高齡與中低齡老年短暫性腦缺血發(fā)作/輕型卒中臨床特點比較

馬玉蘋 王崢 陸小偉 錢云 牛琦

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及輕型卒中患者神經功能缺損癥狀較輕，容易受到臨床忽視。TIA/輕型卒中復發(fā)率、致殘率較低，但仍有部分患者預后不良[1-2]。隨著人口老齡化的加劇，高齡卒中患者逐年增加，高齡TIA/輕型卒中患者的特征及預后尚不十分明確。本研究對比分析了高齡與中低齡老年TIA/輕型卒中患者的臨床特點及預后，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象收集2009年4月至2016年12月在江蘇省人民醫(yī)院老年神經科收治的TIA/輕型卒中患者232例。入組標準：(1)年齡60歲及以上；(2)發(fā)病前改良Rankin量表(mRS)評分≤1分；(3)起病7 d內入院。排除標準：(1)有嚴重心肺肝腎功能不全者；(2)未能完善頭顱影像學檢查；(3)失訪。TIA診斷參考《短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識更新版(2011年)》[3]。輕型卒中定義為美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評分≤5分，且NIHSS評分每一項是0或1分，意識項必須是0分。根據(jù)年齡分為高齡老年組和中低齡老年組：(1)高齡老年組：共103例，男78例，女25例，年齡80～95歲；(2)中低齡老年組：共129例，男101例，女28例，年齡60～79歲。

1.2 方法收集患者年齡、性別，吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、房顫、卒中史、癡呆等情況。入院3 d內完善頭顱CT或MRI檢查，觀察梗死部位。記錄入院時NIHSS評分及進展情況，將發(fā)病后5 d內出現(xiàn)原有神經功能損傷加重、NIHSS評分增加≥2分定義為神經功能進展。于發(fā)病30 d進行隨訪，mRS 0～2分為預后良好，mRS≥3分為預后不良(盡管mRS 2分患者遺留有神經功能障礙，但仍能照顧自己而無需他人協(xié)助，故作者認為這類患者仍可劃定為預后良好)。比較高齡老年組和中低齡老年組以及預后良好組和預后不良組間臨床特點的差異。

1.3 統(tǒng)計學處理采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件，對數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析影響預后的因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同年齡組臨床特點比較高齡老年組和中低齡老年組性別、入院時NIHSS評分、梗死部位、高血壓、糖尿病、高脂血癥、神經功能進展情況比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。與中低齡老年組比較，高齡組卒中史、冠心病、房顫、癡呆、卒中后肺炎比例高(P<0.05)，但吸煙比例較低(P<0.05)。起病后30 d高齡組預后不良的比例明顯高于中低齡組(P<0.05)。結果見表1。

2.2 高齡患者預后不良單因素分析高齡患者預后不良者38例(36.9%)，預后良好者65例(63.1%)。預后良好和預后不良高齡TIA/輕型卒中患者間性別、病灶部位、卒中史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、房顫、吸煙及神經功能進展比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，而預后不良組NIHSS評分更高，合并冠心病、癡呆比例更高，更易發(fā)生卒中后肺炎(均P<0.05)。結果見表2。

表1 高齡與中低齡老年TIA/輕型卒中患者臨床特征比較

注：TIA：短暫性腦卒中發(fā)作；NIHSS：美國國立衛(wèi)生院卒中量表；a數(shù)據(jù)以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示；/：未統(tǒng)計，無結果；—：采用秩和檢驗，無數(shù)據(jù)。表2、3同

表2 高齡組TIA/輕型卒中預后的單因素分析

表3 中低齡老年組TIA/輕型卒中預后的單因素分析

2.3 中低齡老年患者預后不良的單因素分析中低齡老年組預后不良者25例(19.4%)，預后良好者104例(80.6%)。預后不良組NIHSS評分更高，更易發(fā)生神經功能進展及卒中后肺炎(均P<0.05)。兩組間其余資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。結果見表3

2.4 多因素Logistics回歸分析年齡≥80歲是TIA/輕型卒中預后不良的獨立危險因素(OR=2.829，95%CI=1.363～5.876，P=0.005)，另外入院時NIHSS評分(OR=1.918，95%CI=1.474～2.496，P=0.000)、神經功能進展(OR=2.381，95%CI=1.101～5.151，P=0.028)、卒中后肺炎(OR=5.187，95%CI=2.306～11.666，P=0.000)亦為預后不良的獨立危險因素。對年齡進行亞組分析結果顯示，NIHSS評分(OR=1.607，95%CI=1.142～2.263，P=0.007)、卒中后肺炎(OR=7.190，95%CI=2.356～21.942，P=0.001)、冠心病(OR=3.153，95%CI=1.146～8.669，P=0.026)是高齡患者預后不良的獨立危險因素，而NIHSS評分(OR=2.262，95%CI=1.471～3.479，P=0.000)、卒中后肺炎(OR=4.341，95%CI=1.222～15.419，P=0.023)、神經功能進展(OR=3.192，95%CI=1.197～9.292，P=0.033)是中低齡老年患者預后不良的危險因素。

3 討論

中國已進入老齡化社會，至2015年，中國65歲以上老年人口已達1.44億[4]。隨著預期壽命延長及老齡化加速，80歲以上的高齡老人數(shù)量也將不斷增加[5]。因此充分了解高齡卒中患者的臨床特點對其治療及預防具有重要意義。

本組資料顯示，無論是高齡還是中低齡老年TIA/輕型卒中患者，合并高血壓、糖尿病比例均較高，提示高血壓和糖尿病是輕型卒中的主要危險因素；與中低齡老年患者相比，高齡患者既往發(fā)生心腦血管事件更多，房顫及病前癡呆比例更高。

TIA/輕型卒中是一類臨床表現(xiàn)較輕的卒中，但仍有部分患者遺留有不同程度的神經功能損害[6]。Spokoyny等[1]研究表明，約1/3的輕型卒中患者在卒中后90 d預后不良。趙楊等[7]通過比較老年與中青年輕型卒中患者的預后發(fā)現(xiàn)，起病后90 d老年患者預后不良高于中青年組(28.2%比16.4%)。以上兩個研究均將mRS≥2分定義為預后不良。盡管mRS 2分患者遺留有神經功能障礙，但仍能照顧自己而無需他人協(xié)助，故作者認為這類患者仍可劃定為預后良好，因此本研究以mRS≥3分作為預后不良的判定標準。

年齡是影響卒中預后的重要因素[8]。本研究中，60～79歲的中低齡老年TIA/輕型卒中患者有1/5預后不良，80歲以上的高齡患者預后不良的比例更是超過1/3。多因素分析結果顯示，高齡使預后不良的風險增加了1.829倍。此外，年齡增長還增加卒中后肺炎的發(fā)生機會[9]，進一步影響預后[10]。本研究顯示高齡患者卒中后肺炎的發(fā)生率是中低齡老年患者的近2倍。

本研究結果顯示，冠心病是高齡TIA/輕型卒中預后不良的獨立危險因素，而并非是中低齡老年組預后不良的獨立危險因素。Weiss等[11]通過分析70歲以上卒中患者顯示，充血性心力衰竭是短期神經功能恢復不良的危險因素。高齡卒中患者常合并冠心病，更易出現(xiàn)卒中后心血管事件、心衰等情況。此外，高齡患者更易發(fā)生卒中后肺炎，加重心臟負荷，影響卒中后神經功能恢復[12]。

神經功能進展是TIA/輕型卒中預后不良的危險因素[2]。本組資料顯示，神經功能進展患者比例達到23.7%(55/232)，這與既往研究結果相近[13]。高齡組神經功能進展比例較中低齡老年組低，但兩組比較無統(tǒng)計學差異；亞組分析及多因素Logistics回歸分析顯示，神經功能進展是中低齡老年組預后不良的獨立危險因素，但不是高齡患者預后不良的影響因素，提示對于中低齡老年患者，預防神經功能進展可改善其預后，而對于高齡患者，改善預后的重點在于預防感染、改善心血管功能等。

綜上所述，本研究結果顯示，相對于中低齡老年患者，高齡TIA/輕型卒中患者更易合并心腦血管基礎病及癡呆，臨床預后更差，部分患者將面臨致殘的結局，預防卒中后肺炎、保護心血管功能可改善其預后。由于本研究為回顧性單中心研究，可能存在選擇偏倚，有關老年TIA/輕型卒中的臨床特點及預后影響因素尚需進一步研究。