兩種手術(shù)路徑切除馬德龍病巨大脂肪瘤效果研究

吳 濤

（廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院，廣東 湛江，524002）

頸部良性對(duì)稱性脂肪瘤病也稱為Madelung病(Made-lung disease)、良性對(duì)稱性脂肪過(guò)多癥(benign symmetrice lipo-malosis,BSL)。該病多發(fā)于地中海沿岸，在亞洲較為少見，男性為主要發(fā)病群體,頸項(xiàng)部為多發(fā)部位，常以大量無(wú)包膜脂肪團(tuán)塊呈對(duì)稱性狀態(tài)聚積與頸項(xiàng)部[1]。常規(guī)的手術(shù)方式是：先分離超薄皮瓣再進(jìn)行脂肪瘤切除，由于腫瘤巨大，手術(shù)分離范圍廣，兩次分離組織均在血運(yùn)豐富的情況下進(jìn)行，故出血較多。本文采用新的手術(shù)路徑：先在深筋膜淺層分離腫瘤組織、再分離超薄皮瓣同時(shí)切除腫瘤組織。這種路徑由于先阻斷了穿支血管，所以分離皮瓣時(shí)出血量減少，電凝損傷小，皮瓣不容易缺血壞死，具有明顯的優(yōu)點(diǎn)。本課題研究了19例患者，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年4月-2019年4月收治的頸部良性對(duì)稱性脂肪瘤病患者中19例進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)不同手術(shù)路徑分為改良組及常規(guī)組，兩組分別為10例、9例，常規(guī)組采用常規(guī)手術(shù)路徑，改良組采用新手術(shù)路徑治療。改良組年齡51～65歲，常規(guī)組患者年齡50～68歲。經(jīng)對(duì)比，兩組患者在基礎(chǔ)資料上產(chǎn)生的差異不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批準(zhǔn)許，參與研究患者均簽署知情同意書。

1.2 方 法

常規(guī)術(shù)前檢查，特別注意有無(wú)肝硬化、肝功能異常。麻醉：均實(shí)施氣管插管全麻。三、手術(shù)方式：改良組，切口用電刀直接切至深筋膜，在深筋膜淺層分離腫瘤組織，范圍以保證超薄皮瓣血運(yùn)為度，再?gòu)钠ぐ旮糠蛛x超薄皮瓣，同時(shí)把皮下脂肪組織切除。常規(guī)組，電刀切至皮下，保留真皮下血管網(wǎng)，分離出超薄皮瓣，分離范圍以保證皮瓣血運(yùn)為度，在皮瓣根部切至深筋膜，在深筋膜淺層分離切除脂肪瘤組織。四、記錄相關(guān)指標(biāo)并分析處理。

1.3 觀察指標(biāo)

測(cè)定患者手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、皮瓣血運(yùn)障礙發(fā)生率、術(shù)后感染率。血紅蛋白比色法術(shù)前測(cè)定患者正常的血紅蛋白值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將研究數(shù)據(jù)錄入SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用（）表示計(jì)量資料，利用t檢驗(yàn)組間比較；以百分比對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行表示，采用方差檢驗(yàn)比較差異。P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般結(jié)果指標(biāo)

超薄皮瓣長(zhǎng)寬比3～7:1，出現(xiàn)血運(yùn)障礙多位于遠(yuǎn)端尖角部位。比較兩組患者的出血量、遠(yuǎn)端血運(yùn)障礙發(fā)生率等情況，數(shù)據(jù)顯示研究組患者的遠(yuǎn)端血運(yùn)障礙發(fā)生率、出血量以及路徑手術(shù)時(shí)長(zhǎng)均明顯低于常規(guī)組，P＜0.05，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。附表1。

2.2 感 染

將兩組患者的傷口積液感染、脂肪液化感染發(fā)生率進(jìn)行比較，研究組感染率低于常規(guī)組，P＜0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。附表2。

表1 兩組患者術(shù)中數(shù)據(jù)變化情況比較

表2 兩組患者感染情況[n(%)]

2.3 典型案例

男性患者，67歲,飲酒史20年以上。據(jù)患者自述,平均每天高度白酒飲酒量在500ml以上，另加3-4瓶啤酒?；颊咭蝾i前和項(xiàng)部包塊就診?；颊哳i前區(qū)胸骨上窩處包塊,兩側(cè)鎖骨上窩對(duì)稱性隆起。附圖1。經(jīng)檢查，鎖骨上窩-胸骨上窩水平全景成像。黃箭頭顯示為兩側(cè)胸骨上窩的對(duì)稱分布的皮下脂肪曾增厚,白箭頭顯示為胸骨上窩脂肪樣團(tuán)塊。附圖2。該患者進(jìn)行過(guò)兩次手術(shù)，未出現(xiàn)嚴(yán)重出血及感染情況，對(duì)治療效果評(píng)價(jià)較高，擇期行第三次手術(shù)。

3 討 論

馬德龍病可分三種類型：I型表現(xiàn)在頸肩胸部；II型表現(xiàn)在軀干；III型表現(xiàn)在四肢，以根部為主［2］。特征是對(duì)稱性彌漫性脂肪堆積，I型者頸部無(wú)法正?；顒?dòng)，出現(xiàn)壓迫頸部氣管、食管、神經(jīng)、血管以及上肢體活動(dòng)障礙癥狀,嚴(yán)重者出現(xiàn)難以呼吸、吞咽表現(xiàn)。馬德龍等脂肪瘤病的病理機(jī)制尚未明確，臨床研究指出與線粒體基因突變存在一定聯(lián)系。有報(bào)道該病與幾種遺傳性疾病相關(guān)，可能屬于常染色體顯性遺傳病。馬德龍病CT檢查結(jié)果多表現(xiàn)為頸項(xiàng)部、下枕部、上背部脂肪組織蓄積增厚，累及范圍包括皮下、肌肉間隙，未在脂肪蓄積處形成包膜，蓄積脂肪內(nèi)出現(xiàn)線狀、網(wǎng)狀纖維間隔，病變部分多在左右位置呈對(duì)稱性分布，頸部肌肉可受壓、變細(xì)，蓄積脂肪組織內(nèi)可有鈣化或骨化。從組織病理學(xué)角度分析，各種類型的脂肪瘤在病形態(tài)學(xué)中具有基本相同的特征，例如呈小葉或片狀分布的、界限不清的、黃色成熟脂肪組織，與正常脂肪外觀相同，有時(shí)可以浸潤(rùn)至肌肉等其它組織。與一般的脂肪瘤明顯不同，該疾病脂肪團(tuán)塊缺乏完整包膜，常呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀而無(wú)明顯的界限，分布呈彌漫性、左右基本對(duì)稱的特點(diǎn)。既往研究針對(duì)馬德龍病患者進(jìn)行治療時(shí)，通常應(yīng)用節(jié)食、控制體重、糾正不良習(xí)慣等方式進(jìn)行治療,但該類方式無(wú)法顯著阻抑腫瘤的進(jìn)展［3］。因此，目前首選手術(shù)治療方式。頭頸部手術(shù)與頸淋巴結(jié)清掃術(shù)相仿，用時(shí)最長(zhǎng)；其次為腋窩脂肪切除，與腋窩淋巴結(jié)清掃相仿；軀干脂肪瘤切除用時(shí)較短；部分患者對(duì)手術(shù)徹底根治并不熱衷，僅選擇通過(guò)吸脂術(shù)或部分切除達(dá)到改善外觀的效果。

圖1 馬德龍?bào)w表肉眼觀

圖2 影像學(xué)資料

脂肪瘤組織切除后，創(chuàng)面以超薄皮瓣修復(fù)為最佳，保留真皮下血管網(wǎng)的超薄皮瓣，長(zhǎng)寬比例可達(dá)到3～7:1［4］。常規(guī)的手術(shù)路徑是先分離超薄皮瓣，再切除腫瘤，兩次切開的平面都是在血運(yùn)豐富的情況下進(jìn)行，出血量多，電凝止血密集，熱損傷較大，真皮血管網(wǎng)的薄層保護(hù)脂肪易液化，皮瓣血運(yùn)易受影響，而且水腫更嚴(yán)重，皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)障礙發(fā)生率增加，皮瓣下滲出增加，易積液，增加感染因素[5]。針對(duì)這種情況，筆者采用改良的手術(shù)路徑：先在深筋膜疏松的淺層分離，穿支血管較粗大易結(jié)扎，分離至皮瓣根部，再于根部分離出超薄皮瓣，由于失去了穿支血管的供血，第二個(gè)平面的切開出血量明顯減少，電凝損傷減少，手術(shù)時(shí)間也縮短，術(shù)后皮瓣血運(yùn)好，感染率降低[6]。證實(shí)相比于傳統(tǒng)路徑，采用改良手術(shù)路徑具有明顯的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，降低患者術(shù)后感染率、促進(jìn)患者皮瓣術(shù)后血運(yùn)情況，進(jìn)而為患者的生命安全提供障[7]。

術(shù)前注意事項(xiàng)中包括多數(shù)馬德龍病患者因疾病原因存在自卑心理，在診治過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員需以熱情的態(tài)度接待患者，不能以歧視眼光進(jìn)行區(qū)別對(duì)待。手術(shù)中要注意的是，每次手術(shù)應(yīng)用超薄皮瓣最少2塊，最多6塊[8]。另外，頸部由于肌肉層次多，脂肪瘤組織像夾心餅樣分布，胸鎖乳突肌淺面和深面、斜方肌淺面和深面均有大量脂肪組織，深面者需要像頸淋巴結(jié)清掃術(shù)樣切除，風(fēng)險(xiǎn)大[9]。一些患者需要同時(shí)切除頸前后、肩部，范圍廣，皮瓣分離要2～3對(duì)4到6個(gè)皮瓣，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血量增加[10-11]。當(dāng)應(yīng)用改良頸清掃手術(shù)方法對(duì)馬德龍病進(jìn)行治療時(shí)，需在保留頸部肌肉和器官前提下，沿頸筋膜徹底切除增生脂肪，避免復(fù)發(fā)。執(zhí)行手術(shù)切除操作時(shí)應(yīng)選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行，降低手術(shù)失誤率，提高一次性成功率以及患者治療滿意度[12]。由于體位、手術(shù)創(chuàng)傷、出血量等因素限制，I型馬德龍病一般分2～3次手術(shù)，才能較好地恢復(fù)正常的形態(tài)，所以要有統(tǒng)籌的規(guī)劃。術(shù)后患者需戒酒病積極配合醫(yī)師進(jìn)行后續(xù)治療，已達(dá)到提高治療效果的目的[13-14]。本組病人均有幾十年酗酒史，脂肪堆積是個(gè)緩慢的過(guò)程，術(shù)后復(fù)發(fā)問(wèn)題有待跟蹤研究。

馬德龍病脂肪瘤的手術(shù)切除，應(yīng)用改良手術(shù)路徑：先從深筋膜層分離脂肪瘤，再分離出超薄皮瓣的技術(shù)，可顯著降低出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，減少皮瓣血運(yùn)障礙發(fā)生率，有效減少感染。建議臨床可推廣應(yīng)用。