或者月經(jīng)時(shí)出現(xiàn)腹脹，疼痛，甚至伴隨惡心、嘔吐，月經(jīng)前后墜脹或者欲便感。次癥：月經(jīng)不暢，經(jīng)量或多或少，血暗紅，盆腔有包塊或者結(jié)節(jié)；舌象：舌尖黯，周圍有瘀點(diǎn)、瘀斑；脈象：澀或脈弦。主癥加上2項(xiàng)以上次癥，即為氣血瘀滯型子宮內(nèi)膜異位癥。

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)制定[5-6]。臨床表現(xiàn)方面為痛經(jīng)癥狀進(jìn)行性加重或性交痛，慢性盆腔疼痛；體檢主要捫及有觸痛的結(jié)節(jié)或者包塊，盆腔壓痛；影像學(xué)檢查顯示子宮內(nèi)膜囊腫或者附件區(qū)囊腫；實(shí)驗(yàn)室檢查CA125輕度或者重度升高，抗子宮內(nèi)膜抗體為陽性；腹腔鏡檢查：子宮內(nèi)膜病灶病理確診。符合前4項(xiàng)中至少1項(xiàng)，結(jié)合第5項(xiàng)即可確診為子宮內(nèi)膜異位癥。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合子宮內(nèi)膜異位癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；所有的患者或者家屬均簽知情同意書，并且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

心臟、肝臟和腎臟等重要臟器功能不全；藥物過敏；孕婦和哺乳期婦女；精神性疾病和智力障礙者；盆腔囊腫和腫瘤等器質(zhì)性疾病；3個(gè)月內(nèi)使用過激素治療；盆腔炎。

1.5 治療方法

對(duì)照組給予孕三烯酮膠囊2.5 mg口服，每周2次，在第一次月經(jīng)第一天口服，3天后口服第2次，以后每周相同的間隔，3個(gè)月為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用清熱化瘀方治療。組方：紅藤30 g，生蒲黃、蒲公英、赤芍和劉寄奴各15 g，川楝子、三棱、莪術(shù)、延胡索和柴胡各9 g，沒藥6 g。水煎服，每次200 mL，每日2次。于月經(jīng)來潮第一天口服，連續(xù)用藥，3個(gè)月為1個(gè)療程，連續(xù)2個(gè)療程。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

療程結(jié)束后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。痊愈:癥狀和體征消失，超聲檢查盆腔病灶明顯縮??；顯效：癥狀和體征基本消失，盆腔病灶明顯縮??；有效：癥狀減輕，盆腔病灶無增大或者減少；無效：癥狀無變化或者惡化，盆腔病灶有增大的趨勢(shì)。

總有效率(%)=(痊愈+顯效+有效)/總病例數(shù)×100%

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 視覺模擬評(píng)分(VAS)

按照疼痛嚴(yán)重程度，0分為無痛，10分為疼痛十分嚴(yán)重。1～3分為輕度疼痛，4～6分為重度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.7.2 子宮內(nèi)膜厚度

在月經(jīng)前3天采用3D多普勒超聲測(cè)定子宮內(nèi)膜厚度。

1.7.3 癥狀評(píng)分

觀察性交痛，慢性盆腔，月經(jīng)過多，會(huì)陰部墜痛，經(jīng)期延長，經(jīng)期乳房脹痛的癥狀和體征，每個(gè)項(xiàng)目按照0～3分進(jìn)行評(píng)價(jià)，0分為無疼痛，輕度1分，中度2分，重度3分，累積總分為癥狀評(píng)分。

1.7.4 血清標(biāo)本的檢測(cè)

患者入院時(shí)和治療后6個(gè)月抽取空腹肘靜脈血，約5 mL，所有靜脈血放置在室溫靜置20 min，再通過離心機(jī)離心，離心半徑15 cm，離心速度為3 000 r/min，離心10 min，分離出血清約3 mL，放置在-80℃冰箱待檢測(cè)。采用放射免疫法檢測(cè)孕激素(P)、雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)和CA125。NGF、白介素(IL)-1β、IL-8和腫瘤壞死因子(TNF)-α采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒均為博研生物科技有限公司產(chǎn)品。將生物素標(biāo)記二抗和酶標(biāo)試劑加入標(biāo)準(zhǔn)品和樣品，反應(yīng)60 min，溫度37 ℃。洗板后，再加入顯色液AB反應(yīng)10 min，反應(yīng)溫度37 ℃；然后加入終止液，在15 min內(nèi)檢測(cè)吸收密度值；通過Elecsys軟件定標(biāo)曲線計(jì)算出NGF、IL-1β、IL-8和TNF-α水平含量。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)輸入到Excel表，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行表示，兩組比較運(yùn)用t檢驗(yàn)，治療前后比較運(yùn)用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)算資料采用率(%)表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有顯著意義，所有統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS19.0軟件。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

從表1可知,觀察組的總有效率為89.29%,與對(duì)照組71.43%比較，差異顯著(χ2=4.582，P<0.05)。

表1 兩組臨床療效比較(例)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組治療前后痛經(jīng)評(píng)分、癥狀評(píng)分、子宮內(nèi)膜厚度和CA125水平比較

從表2可知，兩組治療前痛經(jīng)評(píng)分、癥狀評(píng)分、子宮內(nèi)膜厚度和CA125水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組治療后與治療前比較均明顯降低(P<0.01)，且觀察組改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。

表2 兩組治療前后痛經(jīng)評(píng)分、癥狀評(píng)分、子宮內(nèi)膜厚度和CA125水平比較

注：與治療前比較，aP<0.01。

2.3 兩組治療前后血液黏度水平比較

從表3可知,兩組治療前全血高切黏度、全血低切黏度、血液黏度和紅細(xì)胞壓積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組與本組治療前比較，差異顯著(P<0.01),且優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。

2.4 兩組治療前后E2、FSH、P和LH水平比較

從表4可知,兩組治療前E2、FSH、P和LH水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組治療后與治療前比較均明顯降低(P<0.01)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。

表3 兩組治療前后血液黏度水平比較

注：與治療前比較，aP<0.01。

表4 兩組治療前后E2、FSH、P和LH水平比較

注：與治療前比較，aP<0.01。

2.5 兩組治療前后NGF、IL-1β、IL-8和TNF-α水平比較

從表5可知，兩組治療前NGF、IL-1β、IL-8和TNF-α水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組治療后與治療前比較均明顯降低(P<0.01)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。

表5 兩組治療前后NGF、IL-1β、IL-8和TNF-α水平比較

注：與治療前比較，aP<0.01。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是子宮內(nèi)膜通過輸卵管進(jìn)入盆腔，是子宮內(nèi)膜細(xì)胞在盆腔的異位生長，臨床上常表現(xiàn)為痛經(jīng)、腹痛、性交痛和便秘等癥狀，有時(shí)可以發(fā)現(xiàn)直腸子宮陷凹，宮頸后壁和子宮骶韌帶可以觸及小結(jié)節(jié)，并有觸痛。本病臨床常用孕三烯酮進(jìn)行治療，其主要機(jī)理是抑制垂體和卵巢功能，降低機(jī)體孕激素和雌激素效應(yīng)，同時(shí)對(duì)異位子宮內(nèi)膜具有萎縮和內(nèi)膜細(xì)胞失活作用，但長時(shí)間運(yùn)用往往會(huì)出現(xiàn)藥物的毒副作用，嚴(yán)重者導(dǎo)致閉經(jīng)[7]。中醫(yī)辨證治療對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥具有其獨(dú)特的療效，具有毒副作用小，聯(lián)合西藥具有提高西藥的治療效果，降低不良反應(yīng)發(fā)生率的作用，成為治療子宮內(nèi)膜異位癥的研究熱點(diǎn)[8]。本研究采用清熱化瘀方聯(lián)合孕三烯酮治療的療效明顯優(yōu)于單純?cè)腥┩委?，并且發(fā)現(xiàn)清熱化瘀方聯(lián)合治療不僅在降低痛經(jīng)評(píng)分，癥狀評(píng)分和子宮內(nèi)膜厚度方面表現(xiàn)較好，而且在降低機(jī)體CA125，女性激素水平和血液黏度方面明顯優(yōu)于單純?cè)腥┩委?。CA125主要源于體腔上皮細(xì)胞的表面抗原，研究表明血清CA125越高，異位內(nèi)膜浸潤能力越強(qiáng)，活動(dòng)越大，嚴(yán)重程度越高[9]。本組研究充分說明清熱化瘀方能夠明顯降低子宮內(nèi)膜異位癥的嚴(yán)重程度，并且對(duì)女性激素水平具有一定的抑制作用，同時(shí)清熱化瘀方對(duì)血液黏度具有明顯改善作用。可能與清熱化瘀方的組成成分具有明顯相關(guān)性[10-11]：紅藤主要成效成分是鞣質(zhì)，現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為其具有抗炎、抑菌、活血化瘀和提高免疫功能的功能。生蒲黃主要含黃酮類化合物，有鎮(zhèn)痛、降低血脂、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、提高免疫力、殺菌和抗炎作用。蒲公英主要含有黃酮類成分，具有抗炎、抑菌、抗氧化、利尿、抗血栓和抗過敏等作用。赤芍主要為單萜類成分，具有抗凝、抗血栓、抑制血小板聚集、改善紅細(xì)胞膜的通透性、抗動(dòng)脈粥樣硬化、改善微循環(huán)、保護(hù)血管內(nèi)細(xì)胞和提高免疫力的功能。劉寄奴具有抗炎、抑菌和抗凝作用。川楝子主要含三萜類化合物，現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為其具有抗菌、抗炎、利膽和抗肉毒素等作用。三棱主要含揮發(fā)油，有機(jī)酸和黃酮類等化合物，現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為其具有抗血小板聚集、抗血栓、鎮(zhèn)痛、降低血液黏度、保肝、提高免疫力和保護(hù)心血管作用。莪術(shù)具有抑制血小板聚集、抗病毒、抗菌、改善胃腸動(dòng)力和提高免疫力的作用。延胡索具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、催眠、抗心肌缺血和抑制胃酸分泌的作用。柴胡主要具有解熱鎮(zhèn)痛、抗病毒抗炎、降脂、保肝、促進(jìn)免疫調(diào)節(jié)和鎮(zhèn)靜等作用。沒藥主要含揮發(fā)油和樹脂等成分，具有抗炎鎮(zhèn)痛、降脂、保護(hù)黏膜和提高免疫等作用。全方具有明顯抗炎、抑菌、降脂、降低血液黏度、提高免疫力、解熱鎮(zhèn)痛和保護(hù)心血管等作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，清熱化瘀方聯(lián)合孕三烯酮治療子宮內(nèi)膜異位癥能夠明顯降低NGF、IL-1β、IL-8和TNF-α水平，且其降低水平較單純?cè)腥┩委煾用黠@，說明清熱化瘀方能夠明顯降低NGF、IL-1β、IL-8和TNF-α水平?，F(xiàn)已知NGF具有明顯的致炎作用和促進(jìn)疼痛作用[12]，現(xiàn)有的研究認(rèn)為NGF誘發(fā)機(jī)體的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)相應(yīng)部位疼痛或者出現(xiàn)疼痛過敏，并發(fā)現(xiàn)在數(shù)小時(shí)后機(jī)械性疼痛過敏，具有促進(jìn)炎癥細(xì)胞增殖，導(dǎo)致細(xì)胞因子釋放和神經(jīng)源性炎癥作用[13-17]：1)促進(jìn)炎癥細(xì)胞增殖：如T細(xì)胞、B細(xì)胞、單核細(xì)胞和肥大細(xì)胞等分泌大量的NGF，同時(shí)促進(jìn)這些細(xì)胞的增殖，和誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞，單核細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞的聚集；2)促進(jìn)炎癥因素釋放：NGF通過促進(jìn)肥大細(xì)胞脫顆粒，釋放大量的組胺，肝素和腫瘤壞死因子和白介素等，同時(shí)激活的肥大細(xì)胞又能導(dǎo)致肥大細(xì)胞釋放NGF，是炎癥介質(zhì)進(jìn)一步放大；3)促進(jìn)神經(jīng)源性炎癥介質(zhì)的作用：NGF能夠刺激感覺神經(jīng)表達(dá)P物質(zhì)和神經(jīng)肽，并對(duì)中樞性痛覺的信號(hào)傳導(dǎo)，NGF與受體結(jié)合后，能夠促進(jìn)神經(jīng)介導(dǎo)痛覺信息的相關(guān)基因表達(dá)，而NGF同時(shí)對(duì)多種痛覺受體具有明顯調(diào)節(jié)作用。故本組研究進(jìn)一步證實(shí)清熱化瘀方能夠提高療效，緩解痛經(jīng)，可能與降低機(jī)體的NGF水平，同時(shí)后者有利于降低機(jī)體IL-1β，IL-8和TNF-α水平，降低機(jī)體子宮內(nèi)膜異位癥的炎癥反應(yīng)，從而達(dá)到治療子宮內(nèi)膜異位癥的目的。

總之，清熱化瘀方聯(lián)合西藥治療子宮內(nèi)膜異位癥療效顯著，能夠降低血液黏度、降低女性激素水平和痛經(jīng)程度，其機(jī)理可能與降低機(jī)體NGF水平，從而進(jìn)一步降低與疼痛相關(guān)的炎癥介質(zhì)有關(guān)。