自由體位配合無痛分娩對(duì)初產(chǎn)婦的影響

謝筱娥，王 毅

(麗水市婦幼保健院,浙江 麗水 323000)

分娩疼痛為大部分女性承受的劇烈生理疼痛，部分初產(chǎn)婦可由此出現(xiàn)恐懼等負(fù)性情緒，而不愿選擇自然分娩方式，這也是我國剖宮產(chǎn)率居高不下的重要原因[1]。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，無痛分娩技術(shù)已在我國全面展開，該技術(shù)可為產(chǎn)婦分娩提供舒適、無痛的環(huán)境，使產(chǎn)婦主動(dòng)通過自然分娩方式分娩，對(duì)降低剖宮產(chǎn)率有一定作用。無痛分娩分為藥物鎮(zhèn)痛法及非藥物鎮(zhèn)痛法，藥物鎮(zhèn)痛法主要為硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛，非藥物鎮(zhèn)痛法則包括自由體位分娩、水中分娩、拉瑪澤呼吸減痛法等；而將藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用于無痛分娩中，可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，并促進(jìn)胎兒娩出，對(duì)縮短產(chǎn)程有利[2]。其中自由體位分娩可依據(jù)產(chǎn)婦自身感受選擇合適的分娩體位，以緩解緊張情緒、減輕精神壓力，在西方國家已廣泛使用，但我國卻較少應(yīng)用[3]?；诖?，本研究回顧性分析我院經(jīng)自由體位無痛分娩和經(jīng)傳統(tǒng)臥位無痛分娩的初產(chǎn)婦各104例臨床資料，以探討自由體位配合藥物分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2017年1月至12月麗水市婦幼保健院經(jīng)自由體位無痛分娩(觀察組)和經(jīng)傳統(tǒng)臥位無痛分娩(對(duì)照組)的初產(chǎn)婦各104例臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①足月妊娠初產(chǎn)婦；②育齡期女性；③產(chǎn)前預(yù)估胎兒體重為2.5g～4.0kg者；④胎位為頭位且為單胎妊娠者；⑤依從性良好者；⑥產(chǎn)婦知曉該研究，自愿同意參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①椎管內(nèi)麻醉禁忌征者；②伴妊娠合并癥或并發(fā)癥者；③出現(xiàn)胎兒窘迫者；④前置胎盤或前置血管者；⑤頭盆不稱者；⑥臍帶脫垂者或胎盤早剝者；⑦存在產(chǎn)道畸形等陰道分娩禁忌征者；⑧合并生殖道嚴(yán)重感染性疾病者。觀察組年齡21～31歲，平均(26.87±4.36)歲；孕周38～40周，平均(38.85±0.81)周；產(chǎn)婦體重61～69kg，平均(65.17±3.92)kg；新生兒體重2.8～4.0kg，平均(3.47±0.51)kg。對(duì)照組年齡21～31歲，平均(26.13±4.25)歲；孕周38～40周，平均(38.76±0.72)周；產(chǎn)婦體重60～68kg，平均(64.76±3.81)kg；新生兒體重2.7～3.9kg，平均(3.39±0.53)kg。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

兩組產(chǎn)婦均于宮口開大至3cm時(shí)，取側(cè)臥位，行硬膜外阻滯；在腰2～腰3椎間隙行硬膜外穿刺，向上置管4cm，先給予5mL濃度為1%的利多卡因試驗(yàn)，確定置管位置正確，且無蛛網(wǎng)膜下腔阻滯及局麻藥中毒征象后，將沖擊量8mL濃度為0.125%的鹽酸羅哌卡因注入硬膜外腔；連接可控式鎮(zhèn)痛泵(濃度為0.125%的鹽酸羅哌卡因100mL)，調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛泵給藥劑量為5～7mL/h；并根據(jù)產(chǎn)婦耐受情況予以追加用藥，每次追加給藥5mL(兩次給藥間隔時(shí)間>30min)；持續(xù)至胎兒娩出，會(huì)陰側(cè)切或縫合切口時(shí)可再次追加給藥，分娩結(jié)束時(shí)拔管。

對(duì)照組在上述無痛分娩基礎(chǔ)上給予經(jīng)傳統(tǒng)臥位干預(yù)：在第二產(chǎn)程宮縮出現(xiàn)排便感開始時(shí)，取膀胱截石位；指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣用力，待胎頭拔露準(zhǔn)備接產(chǎn)，協(xié)助產(chǎn)婦娩出胎兒。

觀察組則予以自由體位干預(yù)：第二產(chǎn)程時(shí)，在專業(yè)人員的陪同下，指導(dǎo)產(chǎn)婦根據(jù)其喜好、舒適度選擇體位，包含半坐臥位(床頭抬高50°～60°，將產(chǎn)婦雙腳置于高于床平面20～30cm的蹲腳架上，雙手環(huán)膝，大腿外展、貼近腹部)、側(cè)臥位(背脊挺直，下腿彎曲、上腿屈膝，雙手環(huán)抱上腿膝蓋，上腿外展、盡量貼近腹部)、坐位(床頭抬高直90°，雙手環(huán)膝抱大腿，大腿盡量貼近腹部)、蹲位(雙手扶床，于床旁下蹲，利用重力向下屏氣用力)等；每種自由體位堅(jiān)持5～6次宮縮或10～15min后更換其他體位，自由體位過程中，產(chǎn)婦出現(xiàn)不適、胎心異常時(shí)，及時(shí)更換其他自由體位；當(dāng)胎頭拔露較大、會(huì)陰緊張時(shí)，準(zhǔn)備接產(chǎn)，并轉(zhuǎn)為膀胱截石位。

1.3觀察指標(biāo)

①產(chǎn)痛程度：于第二產(chǎn)程末，根據(jù)視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)[4]評(píng)估兩組產(chǎn)痛程度，量表總分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越嚴(yán)重；②產(chǎn)后出血情況：記錄兩組產(chǎn)后2h出血量，并統(tǒng)計(jì)其產(chǎn)后出血發(fā)生率(以剖宮產(chǎn)者產(chǎn)后24h內(nèi)出血量≥1 000mL，經(jīng)陰道分娩者產(chǎn)后24h出血量≥500mL為產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn)[5])；③分娩方式：記錄兩組自然分娩、陰道助產(chǎn)與剖宮產(chǎn)情況；④經(jīng)陰道分娩者第二產(chǎn)程時(shí)間；⑤泌乳功能：根據(jù)泌乳量評(píng)估兩組泌乳功能，分為足量(產(chǎn)后24h內(nèi)哺乳次數(shù)≥6次，新生兒排尿≥6次或有3次以上軟質(zhì)大便，新生兒哺乳后可安睡3h以上)、適量(產(chǎn)后24h內(nèi)哺乳次數(shù)<6次，新生兒排尿<6次，新生兒喂食30mL以內(nèi)配方奶后可安睡)、缺乏(產(chǎn)后24h內(nèi)哺乳次數(shù)<5次，新生兒排尿<5次，新生兒喂食30mL以上配方奶后可安睡)共3個(gè)等級(jí)，有效泌乳率=足量泌乳率+適量泌乳率[6]；⑥母嬰結(jié)局：記錄兩組胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息等圍生兒不良結(jié)局及尿潴留、下肢疼痛麻木、軟產(chǎn)道損傷等孕母不良結(jié)局。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)痛程度比較

第二產(chǎn)程末，觀察組VAS評(píng)分(3.06±0.58)分，對(duì)照組VAS評(píng)分(3.35±0.53)分；觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(t=3.764，P=0.000)。

2.2兩組產(chǎn)后出血情況比較

觀察組產(chǎn)后2h出血量及產(chǎn)后出血發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

組別例數(shù)(n)產(chǎn)后2h出血量(mL)產(chǎn)后出血觀察組104202.41±11.392(1.92)對(duì)照組104207.06±12.5310(9.62)t/χ22.8005.660P0.0060.017

2.3兩組分娩方式比較

兩組陰道助產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組自然分娩率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，而剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組分娩方式比較[n(%)]

注：“-”為Fisher精確檢驗(yàn)。

2.4兩組經(jīng)陰道分娩者第二產(chǎn)程時(shí)間比較

觀察組經(jīng)陰道分娩者98例，其第二產(chǎn)程時(shí)間為(51.32±6.47)min；對(duì)照組經(jīng)陰道分娩者87例，其第二產(chǎn)程時(shí)間為(56.18±6.39)min；觀察組經(jīng)陰道分娩者第二產(chǎn)程時(shí)間明顯短于對(duì)照組(t=5.129，P=0.000)。

2.5兩組泌乳功能比較泌乳功能

觀察組泌乳功能優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，且有效泌乳率也明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組泌乳功能比較泌乳功能[n(%)]

2.6兩組母嬰結(jié)局比較

兩組圍生兒不良結(jié)局比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組孕母不良結(jié)局總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組母嬰結(jié)局比較[n(%)]

注：“-”為Fisher精確檢驗(yàn)。

3討論

3.1無痛分娩現(xiàn)狀

藥物分娩鎮(zhèn)痛為目前常見無痛分娩技術(shù)之一，可通過阻滯局部感覺神經(jīng)傳導(dǎo)，降低產(chǎn)婦產(chǎn)痛，臨床常通過第一產(chǎn)程的硬膜外阻滯麻醉以降低產(chǎn)婦疼痛。而第二產(chǎn)程時(shí)盆底及會(huì)陰組織膨脹牽拉，且持續(xù)的宮縮及先露部分對(duì)會(huì)陰部的刺激由會(huì)陰神經(jīng)傳入骶神經(jīng)，產(chǎn)生銳痛，造成產(chǎn)婦出現(xiàn)嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，影響母嬰結(jié)局[7]。更有學(xué)者提出，硬膜外阻滯麻醉可減弱宮縮、減慢宮口擴(kuò)張速率，導(dǎo)致產(chǎn)程延長，不利于產(chǎn)婦順利分娩[8]。因此，實(shí)行藥物分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程時(shí)，應(yīng)予以相應(yīng)的干預(yù)措施，以進(jìn)一步緩解其疼痛，促進(jìn)胎兒順利娩出。自由體位為一種新型無痛分娩干預(yù)法，可在一定程度上緩解產(chǎn)婦分娩疼痛及不適感，也能避免傳統(tǒng)臥位對(duì)腹主動(dòng)脈的壓迫，改善子宮血氧供應(yīng)，于縮短產(chǎn)程有積極意義[9]。對(duì)此，本研究也就自由體位配合硬膜外阻滯麻醉對(duì)初產(chǎn)婦分娩過程及產(chǎn)后的影響展開分析，為臨床無痛分娩提供參考依據(jù)。

3.2自由體位無痛分娩對(duì)分娩疼痛、分娩方式及產(chǎn)程的影響

本研究結(jié)果顯示，給予自由體位無痛分娩的觀察組第二產(chǎn)程末疼痛程度(VAS評(píng)分)明顯低于予以傳統(tǒng)體位無痛分娩的對(duì)照組(P<0.05)。說明自由體位可進(jìn)一步緩解產(chǎn)婦分娩疼痛，減輕疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)，改善子宮血供，對(duì)促進(jìn)產(chǎn)婦順利分娩有利。不僅如此，觀察組自然分娩率明顯高于對(duì)照組，而剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組(均P<0.05)。分析其原因可能與傳統(tǒng)臥位不利于胎兒轉(zhuǎn)為枕前位，使胎兒進(jìn)入骨盆困難，阻礙胎兒娩出；而自由體位干預(yù)可在第二產(chǎn)程適當(dāng)改變骨盆形狀及空間相對(duì)位置，使胎兒可充分借助重力及宮縮順利經(jīng)陰道娩出，避免產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)有關(guān)[10]。此外，觀察組經(jīng)陰道分娩者第二產(chǎn)程時(shí)間明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。提示自由體位干預(yù)不僅能減輕產(chǎn)婦分娩疼痛，還能通過體位的變化使胎兒娩出空間增加，而加速胎兒娩出，與國內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果一致[11]。且據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，縮短第二產(chǎn)程可在降低胎兒窘迫及新生兒窒息發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，避免產(chǎn)婦發(fā)生會(huì)陰損傷，于保障母嬰安全有利[12]。則自由體位配合硬膜外阻滯麻醉可發(fā)揮其縮短產(chǎn)程等優(yōu)勢(shì)，使產(chǎn)婦及圍生兒不良事件減少。

3.3自由體位無痛分娩對(duì)產(chǎn)后出血和泌乳功能的影響

本研究顯示，觀察組產(chǎn)后2h出血量及產(chǎn)后出血發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，即自由體位干預(yù)能顯著降低產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量。另有研究指出，自由體位分娩能通過緩解產(chǎn)婦緊張情緒、縮短產(chǎn)程，而避免產(chǎn)后宮縮乏力，以降低產(chǎn)后出血量。還有大量證據(jù)顯示，初產(chǎn)婦產(chǎn)后焦慮情緒較為嚴(yán)重，而產(chǎn)婦產(chǎn)后疼痛及焦慮情緒可刺激交感神經(jīng)反射性興奮，促進(jìn)兒茶酚胺釋放，使血清泌乳素抑制，導(dǎo)致產(chǎn)婦乳汁分泌受到影響[13-14]。本研究也對(duì)兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳功能進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)觀察組泌乳功能優(yōu)于對(duì)照組，且有效泌乳率也明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)。這也提示自由體位干預(yù)對(duì)初產(chǎn)婦情緒及疼痛的緩解作用，可減輕交感神經(jīng)興奮，于改善產(chǎn)婦泌乳功能有利。

3.4自由體位無痛分娩對(duì)母嬰結(jié)局的影響

除上述結(jié)論外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組孕母不良結(jié)局總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。推測此結(jié)果由以下3個(gè)因素共同作用引起：①自由體位干預(yù)能有效減輕產(chǎn)婦緊張情緒，避免產(chǎn)婦因高度緊張出現(xiàn)憋尿行為，進(jìn)而減少排尿反射受抑制現(xiàn)象，降低尿潴留發(fā)生率[15]；②自由體位干預(yù)能緩解產(chǎn)婦產(chǎn)痛，而減少鎮(zhèn)痛泵的使用劑量，可降低產(chǎn)后下肢疼痛麻木等麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]；③自由體位干預(yù)還能縮短產(chǎn)程，避免胎兒滯留軟產(chǎn)道造成的軟產(chǎn)道損傷發(fā)生。然而，兩組圍生兒不良結(jié)局比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？紤]與本研究樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，自由體位配合硬膜外阻滯麻醉可提高對(duì)初產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果，且能降低剖宮產(chǎn)率，還可縮短初產(chǎn)婦產(chǎn)程，并緩解產(chǎn)后出血情況，同時(shí)也能提高初產(chǎn)婦泌乳功能，于改善母嬰結(jié)局也有積極意義。