中外專家攜手探索家庭醫(yī)生體制建設(shè)

文/孫曉 楊希穎 董華蓓

（作者單位：揚(yáng)州國(guó)際人才交流協(xié)會(huì)）

2016年4月18日，習(xí)近平總書記主持召開中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議，審議通過《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》?！兑庖姟分赋觯和七M(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，對(duì)促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)具有積極意義。

國(guó)際合作促創(chuàng)新

當(dāng)前，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域面臨四大挑戰(zhàn)：慢性病管理難、醫(yī)療成本高、老齡化嚴(yán)重以及社會(huì)結(jié)構(gòu)變化大，這就要求加強(qiáng)以“健康管理”為中心的基層醫(yī)療服務(wù)。為提升揚(yáng)州初級(jí)診療質(zhì)量，培養(yǎng)更多專業(yè)技術(shù)過硬的全科醫(yī)生，揚(yáng)州國(guó)際人才交流協(xié)會(huì)會(huì)同相關(guān)單位成立了“家庭醫(yī)生體制建設(shè)和人才培養(yǎng)”項(xiàng)目組和本地專家組。2017年至今，項(xiàng)目組邀請(qǐng)了以色列、德國(guó)、澳大利亞、日本、美國(guó)等國(guó)家相關(guān)專家十余人來(lái)?yè)P(yáng)州調(diào)研指導(dǎo)，與本土專家共同探索適合揚(yáng)州的家庭醫(yī)生體制建設(shè)和人才培養(yǎng)路徑。

項(xiàng)目進(jìn)行過程中，協(xié)會(huì)通過與海外高級(jí)專家組織和大學(xué)聯(lián)系，陸續(xù)邀請(qǐng)海外相關(guān)專家來(lái)?yè)P(yáng)調(diào)研，逐步組建起海外專家組。值得一提的是，以色列家庭醫(yī)學(xué)奠基人之一Shmuel Reis教授和日本老年護(hù)理專家篠原榮二都是各自領(lǐng)域的頂級(jí)專家。來(lái)?yè)P(yáng)調(diào)研之后，他們都愛上了這座城市，希望幫助揚(yáng)州建立起完備的家庭醫(yī)學(xué)服務(wù)體系和老年護(hù)理規(guī)范。因此，回國(guó)后，他們積極向相關(guān)單位負(fù)責(zé)人和專家介紹項(xiàng)目情況，幫助項(xiàng)目組與以色列希伯來(lái)大學(xué)哈達(dá)薩醫(yī)學(xué)院和日本濟(jì)生會(huì)建立了合作關(guān)系，兩個(gè)組織隨后相繼推薦了更多的頂尖人才。在海外專家的熱心支持下，中外專家團(tuán)隊(duì)不斷擴(kuò)大，為項(xiàng)目開展提供更多的資源和思路。

項(xiàng)目以“家庭醫(yī)生體制建設(shè)和人才培養(yǎng)”這一較為宏觀的主題作為起點(diǎn)，在專家實(shí)地考察和不斷的討論切磋之下，內(nèi)容得以細(xì)化，形成三大分支：三甲—社區(qū)慢病聯(lián)合診治與管理、全科醫(yī)生人才培養(yǎng)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合—老年護(hù)理。

三甲—社區(qū)慢病聯(lián)合診治與管理項(xiàng)目，由三甲醫(yī)院專家團(tuán)隊(duì)在社區(qū)醫(yī)院建立特色科室、聯(lián)合病房。每周派1—2名專家在特色科室與社區(qū)醫(yī)生聯(lián)合坐診，對(duì)社區(qū)疑難病例進(jìn)行指導(dǎo)，并定期進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)活動(dòng)。通過整合三甲醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院資源，努力實(shí)現(xiàn)“首診在基層、慢病有管理、身邊有名醫(yī)，看病價(jià)更廉、方便又快捷”的預(yù)期目標(biāo)。

全科醫(yī)生人才培養(yǎng)項(xiàng)目，與外國(guó)專家共同全面探索運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)多媒體平臺(tái)進(jìn)行全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，努力提升全科醫(yī)生學(xué)術(shù)地位，形成符合揚(yáng)州實(shí)際的全科醫(yī)生人才培養(yǎng)模式。此外，組織國(guó)內(nèi)外專家對(duì)基層帶教老師進(jìn)行培訓(xùn)，增強(qiáng)帶教意識(shí)與能力。項(xiàng)目致力于解決社區(qū)醫(yī)院的實(shí)際問題，如全科醫(yī)生招收不足、職稱晉升難等。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合—老年護(hù)理項(xiàng)目，重點(diǎn)聚焦老人的治療與照護(hù)問題，主要針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管轄的慢性病老年病人、失能與半失能老人，積極探索基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社區(qū)、居家養(yǎng)老合作新模式。

學(xué)習(xí)總結(jié)闊思路

在揚(yáng)工作期間，專家們通過帶教查房、門診坐診、講座授課等形式，對(duì)本地基層醫(yī)療工作者進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，促使本地醫(yī)生在潛移默化中學(xué)習(xí)、思考與創(chuàng)新。非常重要的是，每位專家非常認(rèn)真地撰寫調(diào)研報(bào)告，對(duì)存在的問題進(jìn)行剖析，并提出解決方案。

美國(guó)分級(jí)診療：在美國(guó)，家庭醫(yī)生是居民健康的看門人，加入醫(yī)療保險(xiǎn)后，每個(gè)人可以在保險(xiǎn)公司提供的家庭醫(yī)生名冊(cè)上選擇自己的家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生把握著保險(xiǎn)報(bào)銷的重要一環(huán)，只有經(jīng)過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的，其?？漆t(yī)生診療費(fèi)用才能報(bào)銷。即使不考慮費(fèi)用，如果患者自己去看專科醫(yī)生，很有可能不被受理。這些都能有效防止家庭醫(yī)生被逐漸邊緣化。

以色列初級(jí)醫(yī)療：在以色列，初級(jí)醫(yī)療覆蓋率很高，平均約650人中就有一名全科醫(yī)生。以色列大力發(fā)展初級(jí)醫(yī)療的同時(shí)，十分重視全科醫(yī)學(xué)教育，尤其是社區(qū)教學(xué)。其全科醫(yī)學(xué)社區(qū)教學(xué)采用一對(duì)一教學(xué)模式和巴林特小組模式，促進(jìn)醫(yī)生和病人之間的理解，避免醫(yī)患矛盾。

德國(guó)國(guó)際衛(wèi)生管理專家Titius教授在李典社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心帶教查房

德國(guó)DMP疾病管理計(jì)劃：依照最新醫(yī)學(xué)技術(shù)和詢證原則，對(duì)慢性病患者進(jìn)行結(jié)構(gòu)化治療，參與計(jì)劃的病人無(wú)須額外付費(fèi)，由醫(yī)療保險(xiǎn)公司進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)貼。同時(shí)，病人需要參與定期的培訓(xùn)和過程控制。最終通過多項(xiàng)報(bào)告對(duì)計(jì)劃目標(biāo)進(jìn)行管理和監(jiān)督。

日本醫(yī)養(yǎng)體制：作為較早進(jìn)入老齡化的國(guó)家，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面有著成功的探索。日本的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)擁有功能齊全、沿生命周期布局的醫(yī)、養(yǎng)、照護(hù)綜合服務(wù)體系；提供科學(xué)全面、優(yōu)質(zhì)專業(yè)的護(hù)理服務(wù)；注重設(shè)施和服務(wù)細(xì)節(jié)。

澳大利亞全科醫(yī)生：澳大利亞全科醫(yī)生每個(gè)人都有醫(yī)生代碼，他們提供的每項(xiàng)服務(wù)有服務(wù)代碼，初級(jí)保健通過這兩個(gè)代碼來(lái)對(duì)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督、管理和補(bǔ)償。

基于不同國(guó)情，每個(gè)國(guó)家的初級(jí)診療制度都各有特色，其中明確的分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診制度、全科醫(yī)生和護(hù)理人員完善的教育系統(tǒng)、疾病管理醫(yī)保體制創(chuàng)新、初級(jí)醫(yī)療人員合理的薪酬標(biāo)準(zhǔn)以及老年慢性病人照護(hù)人才培養(yǎng)等內(nèi)容都為我國(guó)的分級(jí)診療制度及初級(jí)診療制度的發(fā)展和完善提供了新的思路。

項(xiàng)目組積極聯(lián)合中外專家在學(xué)習(xí)借鑒的基礎(chǔ)上，結(jié)合本地實(shí)際，創(chuàng)新并探索出一套接地氣的初級(jí)診療服務(wù)模式。該模式以三甲—社區(qū)慢病管理（2型糖尿病試點(diǎn)）和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)（家庭病房建設(shè)）為主題，通過多種方式進(jìn)行培養(yǎng)，為基層衛(wèi)生服務(wù)工作提供人才支持。同時(shí)，聯(lián)合國(guó)際專家及三甲醫(yī)院專家提供智力支持；通過借鑒德國(guó)DMP計(jì)劃推動(dòng)基層醫(yī)護(hù)人員績(jī)效改革；促進(jìn)建立雙向轉(zhuǎn)診信息系統(tǒng)，提高初級(jí)診療效率。為保證達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，管理團(tuán)隊(duì)實(shí)時(shí)進(jìn)行監(jiān)管。

洋專家的中國(guó)情

在項(xiàng)目執(zhí)行過程中，許多外國(guó)專家都與參與項(xiàng)目的揚(yáng)州醫(yī)護(hù)人員結(jié)下了深厚的友誼，在日常工作中，也處處都體現(xiàn)著專家們認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和無(wú)私奉獻(xiàn)的精神。

在參觀揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院時(shí)，家庭醫(yī)學(xué)專家Shmuel Reis教授得知醫(yī)院醫(yī)生開創(chuàng)了運(yùn)用微信平臺(tái)進(jìn)行全科醫(yī)生培養(yǎng)的教學(xué)方法，教授對(duì)這種方式非常感興趣，與相關(guān)醫(yī)生進(jìn)行了非常熱烈的討論。他表示將線上平臺(tái)融入到教學(xué)中是一種非常高效的做法，希望能夠與科室醫(yī)生共同對(duì)這種模式進(jìn)行研究，并共同撰寫論文發(fā)表。專家與醫(yī)生們?nèi)绱送度耄踔镣浟宋绮?。教授回?guó)后，特別給醫(yī)生們發(fā)來(lái)了國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)，雙方一直保持著緊密的聯(lián)系，文章的撰寫也進(jìn)行得十分順利。教授還表示，希望邀請(qǐng)揚(yáng)州的醫(yī)生去以色列進(jìn)行科研和進(jìn)修，促進(jìn)本土全科醫(yī)生培養(yǎng)工作。這雖然是Reis教授的第一次揚(yáng)州行，但他在醫(yī)療領(lǐng)域無(wú)私地幫助揚(yáng)州建立起一座與以色列溝通合作的橋梁，為揚(yáng)州更多優(yōu)秀的青年醫(yī)生提供了海外深造的寶貴機(jī)會(huì)，為本地全科人才教育事業(yè)增添了發(fā)展的動(dòng)力。

德國(guó)國(guó)際衛(wèi)生管理專家Titius Wolfgang來(lái)?yè)P(yáng)交流期間，每天都與各社區(qū)醫(yī)院的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)一起工作，一起在食堂用工作餐，有時(shí)還一起加班準(zhǔn)備材料。調(diào)研結(jié)束時(shí)，他儼然成了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的一員。令大家感觸頗深的是，有一天教授與廣陵區(qū)李典鎮(zhèn)長(zhǎng)生衛(wèi)生服務(wù)站的家庭醫(yī)生一起對(duì)邊遠(yuǎn)地區(qū)村民進(jìn)行入戶隨訪。那天下著大雨，田間的路十分泥濘，教授不顧被淋濕的衣服鞋襪，不愿改變計(jì)劃，堅(jiān)持走訪了多戶村民。在村民家中，教授詳細(xì)了解了現(xiàn)代“赤腳醫(yī)生”的家庭醫(yī)生服務(wù)模式，對(duì)中國(guó)基層家庭醫(yī)生所面臨的實(shí)際困難有了更多的認(rèn)識(shí)和思考。當(dāng)天晚上，教授就翻閱資料，針對(duì)鄉(xiāng)村空巢老年病人的管理問題進(jìn)行了梳理，第二天就與社區(qū)的家庭醫(yī)生一起討論，共同探索。專家回國(guó)前，所有與他一起工作過的醫(yī)護(hù)人員為他餞行，有些醫(yī)生也流下了不舍的淚水，Titius教授表示，這是他第一次來(lái)到中國(guó)，揚(yáng)州這座美麗的城市，這群敬業(yè)可愛的同行們給他留下了十分深刻的印象，這里已經(jīng)成為他的第二故鄉(xiāng)，以后他一定會(huì)常回來(lái)看看!

2018年，以色列家庭醫(yī)學(xué)專家Amnon Lahad教授和Matan Cohen博士在來(lái)?yè)P(yáng)之前準(zhǔn)備了很多PPT和材料。來(lái)?yè)P(yáng)之后，通過與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生們交流，他們發(fā)現(xiàn)社區(qū)的實(shí)際需求與自己準(zhǔn)備的材料有出入，于是幾次放棄休息連夜修改。專家在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，雖然目前三甲醫(yī)院正在大力發(fā)展醫(yī)聯(lián)體，但在實(shí)際運(yùn)行中，三甲醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的聯(lián)結(jié)以及提供幫助的方式都缺乏更具體的個(gè)性化合作。根據(jù)專家建議，項(xiàng)目組多次召集推進(jìn)會(huì)議，在多方的共同努力下，2019年蘇北醫(yī)院內(nèi)分泌科在文峰街道衛(wèi)生服務(wù)中心成立了“內(nèi)分泌科名醫(yī)工作室”，與湯汪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立了骨科康復(fù)聯(lián)合病房。2019年，兩位專家再次來(lái)?yè)P(yáng)，當(dāng)他們得知這一消息時(shí)，十分高興。特別提議趁熱打鐵，召開基層特色孵化科室推進(jìn)會(huì)，中方參會(huì)人員收獲頗豐，明確了切實(shí)可行的合作方案，通過蘇北名醫(yī)到文峰坐診，培養(yǎng)基層糖尿病?？迫瞬?，并規(guī)劃建立內(nèi)分泌科聯(lián)合病區(qū)。以色列專家表示，很高興自己促進(jìn)了揚(yáng)州三甲—社區(qū)慢病管理項(xiàng)目的發(fā)展，未來(lái)如有需要，他們一定會(huì)提供更多的幫助。

不積跬步，無(wú)以至千里；不積小流，無(wú)以成江海。2017年至今，“家庭醫(yī)生體制建設(shè)和人才培養(yǎng)”項(xiàng)目在一點(diǎn)一滴的進(jìn)步中不斷前行。我們相信，在各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷之下，在中外專家的不斷努力之下，即使未來(lái)仍有荊棘，但勝利一定就在不遠(yuǎn)處！