脫細(xì)胞異體真皮加自體刃厚皮移植術(shù)在早期燒傷患者后期瘢痕修復(fù)中的應(yīng)用及安全性分析

李金旗，李 強(qiáng)

（1.河南省郟縣人民醫(yī)院外科，河南 郟縣，467100；2.河南省鄭州市第一人民醫(yī)院外科，河南 鄭州，450000）

大面積深度燒傷臨床較為常見(jiàn)，嚴(yán)重影響患者身心健康。目前，自體中厚皮片、刃厚皮片移植為深度燒傷后期瘢痕修復(fù)常用手段，但中厚皮片移植引起取皮區(qū)繼發(fā)性瘢痕增生，且自體皮源相對(duì)緊張，刃厚皮片缺乏真皮組織，難以達(dá)到外觀、功能要求[1-2]。脫細(xì)胞異體真皮加自體刃厚皮移植術(shù)有效彌補(bǔ)了上述不足，可增強(qiáng)皮膚韌性，有效避免創(chuàng)面攣縮[3]。本研究選取我院78例早期燒傷后期瘢痕修復(fù)患者，分組研究脫細(xì)胞異體真皮加自體刃厚皮移植術(shù)應(yīng)用效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2014年8月～2017年8月早期燒傷后期瘢痕修復(fù)患者78例，隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=28）、對(duì)照A組（n=26）、對(duì)照B組（n=24）。觀察組女15例，男13例，年齡19～56歲，平均年齡（28.71±4.32）歲，燒傷原因：酸燒傷2例，火焰燒傷11例，電弧燒傷3例，熱液燒傷9例，其他燒傷3例；對(duì)照A組女15例，男11例，年齡18～59歲，平均年齡（29.12±4.57）歲，燒傷原因：酸燒傷1例，火焰燒傷11例，電弧燒傷2例，熱液燒傷10例，其他燒傷2例；對(duì)照B組女13例，男11例，年齡19～58歲，平均年齡（28.92±4.61）歲，燒傷原因：酸燒傷2例，火焰燒傷10例，電弧燒傷2例，熱液燒傷7例，其他燒傷3例。3組基本資料（年齡、燒傷原因、性別）均衡可比（P＞0.05），本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)。材料準(zhǔn)備—手術(shù)切除組織—相關(guān)的移植過(guò)程。

1.2 方 法

（1）材料準(zhǔn)備：準(zhǔn)備0.5%碘伏、生理鹽水、慶大霉素鹽水巾、脫細(xì)胞異體真皮、自體刃厚皮。（2）手術(shù)切除組織：傷后3～5d進(jìn)行手術(shù)，削痂，將壞死組織徹底去除（Ⅲ度創(chuàng)面至深筋膜淺層、Ⅱ度創(chuàng)面至真皮斷層），充分止血。削痂后，依次進(jìn)行消毒（0.5%碘伏，1次）、沖洗（生理鹽水，3次）、濕敷（慶大霉素鹽水巾，10min），等待移植。（3）移植：存在功能部位瘢痕者，將攣縮瘢痕切除（至淺筋膜淺層），松解粘連，恢復(fù)關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍，以生理鹽水對(duì)繼發(fā)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，充分止血。以生理鹽水對(duì)脫細(xì)胞異體真皮（北京桀亞萊福生物技術(shù)有限責(zé)任公司）進(jìn)行清洗（3～5遍），于創(chuàng)面上自然平鋪（真皮面朝下，基底膜面朝上），防止拉大網(wǎng)孔，以3-0絲線對(duì)其邊緣進(jìn)行間斷縫合固定。于大腿外側(cè)、頭部以滾軸刀切取刃厚皮，移植于脫細(xì)胞異體真皮表面，若需移植多張皮片，修剪拼接處邊緣（平齊），細(xì)致對(duì)齊接縫，固定（“ZT”粘合膠），移植后，以3-0絲線對(duì)其邊緣進(jìn)行間斷縫合。3組均隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比3組植皮成活率、瘢痕修復(fù)發(fā)生率。（2）對(duì)比3組殘余創(chuàng)面發(fā)生率、皮下血腫率（殘余創(chuàng)面發(fā)生率：移植后，難以修復(fù)壞死、皮下血腫率：皮下發(fā)生血腫引起植皮面積＞20%）。（3）對(duì)比3組彈性參數(shù)指標(biāo)。儀器：德國(guó)柯卡電子有限公司MPA580皮膚彈性測(cè)試儀。以負(fù)壓裝置測(cè)定移植皮膚彈性，記錄R2（無(wú)負(fù)壓時(shí)皮膚的回彈量Ua/有負(fù)壓時(shí)最大伸量Uf）、R5（第一次測(cè)量皮膚恢復(fù)過(guò)程中彈性部分Ur/負(fù)壓時(shí)彈性部分Ue）。（4）對(duì)比3組患者滿意度。自制量表以無(wú)記名方式進(jìn)行滿意度調(diào)查，0～100分，≥85分為滿意，65～84分為基本滿意，≤64分為不滿意。將滿意、基本滿意計(jì)入滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS21.0分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 植皮成活率、瘢痕修復(fù)發(fā)生率

3組植皮成活率對(duì)比，差異不明顯（P＞0.05）；對(duì)照B組瘢痕修復(fù)發(fā)生率50.00%高于觀察組3.57%、對(duì)照A組3.85%（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 殘余創(chuàng)面發(fā)生率、皮下血腫率

對(duì)照A組殘余創(chuàng)面發(fā)生率、皮下血腫率42.31%高于觀察組14.29%、對(duì)照B組12.50%（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 彈性參數(shù)指標(biāo)

3組彈性參數(shù)對(duì)比，具有明顯差異（P＜0.05）；觀察組、對(duì)照B組彈性參數(shù)指標(biāo)對(duì)比，差異不明顯（P＞0.05）；觀察組、對(duì)照B組彈性參數(shù)指標(biāo)高于對(duì)照A組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 患者滿意度

觀察組患者滿意度9 6.4 3%高于對(duì)照A組65.38%、對(duì)照B組70.83%（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表1 3組植皮成活率、瘢痕修復(fù)發(fā)生率對(duì)比n（%）

表2 3組殘余創(chuàng)面發(fā)生率、皮下血腫率對(duì)比n（%）

表3 3組彈性參數(shù)指標(biāo)對(duì)比()

表3 3組彈性參數(shù)指標(biāo)對(duì)比()

組別 例數(shù) R2 R5觀察組 28 0.68±0.15 0.53±0.11對(duì)照A組 26 0.55±0.10 0.46±0.10對(duì)照B組 24 0.70±0.17 0.54±0.12 F 8.405 4.039 P 0.001 0.022

表4 3組患者滿意度對(duì)比n（%）

3 討 論

深度燒傷后期瘢痕修復(fù)一直是臨床難以解決的問(wèn)題。瘢痕增生因素較多，皮膚組織損傷深度、創(chuàng)面部位炎性反應(yīng)、修復(fù)過(guò)程對(duì)基質(zhì)成分的影響等均可影響瘢痕形成[4-5]。由于切痂層次不易掌握，臨床中早期切削痂植皮應(yīng)用較少，自體刃厚皮片、中厚皮片移植較為常用。刃厚皮片缺乏真皮組織，再生后不耐摩擦，擴(kuò)展性較差，易破潰，且難以達(dá)到外觀、功能要求。有學(xué)者指出，自體皮片移植后，瘢痕增生、纖維細(xì)胞增生的程度與真皮層組織的多少、皮片的厚度直接相關(guān)[6]。中厚、全厚皮片移植皮膚彈性、創(chuàng)面愈合較好，且潰瘍、水泡、瘢痕修復(fù)（攣縮功能障礙等）等發(fā)生率較低[7]。但自體中厚皮片移植供皮區(qū)愈合時(shí)間較長(zhǎng)，易出現(xiàn)出現(xiàn)瘢痕，且創(chuàng)面肉芽組織形成較慢，創(chuàng)基易形成纖維結(jié)締組織層（較厚），甚至發(fā)生瘢痕攣縮、粘連，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[8]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照B組瘢痕修復(fù)發(fā)生率高于觀察組、對(duì)照A組，對(duì)照A組殘余創(chuàng)面發(fā)生率、皮下血腫率高于觀察組、對(duì)照B組（P＜0.05）。提示自體中厚皮片移植殘余創(chuàng)面發(fā)生率、皮下血腫率較高，自體刃厚皮片移植瘢痕修復(fù)發(fā)生率較高，均影響治療效果。

大面積燒傷皮源匱乏，提供理想的薄厚皮片較為困難，而脫細(xì)胞異體真皮的應(yīng)用有效緩解了上述問(wèn)題[9-10]。等以自體刃厚皮、脫細(xì)胞異體真皮進(jìn)行復(fù)合移植，對(duì)2例進(jìn)行Ⅲ度燒傷患者進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)，患者對(duì)術(shù)后效果較為滿意[11-12]。有研究表明，脫細(xì)胞異體真皮自體刃厚皮對(duì)19瘢痕攣縮松解切除后繼發(fā)創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后隨訪隨訪6～18個(gè)月，皮片無(wú)明顯攣縮，局部彈性較好，供皮區(qū)無(wú)瘢痕增生[13]。脫細(xì)胞異體真皮為無(wú)活力組織（經(jīng)特殊處理），以真皮細(xì)胞外組成成份與基質(zhì)結(jié)構(gòu)、完整基底膜為支架，將真皮層、表皮層細(xì)胞成份（高度抗原性）去除，保留完整基底膜（為上皮細(xì)胞定植、移行提供平面），真皮支架可快速血管化，與自體薄皮片形成新生復(fù)合皮膚[14-15]。脫細(xì)胞真皮基質(zhì)對(duì)組織再生可起到引導(dǎo)作用，促進(jìn)細(xì)胞擴(kuò)展、再生，及自體成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)（異體真皮支架中），進(jìn)而對(duì)真皮結(jié)構(gòu)重建，創(chuàng)面愈合起到促進(jìn)作用。有學(xué)者指出，以脫細(xì)胞異體真皮為支架，其表面以自體刃厚皮自然平鋪，不引起排斥反應(yīng)，移植成活率高，愈合后無(wú)攣縮，皮膚耐磨、柔軟、有彈性[16]。王配合等[16]研究表明，脫細(xì)胞異體真皮、自體刃厚皮移植聯(lián)合應(yīng)用于16例燒傷后期瘢痕畸形（大面積）患者，復(fù)合片均成活，術(shù)后6個(gè)月～1年，復(fù)合片質(zhì)地軟、耐磨，且網(wǎng)狀痕跡基本，各處色澤基本相同，同時(shí)供皮區(qū)術(shù)后6d左右愈合，6個(gè)月后與正常皮膚相似，無(wú)瘢痕增生。脫細(xì)胞異體真皮加自體刃厚皮移植術(shù)可增強(qiáng)皮膚韌性，并使低免疫抗原性的脫細(xì)胞真皮增加，抑制肉芽組織的生長(zhǎng)，且避免纖維板形成過(guò)程，防止創(chuàng)面攣縮、瘢痕恢復(fù)，緩解患者痛苦，同時(shí)可對(duì)角質(zhì)形成細(xì)胞的成熟、增殖分化，及真皮、表皮的連接起到促進(jìn)作用，進(jìn)而使創(chuàng)面愈合后，其固有的屏障作用得到恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，3組植皮成活率對(duì)比，差異不明顯（P＞0.05）；觀察組、對(duì)照B組彈性參數(shù)指標(biāo)高于對(duì)照A組（P＜0.05）。提示脫細(xì)胞異體真皮加自體刃厚皮移植術(shù)應(yīng)用于早期燒傷患者后期瘢痕修復(fù)，植皮成活率高，彈性好。同時(shí)，本研究中，觀察組患者滿意度高于對(duì)照A組、對(duì)照B組（P＜0.05）。表明脫細(xì)胞異體真皮加自體刃厚皮移植術(shù)可提高患者滿意度。分析其原因與并發(fā)癥少、痛苦小、皮膚恢復(fù)自然等有關(guān)。

此外，復(fù)合移植氧要求創(chuàng)面無(wú)菌，以避免感染出現(xiàn)，導(dǎo)致皮片成活率降低、移植失敗。本研究體會(huì)：（1）強(qiáng)調(diào)早期切痂，多于傷后3～5d進(jìn)行，以防止創(chuàng)面溶痂而增加感染風(fēng)險(xiǎn)，降低成活率；（2）嚴(yán)格做好藥敏細(xì)菌學(xué)檢查，以防止感染；（3）對(duì)燒傷創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)；（4）對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底止血對(duì)皮片成活尤為重要，術(shù)中需徹底止血，并嚴(yán)格進(jìn)行沖洗消毒；（5）自體刃厚皮切取時(shí)可一次性切取整塊大張皮，以避免多塊皮片駁接，導(dǎo)致駁接處瘢痕增生，同時(shí)盡量采用電動(dòng)取皮片對(duì)自體刃厚皮進(jìn)行切取，以確保其厚薄、寬度均勻；（6）脫細(xì)胞真皮移植在創(chuàng)面自然平鋪，避免網(wǎng)孔被拉大，而導(dǎo)致復(fù)合皮成活后凹凸不平，同時(shí)保證創(chuàng)面平整，加壓包扎，以促進(jìn)移植物、受區(qū)粘附；（7）自體刃厚皮避免打孔引流，以防止皮片成活后光滑度受影響（對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行妥善止血，無(wú)需打孔引流）；（8）術(shù)后第3d進(jìn)行換藥，將分泌物、積液積血清除，重新加壓包扎。

綜上可知，脫細(xì)胞異體真皮加自體刃厚皮移植術(shù)應(yīng)用于早期燒傷患者后期瘢痕修復(fù)，植皮成活率高，彈性好，且患者滿意度、安全性高。