中醫(yī)外治法聯(lián)合中藥治療感染后咳嗽的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析

左露，丁兆輝，王磊，黃敬平，徐玲玭，萬(wàn)麗玲*，熊俊

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330000；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330000)

感染后咳嗽(PIC)多由呼吸道感染引起，發(fā)熱、鼻塞、流涕、咽痛和咳嗽等急性癥狀消失后，以頑固性、刺激性干咳為主要表現(xiàn)，而無(wú)明顯影像學(xué)改變，又稱(chēng)感冒后咳嗽或外感后咳嗽[1],?？勺杂珜?duì)患者的生活、工作和心理等方面造成諸多影響。國(guó)外研究調(diào)查顯示,約11%～25%的有上呼吸道感染史患者可發(fā)展為該病[2],而在流行季節(jié)發(fā)生率可高達(dá)25%～50%[3]。感染后咳嗽為亞急性咳嗽的最常見(jiàn)病因，約占48.4%[4]。近年來(lái)，其發(fā)病率呈上升的趨勢(shì)。

現(xiàn)如今PIC的發(fā)病機(jī)理并未完全明確,普遍認(rèn)為是廣泛的氣道炎癥、上/下呼吸道上皮損傷等多種因素綜合作用的結(jié)果[5-6]。西醫(yī)常以抗組胺藥物和中樞鎮(zhèn)咳藥為主對(duì)癥治療,或加用激素、抗生素等，無(wú)特異性方法，容易復(fù)發(fā)，且副作用明顯。而中藥治療感染后咳嗽雖確切療效，副作用小，但具有氣味重、口感欠佳、患者依從性較差的缺點(diǎn)。中醫(yī)外治法，廣義是指除外中藥口服的所有治療方法；狹義的則指在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，給予藥物、手法或器械施于體表、經(jīng)絡(luò)腧穴、毛孔等部位，以達(dá)到活血通絡(luò)、扶正祛邪、調(diào)和陰陽(yáng)等作用治療的方法[7-8],無(wú)需經(jīng)胃腸消化，具有不良反應(yīng)小，無(wú)毒副作用的優(yōu)勢(shì)。鑒此，本研究運(yùn)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta方法分析中醫(yī)外治法聯(lián)合中藥治療PIC的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類(lèi)型

RCT設(shè)計(jì)類(lèi)型，采用盲法不限。發(fā)表語(yǔ)言限中文、英文。

1.1.2 研究對(duì)象

感染后咳嗽患者,其年齡、性別、民族和病例來(lái)源不限，有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.3 干預(yù)措施

試驗(yàn)組為含采用中醫(yī)外治法，如耳穴壓豆、穴位貼敷、拔罐、針刺、灸療、中藥熏洗、火針、 電針、推拿、按摩、紅外線照射、穴位注射、穴位埋線和刮痧等除口服之外的所有治療方法聯(lián)合中藥為干預(yù)手段治療；對(duì)照組采用中藥治療。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

1.1.4.1 療效性指標(biāo)

總有效率，LCQ評(píng)分，咳嗽起效時(shí)間，中醫(yī)癥候積

分，咳嗽VAS評(píng)分及咳嗽緩解時(shí)間等。

1.1.4.2 安全性指標(biāo)

不良反應(yīng)或不良事件。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

不同數(shù)據(jù)庫(kù)重復(fù)收錄或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、重要數(shù)據(jù)缺失的文獻(xiàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)性研究或理論研究、個(gè)案報(bào)道或經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、綜述或回顧性研究、對(duì)照組干預(yù)措施為包含中醫(yī)外治法。

1.3 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(Wan Fang Data)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、維普期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)。外文：Embase數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane Library。手工檢索相關(guān)雜志、國(guó)內(nèi)呼吸系統(tǒng)學(xué)術(shù)會(huì)議論文,同時(shí)檢索相關(guān)文章的參考文獻(xiàn)作為補(bǔ)充檢索。中文檢索詞為“感冒后咳嗽”“感染后咳嗽”“外感后咳嗽”“隨機(jī)”“耳穴壓豆”“穴位貼敷”等外治法；英文檢索詞為“Traditional Chinese Medicine”“cough”等。檢索時(shí)間從數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)時(shí)間—2018年11月30日。

1.4 文獻(xiàn)篩選

采用文獻(xiàn)管理器軟件Noteexpress提高文獻(xiàn)處理效率，左露和王磊作為評(píng)價(jià)者獨(dú)立工作，依據(jù)從題目、摘要到全文提取出來(lái)的信息篩選出合格的RCT文獻(xiàn)。然后交叉審核篩選出的文獻(xiàn)結(jié)果，若有分歧，則通過(guò)請(qǐng)教相關(guān)研究人員(熊俊)評(píng)判來(lái)決定納入與否。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Jadad量表評(píng)估研究是否運(yùn)用隨機(jī)、雙盲以及對(duì)退出和失訪的處理情況，并以評(píng)分大于等于4作為高質(zhì)量文獻(xiàn)的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，詳見(jiàn)表1。

表1 改良Jadad評(píng)分量表

注：對(duì)納入文獻(xiàn)采用改良Jadad評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)分，計(jì)分為1～7分，其中評(píng)分1～3分為低質(zhì)量研究，4～7分為高質(zhì)量研究。

偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具涉及隨機(jī)分配方法、分配方案隱藏、對(duì)研究對(duì)象和治療方案實(shí)施者及結(jié)果測(cè)量者采用盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚來(lái)源6個(gè)方面[9]來(lái)作為質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，詳見(jiàn)表2。

表2 Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具(Cochrance bias risk assessment tools)

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

釆用RevMan5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。首先根據(jù)P≤0.1對(duì)納入試驗(yàn)采取異質(zhì)性檢驗(yàn),反之予固定效應(yīng)模型合成數(shù)據(jù)。當(dāng)試驗(yàn)研究存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則需要分析出異質(zhì)性的來(lái)源。若無(wú)臨床或方法學(xué)異質(zhì)性，就選用隨機(jī)效應(yīng)模型合成數(shù)據(jù)。連續(xù)變量采用均數(shù)差MD；分類(lèi)變量采用RR，兩者效應(yīng)量均用95%CI表示。P≤0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。若各項(xiàng)試驗(yàn)有顯著的臨床異質(zhì)性，則只能描述性分析，無(wú)法Meta分析。若納入文獻(xiàn)達(dá)10篇以上，可做漏斗圖分析以觀察發(fā)表偏倚情況，兩側(cè)漏斗圖不對(duì)稱(chēng)表明存在著發(fā)表偏倚，反之則無(wú)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索情況

按照檢索策略，初步檢索到相關(guān)文獻(xiàn)345篇。然后嚴(yán)格遵循納入排除標(biāo)準(zhǔn)并通讀全文，將不合要求的文獻(xiàn)嚴(yán)格按納入排除標(biāo)準(zhǔn)剔除，最終納入文獻(xiàn)14篇，均為國(guó)內(nèi)發(fā)表的中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索的流程見(jiàn)圖1。

圖1 中醫(yī)外治法治療PIC文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)特征

納入文獻(xiàn)的具體特征見(jiàn)表3。

表3 納入文獻(xiàn)特征

續(xù)表3

2.2.1 研究類(lèi)型

納入的14篇文獻(xiàn)均為國(guó)內(nèi)發(fā)表的RCT文獻(xiàn)，語(yǔ)種為中文。

2.2.2 研究對(duì)象

納入的14篇RCT中，試驗(yàn)對(duì)象均為成人。所有的納入病例均有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，為門(mén)診或住院病例。

2.2.3 干預(yù)措施

中醫(yī)外治法聯(lián)合中藥為試驗(yàn)組干預(yù)措施；對(duì)照組干預(yù)措施為中藥。

2.2.4 結(jié)局指標(biāo)

包括總有效率，中醫(yī)癥候總積分，癥狀起效時(shí)間、治療后第3、6、9、12天中醫(yī)癥候積分，癥狀消失時(shí)間、復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)率、生存質(zhì)量情況、咳嗽VAS評(píng)分、咳嗽緩解時(shí)間和消失時(shí)間、痰上清液中P物質(zhì)濃度、LCQ評(píng)分、分泌型免疫球蛋白A濃度檢測(cè)等。

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)的質(zhì)量普遍偏低,僅有1篇文獻(xiàn)Jadad評(píng)分≥4分,為高質(zhì)量文獻(xiàn)，詳見(jiàn)表4。本研究納入RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估見(jiàn)表5。圖2、圖3分別為偏倚分析和偏倚總結(jié)。

表4 納入RCT的Jadad評(píng)分量表

表5 納入RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

圖2 納入RCT的偏倚分析

圖3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的RCT有14篇，其中兩篇論文(范育齡2010、張敏2018)未提及總有效率。其余12篇的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P>0.1，提示無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,故釆用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析顯示兩組總有效率的RR=1.15，95%CI[1.10，1.20]，Z=5.93，P<0.000 01，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明中醫(yī)外治法聯(lián)合中藥治療感染后咳嗽與單用中藥相比在總有效率方面占有優(yōu)勢(shì)。具體情況見(jiàn)圖4。

圖4 中醫(yī)外治法+中藥VS中藥總有效率Meta分析

2.4.2 LCQ積分

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的RCT有2篇,其異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P<0.1，I2>50%，提示有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,故釆用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析顯示兩組LCQ積分的WMD=3.75，95%CI[-0.26，7.76]，Z=1.83，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩組治療時(shí)在咳嗽癥狀消失時(shí)間方面沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì)。具體情況見(jiàn)圖5。

圖5 中醫(yī)外治法+中藥VS中藥LCQ積分Meta分析

2.4.3 中醫(yī)證候積分

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的RCT文獻(xiàn)中，把咳嗽、咳痰、咽癢、治療第3、6、9、12天中醫(yī)證候積分及中醫(yī)證候總積分進(jìn)行亞組分析，其中第一、三、五組，其異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P<0.1，I2>50%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,故釆用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析顯示咳嗽、咳痰、咽癢、中醫(yī)證候總積分、治療后第12天中醫(yī)證候積分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示試驗(yàn)組治療教對(duì)照組占優(yōu)勢(shì)，而治療后第3、6、9天中醫(yī)證候積分提示試驗(yàn)組與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體情況見(jiàn)圖6。

圖6 中醫(yī)外治法+中藥VS中藥的中醫(yī)證候積分Meta分析

2.4.4 咳嗽癥狀積分

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的RCT文獻(xiàn)中，把咳嗽癥狀總積分、日間咳嗽積分、夜間咳嗽積分進(jìn)行亞組分析，其中第一組異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P<0.1，I2>50%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,故釆用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析顯示咳嗽癥狀總積分、日間積分、夜間積分，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示試驗(yàn)組治療較對(duì)照組占優(yōu)勢(shì)。具體情況見(jiàn)圖7。

圖7 中醫(yī)外治法+中藥VS中藥的咳嗽癥狀積分Meta分析

2.4.5 咳嗽VAS積分

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的RCT有2篇,其異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P<0.1，I2>50%，提示有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,故釆用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析顯示咳嗽VAS積分的WMD=-0.96，95%CI[-1.65，-0.26]，Z=2.7，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩組治療在咳嗽癥狀消失時(shí)間方面，試驗(yàn)組占優(yōu)勢(shì)。具體情況見(jiàn)圖8。

圖8 中醫(yī)外治法+中藥VS中藥咳嗽VAS積分Meta分析

2.4.6 誘導(dǎo)痰上清液中P物質(zhì)濃度

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的RCT有3篇,其異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P>0.1，I2<50%，提示不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,故釆用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析顯示誘導(dǎo)痰上清液中P物質(zhì)濃度積分的WMD=-39.48，95%CI[-40.68，-32.28]，Z=64.59，P<0.000 01，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明中醫(yī)外治法聯(lián)合中藥比單用中藥治療感染后咳嗽，在該方面占優(yōu)勢(shì)。具體情況見(jiàn)圖9。

圖9 中醫(yī)外治法+中藥VS中藥誘導(dǎo)痰上清液中P物質(zhì)濃度Meta分析

2.4.7 復(fù)發(fā)率

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的RCT有5篇,其異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P<0.1，I2>50%，提示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,故釆用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析顯復(fù)發(fā)率的RR=0.67，95%CI[0.18，2.47]，Z=0.61，P>0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩組治療方案在感染后咳嗽患者的復(fù)發(fā)率方面不占優(yōu)勢(shì)。具體情況見(jiàn)圖10。

圖10 中醫(yī)外治法+中藥VS中藥的復(fù)發(fā)率Meta分析

2.4.8 生存質(zhì)量評(píng)分

孫麗2014文獻(xiàn)中把兩組的患者生存質(zhì)量細(xì)分為軀體疼痛、生理機(jī)能、生理職能、一般健康等方面進(jìn)行比較。筆者將它們進(jìn)行亞組分析。具體情況見(jiàn)圖11。

圖11 中醫(yī)外治法+中藥VS中藥的生存質(zhì)量評(píng)分Meta分析

2.4.9 治療天數(shù)

范育玲2010文獻(xiàn)中，將試驗(yàn)組和對(duì)照組達(dá)到痊愈標(biāo)準(zhǔn)的療程天數(shù)作比較，結(jié)果顯示中醫(yī)外治法聯(lián)合中藥治療感染后咳嗽比單用中藥，可縮短治療時(shí)間。具體情況見(jiàn)圖12。

圖12 中醫(yī)外治法+中藥VS中藥的治療天數(shù)Meta分析

2.4.10 分泌型免疫球蛋白A濃度檢測(cè)

張敏2018文獻(xiàn)中，描述將兩組干預(yù)2周后分泌型免疫球蛋白A濃度比較，兩組治療統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體情況見(jiàn)圖13。

圖13 中醫(yī)外治法+中藥VS中藥的分泌型免疫球蛋白A濃度檢測(cè)Meta分析

2.4.11 咳嗽緩解時(shí)間

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的RCT有3篇,其異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P<0.1，I2>50%，提示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,故釆用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析顯咳嗽緩解時(shí)間的RR=-1.82，95%CI[-2.57，-1.08]，Z=4.81，P<0.000 01，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明中醫(yī)外治法聯(lián)合中藥治療比中藥治療感染后咳嗽患者在咳嗽緩解時(shí)間方面占優(yōu)勢(shì)。具體情況見(jiàn)圖14。

圖14 中醫(yī)外治法+中藥VS中藥的咳嗽緩解時(shí)間Meta分析

2.4.12 不良反應(yīng)

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的RCT有2篇,其異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P>0.1，提示無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,故釆用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析顯咳嗽緩解時(shí)間的RR=0.50，95%CI[0.18，1.42]，Z=1.30，P>0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩組治療方案治療感染后咳嗽患者不良反應(yīng)方面無(wú)明顯差異。具體情況見(jiàn)圖15。

圖15 中醫(yī)外治法+中藥VS中藥的不良反應(yīng)Meta分析

2.4.13 癥狀起效時(shí)間

范育玲2010文獻(xiàn)中，描述將試驗(yàn)組和對(duì)照組癥狀起效時(shí)間作比較，表明試驗(yàn)組起效時(shí)間更快。具體情況見(jiàn)圖16。

圖16 中醫(yī)外治法+中藥VS中藥的癥狀起效時(shí)間Meta分析

2.4.14 咳嗽消失時(shí)間

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的RCT有3篇,其異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P<0.1，I2>50%，提示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,故釆用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析顯咳嗽消失時(shí)間的WMD=-2.48，95%CI[-3.99，-0.98]，Z=3.23，P<0.05，提示試驗(yàn)組占優(yōu)勢(shì)。具體情況見(jiàn)圖17。

圖17 中醫(yī)外治法+中藥VS中藥的咳嗽消失時(shí)間Meta分析

2.5 發(fā)表性偏倚分析

本次Meta分析采用Revman5.3軟件制作漏斗圖來(lái)評(píng)估納入文獻(xiàn)中醫(yī)外治法聯(lián)合中藥比較中藥治療感染后咳嗽總有效率有無(wú)發(fā)表性偏倚，如圖18所示。

圖18 中醫(yī)外治法+中藥VS中藥治療PIC總有效率的漏斗圖

通過(guò)分析以上漏斗圖，可以看出中醫(yī)外治法聯(lián)合中藥治療感染后咳嗽的RCT總有效率漏斗圖分析不均勻?qū)ΨQ(chēng)，提示存在一定的發(fā)表偏倚，考慮存在發(fā)表偏倚或方法學(xué)質(zhì)量低下。

2.6 安全性評(píng)價(jià)

納入的14篇文獻(xiàn)，其中9篇(范育玲2010、陶建峰2013、孫麗2014、陶建峰2015、高國(guó)勝2016、胡倩2016、胡倩②2016、鄔學(xué)斌2017、張敏2018)均未描述試驗(yàn)組治療過(guò)程中的不良反應(yīng)，而有5篇文獻(xiàn)(王亞麗2008、劉玉2009、宋蘋(píng)2009、尹超群2017、朱士紅2018)提示試驗(yàn)組出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)，以皮膚瘀青出現(xiàn)最為頻繁，癥狀輕，經(jīng)休息可自愈。說(shuō)明中醫(yī)外治法治療感染后咳嗽的不良反應(yīng)小，安全程度較高。

3 討論

3.1 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的局限性

3.1.1 涉及的干預(yù)措施比較繁雜

如試驗(yàn)組干預(yù)措施：7篇(鄔學(xué)斌2017、尹超群2017、朱士紅2018)為中藥+穴位貼敷治療；4篇(高國(guó)勝2016)為中藥+穴位拔罐治療；4篇為(胡倩2016、胡倩②2018、張敏2018)“宣肺止嗽湯”+刮痧；2篇(陶建峰2013、陶建峰2015)為中藥+艾灸，1篇(孫麗2014)為中藥+針灸背俞穴，取針后留罐；2篇(王亞麗2008、劉玉2009)為腹針+中藥組；1篇(宋蘋(píng)2009)為腹針組+TDP照射針刺部位；1篇(范育玲2010)為中藥+針灸療法包括(針刺、火罐、穴位注射)；由此可見(jiàn)，干預(yù)措施較多，而類(lèi)似干預(yù)措施文獻(xiàn)較少，故將中醫(yī)外治法籠統(tǒng)歸為一種試驗(yàn)組干預(yù)措施。而對(duì)照組干預(yù)措施亦有多種形式，如中成藥有強(qiáng)力枇杷露、消炎止咳片，中藥包括咳喘六味合劑口服、經(jīng)驗(yàn)法“宣肺止嗽湯”、止嗽散和自擬方等，在本系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，把中成藥歸于中藥類(lèi)別；中醫(yī)外治法種類(lèi)繁多，而臨床專(zhuān)項(xiàng)研究較少，缺乏具體比較中醫(yī)外治法的RCT文獻(xiàn)，可能存在一定偏倚。

3.1.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量普遍較低

1)總共納入14篇RCT文獻(xiàn)，共1 167例患者，其中僅有1篇為高質(zhì)量論文。2)盲法使用匱乏，其中僅1篇涉及盲法且盲法正確，余皆未提及盲法的使用，納入的文獻(xiàn)均未提及分配隱藏，3篇論文只提及隨機(jī)系列，并未交代隨機(jī)系列的具體方法，1篇論文未涉及隨機(jī)或隨機(jī)方法不恰當(dāng)，實(shí)施者、試驗(yàn)者、測(cè)量者和統(tǒng)計(jì)者在試驗(yàn)過(guò)程中是否施加了影響，無(wú)從得知，可見(jiàn)存在一定的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。3)本文納入的均為中文文獻(xiàn)，缺乏國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)研究數(shù)據(jù)，亦可能存在發(fā)表偏倚。4)有些文獻(xiàn)失訪、脫落病例記錄信息不全，隨訪情況記錄不清楚。

3.2 本研究的存在的不足

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)收集14篇RCT文獻(xiàn)，納入位患者，其中僅1篇為高質(zhì)量論文，且全部為中文文獻(xiàn)，樣本量較少，文獻(xiàn)質(zhì)量較低，缺乏大樣本、多中心的RCT，文獻(xiàn)證據(jù)強(qiáng)度較弱，尚不足以為臨床中醫(yī)外治法治療PIC提供最恰當(dāng)?shù)呐R床依據(jù)。在進(jìn)行該系統(tǒng)評(píng)價(jià)時(shí)，對(duì)于質(zhì)量方法學(xué)評(píng)價(jià)為unclear的現(xiàn)象，并未聯(lián)系其作者詳問(wèn)具體措施和方法，可能存在一定偏倚。

3.3 啟示和對(duì)未來(lái)展望

本文納入的文獻(xiàn)較少，研究數(shù)據(jù)和試驗(yàn)偏少，研究者盲法和分配隱藏較少提及，干預(yù)措施的時(shí)間亦普遍較短，隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，可能存在延后的、未檢測(cè)得到的并發(fā)癥現(xiàn)象，發(fā)表的論文存在一定的偏倚。建議今后研究應(yīng)盡可能大樣本、多中心、高質(zhì)量，且設(shè)計(jì)方案時(shí)應(yīng)實(shí)施正確的隨機(jī)、盲法、分配隱藏，對(duì)脫落、失訪的病例詳細(xì)記錄原因，對(duì)病例進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間應(yīng)適當(dāng)偏長(zhǎng)，記錄不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)率等來(lái)提高文獻(xiàn)質(zhì)量，減少偏倚風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)實(shí)施系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究者而言，對(duì)不清楚的情況和論文信息不夠齊全時(shí)，應(yīng)該聯(lián)系作者，詳問(wèn)具體信息，以保證納入文獻(xiàn)的真實(shí)可靠，減少偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)療資源的有限、現(xiàn)代生活的快節(jié)奏、患者就診的高需求，這些均對(duì)醫(yī)生執(zhí)行最佳醫(yī)療的行為提出了高要求。隨著高質(zhì)量的RCT文獻(xiàn)不斷增多，循證醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展和完善，必將為中醫(yī)的臨床療效提供更有力的循證依據(jù)，但臨床上不能完全依賴于循證醫(yī)學(xué)，一味遵循循證方案，應(yīng)充分考慮地域特點(diǎn)、個(gè)人體質(zhì)、患者家庭經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療要求等方面靈活實(shí)施個(gè)體化治療方案。

4 結(jié)論

本研究中醫(yī)外治法聯(lián)合中藥治療感染后咳嗽與中藥比，在總有效率、中醫(yī)癥候積分、緩解時(shí)間和治療天數(shù)等方面有優(yōu)勢(shì)研究結(jié)論較為客觀，但納入RCT文獻(xiàn)的總樣本量偏少，文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量不高，需要更多高質(zhì)量的RCT試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。