腫瘤術(shù)后患者HAP感染現(xiàn)狀與管理措施研究

王偉平 王悅 紀(jì)偉偉

[摘要] 目的 分析腫瘤患者術(shù)后HAP相關(guān)影響因素，為醫(yī)院采取針對(duì)性措施，強(qiáng)化院內(nèi)感染管理提供有效依據(jù)。方法 選擇某三級(jí)甲等腫瘤?？漆t(yī)院2018年1—7月術(shù)后的71例獲得性肺炎病例為研究對(duì)象，采集各類(lèi)因素所占比例，采用回顧性分析與描述性統(tǒng)計(jì)方法，分析影響因素。結(jié)果 患者年齡、是否有肺部基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中是否使用止吐藥、條件致病菌是腫瘤患術(shù)后相關(guān)影響因素。結(jié)論 腫瘤術(shù)后患者感染HAP的管理應(yīng)對(duì)措施一方面應(yīng)從醫(yī)院規(guī)章制度、環(huán)境衛(wèi)生、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)等管理環(huán)節(jié)予以加強(qiáng)，另一方面也應(yīng)從患者評(píng)估、個(gè)體化治療、規(guī)范化操作等臨床環(huán)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院獲得性肺炎;腫瘤;管理措施

[中圖分類(lèi)號(hào)] R730.5;R563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）06（c）-0165-03

醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）是醫(yī)源性疾病中發(fā)病率排行第一的疾病，其發(fā)展迅速、預(yù)后情況差，病死概率高，容易造成醫(yī)院內(nèi)的傳播[1]。2005年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（American thoracic society，ATS）指南提出將呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator-associated pneumoniae， VAP）納入HAP[2]。VAP一般是指患者進(jìn)行氣管插管或切開(kāi)后輔助性機(jī)械通氣后的48～72 h產(chǎn)生的肺炎，VAP在HAP中比較常見(jiàn)且相對(duì)較為特殊，容易造成患者死亡率和平均住院日的增加[3]。該文主要選取某醫(yī)院2018年1—7月所有腫瘤患者術(shù)后HAP病例進(jìn)行回顧性分析，找出存在的關(guān)聯(lián)因素，優(yōu)化管理措施和流程，制定針對(duì)性的管理措施，最大限度減低其發(fā)生概率。報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

經(jīng)篩查天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院2018年1—7月病案相關(guān)信息，按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)發(fā)布的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》逐份查閱病歷內(nèi)容進(jìn)行診斷，找出確診術(shù)后HAP病例，共71例。其中男性患者47例，女性患者24例，平均年齡58.42歲。HAP診斷參照國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委頒布《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。

1.2? 研究方法與統(tǒng)計(jì)處理

通過(guò)回顧性分析與描述性分析方法，結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)中對(duì)引發(fā)術(shù)后HAP的相關(guān)因素進(jìn)行初步判斷，運(yùn)用whonet5.6軟件統(tǒng)計(jì)分析患者一般情況、手術(shù)情況及致病菌等各種相關(guān)因素分布情況，從中篩選出構(gòu)成比較高的因素，從醫(yī)院感染管理方面提出對(duì)策建議。

2? 結(jié)果

2.1? 患者一般情況與術(shù)后HAP相關(guān)性

該研究患者一般情況包括年齡和術(shù)前肺部基礎(chǔ)疾病情況，根據(jù)研究結(jié)果，在年齡方面，50歲以上術(shù)后HAP病例占比達(dá)94.37%，其中60～69歲患者占比高達(dá)50.70%，雖然與腫瘤發(fā)病年齡及意義手術(shù)患者年齡分布有一定關(guān)系，但仍然在一定程度上反映出年齡較大的患者，術(shù)后HAP患病幾率增加，這與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果一致[4];在肺部基礎(chǔ)疾病方面，有肺部基礎(chǔ)疾病的患者占比高達(dá)92.96%，明顯高于無(wú)肺部基礎(chǔ)疾病患者，顯示有肺部基礎(chǔ)疾病的患者術(shù)后更易感染肺炎。分析以上兩個(gè)因素的原因，可能隨著年齡增加，肺部基礎(chǔ)疾病的存在，導(dǎo)致相應(yīng)機(jī)體功能下降，免疫力相對(duì)低下，且老年患者容易合并高血壓、糖尿病等其他慢性疾病，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)較慢，需要呼吸機(jī)、插管等各種生命支持系統(tǒng)維持時(shí)間更久，增加感染幾率。

2.2? 患者手術(shù)情況的影響

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)研究[4]，影響患者獲得性肺炎的因素一般包括手術(shù)持續(xù)時(shí)間，從表1可以看出，手術(shù)時(shí)間超過(guò)2 h后，術(shù)后HAP發(fā)病占比達(dá)87.32%，與相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間為術(shù)后醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于2 h可明顯增加患者術(shù)后醫(yī)院感染的發(fā)生率的研究結(jié)果較為一致，當(dāng)然研究中仍需考慮超過(guò)6 h以上手術(shù)相對(duì)較少，需在以后研究進(jìn)行進(jìn)一步討論;對(duì)于術(shù)中使用止吐藥方面，可以看出，術(shù)中未使用止吐藥者患術(shù)后HAP的占比達(dá)98.59%。針對(duì)以上兩方面，分析其原因：①受環(huán)境因素和條件限制，手術(shù)室并不能完全做到無(wú)菌狀態(tài);②手術(shù)室人員較為混雜，為了培養(yǎng)更多的醫(yī)學(xué)人才，進(jìn)修醫(yī)師、臨床實(shí)習(xí)學(xué)生均可能進(jìn)手術(shù)室進(jìn)行參觀，隨著患者手術(shù)切口暴露時(shí)間的增加，均可能增加各種微生物與切口的接觸時(shí)間。另外術(shù)中未使用止吐藥的患者，手術(shù)后由于麻醉反應(yīng)，很多患者出現(xiàn)惡心嘔吐的癥狀，極易引發(fā)誤吸，導(dǎo)致消化道的細(xì)菌進(jìn)入肺部，進(jìn)而導(dǎo)致獲得性肺炎的發(fā)生。見(jiàn)表1。

2.3? 致病菌的影響

在致病菌的檢出情況中，除未送檢的4例病例以外，90.14%的術(shù)后HAP病例基本均能檢出致病菌，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)檢出的菌型為：肺炎克雷伯菌肺炎亞種、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、表皮葡萄球菌、大腸埃希菌，均為條件致病菌，這些致病菌廣泛分布于人體內(nèi)、自然界中，傳播方式也多種多樣，以接觸傳播為主，正常情況下為定植菌，一旦機(jī)體處于免疫力低下或有創(chuàng)傷等狀況下，可能誘發(fā)疾病。分析其感染原因，可能與患者身體機(jī)能及免疫力相關(guān)，與患者出現(xiàn)惡心嘔吐或口咽部不潔分泌物等誤吸有關(guān)，在傳播方面與醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生、手術(shù)設(shè)備及手術(shù)室環(huán)境相關(guān)。

3? 管理應(yīng)對(duì)措施

3.1? 做好科學(xué)規(guī)范的術(shù)前評(píng)估及術(shù)前準(zhǔn)備

嚴(yán)格做好術(shù)前評(píng)估，臨床醫(yī)師要執(zhí)行“一評(píng)、二查、三篩”?！耙辉u(píng)”是做好術(shù)前評(píng)估，根據(jù)《多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理中國(guó)專家共識(shí)（2018版）》[5]相關(guān)內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范評(píng)估，包括吸煙史、致病性氣管定植菌、哮喘或氣道高反應(yīng)性、肺功能臨界狀態(tài)或低肺功能、呼吸峰值流量、肥胖、肺部合并疾病、既往手術(shù)等治療史等;“二查”是完善術(shù)前化驗(yàn)和檢查，包括胸片、肺功能，必要時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治龊托夭緾T檢查，要求患者戒煙至少一周以上;“三篩”是注意篩選合并肺部基礎(chǔ)疾病者、適宜手術(shù)者及其他高?；颊?。護(hù)理人員要嚴(yán)密督促患者術(shù)前刷牙、漱口，去除口腔定植菌，要引導(dǎo)患者呼吸功能鍛煉。醫(yī)護(hù)共同做好細(xì)致規(guī)劃，才能確保患者安全。

3.2? 做好術(shù)中氣道及人員的規(guī)范化管理

強(qiáng)化麻醉工作，規(guī)范麻醉術(shù)前訪視內(nèi)容，麻醉醫(yī)師要詳細(xì)詢問(wèn)吸煙史、呼吸系統(tǒng)病史、評(píng)估肺功能狀態(tài)，指導(dǎo)圍術(shù)期管理，做好氣道管理。要規(guī)范插管用支氣管鏡的洗消流程。要規(guī)范醫(yī)師吸痰操作，嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行。要結(jié)合“術(shù)后惡性嘔吐防治專家共識(shí)（2014版）”規(guī)范使用止吐藥物，根據(jù)危險(xiǎn)因素，手術(shù)結(jié)束前應(yīng)用止吐藥物，降低術(shù)后惡性嘔吐并發(fā)癥的發(fā)生。要合理安排手術(shù)排臺(tái)次序，確保接臺(tái)前手術(shù)室清潔到位，減少手術(shù)間門(mén)戶間無(wú)效開(kāi)放，控制手術(shù)間人員數(shù)量;強(qiáng)化手術(shù)室人員口腔佩戴規(guī)范和手衛(wèi)生規(guī)范，關(guān)注醫(yī)師手套破損情況，及時(shí)進(jìn)行更換，最大程度降低風(fēng)險(xiǎn)。

3.3? 做好術(shù)后誤吸的預(yù)防管理

督促醫(yī)務(wù)人員掌握識(shí)別患者誤吸高危因素，早起識(shí)別，積極預(yù)防。注意臥床患者體位管理，采取半臥位（床頭太高30°～45°）預(yù)防返流誤吸[6]，對(duì)于術(shù)后首次進(jìn)餐患者，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表（SSA）[7]進(jìn)行吞咽功能評(píng)估，對(duì)患者進(jìn)行漸進(jìn)的攝入食物訓(xùn)練，選取粘稠藕粉、軟食等不易引起嗆咳的食物，協(xié)助其恢復(fù)吞咽功能，在無(wú)明顯嗆咳后逐步過(guò)渡為普通飲食，進(jìn)餐時(shí)盡量取端坐位，低頭慢咽，多次吞咽，睡前不宜進(jìn)餐，避免隱性誤吸，努力預(yù)防患者術(shù)后誤吸而引發(fā)感染。

3.4? 做好手術(shù)室空氣、氧氣等環(huán)境清潔工作

定期開(kāi)展院內(nèi)空調(diào)、通風(fēng)管道等設(shè)備設(shè)施的清潔工作，由后勤部門(mén)根據(jù)GB 15982-2012[8]等相關(guān)規(guī)定及時(shí)對(duì)醫(yī)院中央空調(diào)開(kāi)展清理工作，規(guī)范和完善空調(diào)清洗流程、冷凝連接管的處理及維護(hù)流程，并按規(guī)范由具有資質(zhì)的第三方檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)定期進(jìn)行檢測(cè)。對(duì)各病房、手術(shù)室氧氣管道進(jìn)行系統(tǒng)化清潔，并制定明確清潔細(xì)化，定期開(kāi)展相關(guān)工作，確保環(huán)境清潔[9-10]。

4? 小結(jié)

通過(guò)感染現(xiàn)狀進(jìn)行分析，腫瘤術(shù)后患者HAP感染發(fā)生的可能與圍術(shù)期諸多因素相關(guān)，其中存在與環(huán)境、設(shè)備、器械等有關(guān)的共性因素，也存在與患者本身、醫(yī)護(hù)人員操作等有關(guān)的個(gè)體化因素。實(shí)施針對(duì)性的抗感染管理措施，能夠有效提高管理質(zhì)量，降低感染的發(fā)生率，有著較強(qiáng)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2019-03-19）