“溫中厚腸”法治療腹瀉型腸易激綜合征臨床療效評(píng)價(jià)

趙紅波，吳曉晶，楊云，葛志明

腹瀉型腸易激綜合征（irritable bowel syndrome with diarrhea，IBS-D）是由胃腸感染、社會(huì)環(huán)境、精神心理壓力、遺傳等諸多因素綜合作用引發(fā)的一種獨(dú)立的腸功能紊亂性疾病，主要癥狀為腹痛、腹脹以及糞質(zhì)稀薄，伴有排便習(xí)慣改變，可持續(xù)或間歇發(fā)作，發(fā)病率逐年增高，嚴(yán)重影響患者的工作和生活質(zhì)量。因其沒(méi)有特異性的生化指標(biāo)和形態(tài)組織結(jié)構(gòu)改變，確診較困難。現(xiàn)階段研究認(rèn)為IBS-D發(fā)病機(jī)制與腸道動(dòng)力學(xué)障礙、內(nèi)臟敏感性增高、腦-腸軸功能紊亂、胃腸道激素分泌異常、食物不耐受、腸道菌群失調(diào)等相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療IBS-D多采取對(duì)癥治療，只能針對(duì)性阻斷一個(gè)或兩個(gè)以上的病理環(huán)節(jié)，一定程度上可緩解臨床癥狀，但停藥后易復(fù)發(fā)，中遠(yuǎn)期療效較差，加重患者精神心理負(fù)擔(dān)。本院臨床中以“溫中厚腸法”為指導(dǎo)［1]，從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，采用《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》實(shí)脾散加減辨證治療脾虛濕阻型IBS-D，不僅能改善癥狀，增強(qiáng)患者體質(zhì)，還具有調(diào)整腸道運(yùn)動(dòng)、緩解胃腸道平滑肌痙攣、抑制腸道激素異常分泌、降低腸道敏感性、調(diào)節(jié)腸道黏膜免疫力等作用，在理、法、方、藥等方面均取得了一定的進(jìn)展，且用藥個(gè)體化鮮明，療效全面、經(jīng)濟(jì)適用，易于患者接受，為了進(jìn)一步驗(yàn)證該方療效，設(shè)計(jì)了本研究，旨在為進(jìn)一步推廣該方提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2017年9月—2018年10月銀川市中醫(yī)院肛腸科和治未病中心門(mén)診中醫(yī)辨證為脾虛濕阻型IBS-D患者65例，符合方案分析集（per-protocol set，PPS）共60例，選用1∶1隨機(jī)數(shù)字表法將其分為中藥組31例，男18例，女13例，年齡21～54歲，平均（34.3±5.0）歲，病程0.6～5.3年，平均（3.2±0.6）年。西藥組29例，男17例，女12例，年齡22～55歲，平均（35.2±4.7）歲，病程0.5～5.7年，平均（3.1±0.4）年。兩組隨訪率100.0%，平均隨訪時(shí)間（2.8±0.3）個(gè)月。兩組病例在性別（χ2=0.274，P=0.601）、年齡（t=0.287，P=0.967）、病程（t=0.081，P=0.992）方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間具有可比性。本研究獲銀川市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷與納排標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)［2]：IBS臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛，最近3個(gè)月內(nèi)每周至少發(fā)作1 d，伴有以下2項(xiàng)及以上：（1）與排便有關(guān)；（2）每周發(fā)作至少1次；（3）伴有糞便性狀改變。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月持續(xù)存在。其亞型IBS-D≥1/4的排便為Bristol 6～7型，且＜1/4的排便為Bristol 1型或2 型。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)《腸易激綜合征中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)（2017）》［3]確定“脾虛濕阻證”。主證：（1）大便溏瀉；（2）腹痛隱隱。次證：（1）勞累或受涼后發(fā)作或加重；（2）神疲倦??；（3）納呆。舌脈：舌質(zhì)淡，邊可有齒痕，苔白膩，脈細(xì)弱。證型確定：具備主證2項(xiàng)加次證2項(xiàng)，或主證第1項(xiàng)加次證3項(xiàng)，結(jié)合舌脈象進(jìn)行診斷。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合IBS-D的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；（2）18～55周歲；（3）無(wú)消化道器質(zhì)性病變；（4）治療前2周停用影響觀察IBS-D療效的任何藥物。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并嚴(yán)重心、肝、腎、內(nèi)分泌、血液等系統(tǒng)疾病，精神心理障礙及妊娠或哺乳期婦女；（2）患有惡性腫瘤、急慢性胃腸炎等疾病；（3）正在服用抗膽堿藥、解痙藥、促動(dòng)力藥、抗抑郁藥等藥物；（4）有食物過(guò)敏史或?qū)Ρ敬卧囼?yàn)藥物過(guò)敏者；（5）隱瞞病史或依從性差者。

1.2.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) （1）療效不佳或發(fā)生不良事件時(shí)主動(dòng)退出，放棄治療；（2）自愿撤回治療知情同意書(shū)，失訪；（3）依從性差，服藥次數(shù)不及本次治療方案規(guī)定的80%；（4）試驗(yàn)過(guò)程中至少有1次拒絕隨訪和提供主觀療效分析資料。

1.3 方法 治療期間兩組患者進(jìn)食清淡易消化食物，忌冷飲、牛奶、酒、海鮮及冰涼水果等食物，兩組共治療4周。

1.3.1 中藥組 加味實(shí)脾散〔厚樸20 g、炒山藥30 g、升麻10 g、草豆蔻（后下）6 g、炙黃芪15 g、生柴胡6 g、防風(fēng)6 g、制附子（先煎40 min）9 g、肉豆蔻20 g、炒白術(shù)10 g、干姜6 g、木瓜10 g、炙甘草6 g〕由銀川市中醫(yī)院煎藥室統(tǒng)一煎制，每劑分裝3袋，200 ml/袋。用法用量：早、中、晚飯后1 h溫服，1袋/次。

1.3.2 西藥組 匹維溴銨片（Abbott Products SAS，批號(hào)：H20120127），用法用量：進(jìn)餐時(shí)吞服，50 mg/次，3次/d。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 分別于治療前、治療2周、治療4周及停藥3個(gè)月應(yīng)用IBS癥狀尺度表（IBS Bowel Symptom Severity Scale，IBS-BSS）、IBS生活質(zhì)量問(wèn)卷（IBS Quality of Life Questionnaire，IBS-QOL）和中醫(yī)證候療效評(píng)分表（Traditional Chinese Medicine Pattern Curative Effect Scoring System，TCM-PES）綜合評(píng)價(jià)患者主要癥狀、生活質(zhì)量、中醫(yī)證候積分，檢測(cè)血清胃腸激素水平以評(píng)價(jià)胃腸激素水平變化情況。IBS-BSS、IBS-QOL和TCM-PES由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員詢(xún)問(wèn)和幫助填寫(xiě)并最終評(píng)分。

1.4.1 臨床癥狀 采用IBS-BSS評(píng)價(jià)藥物對(duì)主要癥狀的影響，包括腹痛時(shí)間、腹痛程度、腹脹程度、排便滿(mǎn)意度、生活滿(mǎn)意度5個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目積分在0～100分，總積分為500分，分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)健康水平：0～75分；Ⅱ級(jí)輕度水平：76～175分；Ⅲ級(jí)中度水平：176～300分；Ⅳ級(jí)重度水平：＞300分。其中IBS-BSS總積分降低2個(gè)級(jí)別為顯效；積分降低1個(gè)級(jí)別為有效；積分在同級(jí)別或高于原級(jí)別為無(wú)效［4]。

1.4.2 生活質(zhì)量 采用IBS-QOL進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估，該問(wèn)卷包括焦慮不安、行為障礙、軀體意念、健康憂(yōu)慮、飲食限制、社會(huì)功能、性行為、人際關(guān)系8個(gè)維度34項(xiàng)條目。每條目最高100分，量表積分與患者生活質(zhì)量呈正相關(guān)［5]。

1.4.3 胃腸激素水平 治療前、治療2周、治療4周和治療3個(gè)月分別采集患者空腹靜脈血5 ml，立刻注入預(yù)冷的10%EDTA-Na和抑肽酶的試管中混勻，4 ℃，2 500 r/min離心10 min，離心半徑9.5 cm，取上清液在-70 ℃保存。使用從武漢博士德生物科技有限公司購(gòu)置的相關(guān)檢測(cè)試劑盒，選用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)血清P物質(zhì)（SP）、5-羥色胺（5-HT）、血管活性腸肽（VIP）、白介素10（IL-10）和白介素1β（IL-1β）水平，嚴(yán)格按照試劑盒的說(shuō)明書(shū)及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行。

1.4.4 中醫(yī)證候 參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)《腸易激綜合征中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)（2017年）》［6]制定適合本研究的IBS-D脾虛濕阻證候療效評(píng)分表，包括大便溏瀉、腹痛隱隱為主證，受涼發(fā)作、神疲倦怠、納呆為次證。將各中醫(yī)證候分無(wú)、輕、中、重4級(jí)，主證積分按0、2、4、6計(jì)分，次證積分按0、1、2、3計(jì)分。

1.4.5 中醫(yī)證候療效判定 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［7]中對(duì)“泄瀉”證候療效的判定標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合TCM-PES進(jìn)行療效評(píng)定。臨床痊愈：癥狀基本消失，證候積分減少≥95%，隨訪3個(gè)月未復(fù)發(fā)；顯效：癥狀明顯減輕，證候積分減少≥70%；有效：癥狀減輕，證候積分減少≥30%；無(wú)效：癥狀未減輕或稍有減輕，證候積分減少＜30%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用（±s）表示，兩組間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，某一時(shí)間點(diǎn)兩組間比較或基線資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者主要癥狀積分比較 兩組治療后主要癥狀腹痛時(shí)間、腹痛程度、腹脹程度、排便滿(mǎn)意度、生活滿(mǎn)意度5個(gè)項(xiàng)目積分及總積分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；除生活滿(mǎn)意度項(xiàng)目外，其他項(xiàng)目治療方法與時(shí)間在主要癥狀上存在交互作用（P＜0.05）。治療2周、4周時(shí)兩組5個(gè)項(xiàng)目積分及總積分均低于治療前（P＜0.05）。停藥3個(gè)月，中藥組5個(gè)項(xiàng)目各項(xiàng)積分及總積分明顯低于西藥組及同組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

2.2 兩組患者生活質(zhì)量比較 兩組患者IBS-QOL的焦慮不安、行為障礙、健康憂(yōu)慮、飲食限制、社會(huì)功能、性行為6個(gè)維度積分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組IBSQOL的焦慮不安、行為障礙、軀體意念、健康憂(yōu)慮、飲食限制5個(gè)維度不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療方法與時(shí)間在焦慮不安、行為障礙、健康憂(yōu)慮、飲食限制、性行為上存在交互作用（P＜0.05） 。中藥組治療2周焦慮不安、行為障礙、軀體意念、健康憂(yōu)慮、飲食限制、性行為6個(gè)維度評(píng)分高于治療前（P＜0.05）。西藥組在治療2周、4周時(shí)除社會(huì)功能、性行為、人際關(guān)系評(píng)分無(wú)明顯差異外，其余各評(píng)分均高于治療前（P＜0.05）。停藥3個(gè)月，中藥組除軀體意念、人際關(guān)系維度外，其余各維度評(píng)分均高于西藥組（P＜0.05），除人際關(guān)系維度外，其余各維度評(píng)分均高于治療前（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

表1 兩組患者治療前后IBS-BSS積分比較（±s，分）Table 1 Comparison of IBS-SSS scores between the two groups before and after treatment

表1 兩組患者治療前后IBS-BSS積分比較（±s，分）Table 1 Comparison of IBS-SSS scores between the two groups before and after treatment

注：IBS-BSS=腸易激綜合征癥狀尺度表；與西藥組比較，aP＜0.05；與同組治療前比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 腹痛時(shí)間腹痛程度治療前 治療2周 治療4周 停藥3個(gè)月 治療前 治療2周 治療4周 停藥3個(gè)月西藥組 29 37.90±4.63 28.86±3.94b 19.09±1.87b 22.23±3.10b 31.93±4.15 26.52±2.80b 19.50±1.98b 24.41±2.75b中藥組 31 39.74±4.82 21.99±3.04ab 11.65±1.28ab 12.19±1.53ab 30.56±4.09 19.61±1.98ab 10.10±1.14ab 13.92±1.27ab F值 F組間=68.485，F(xiàn)時(shí)間=131.419，F(xiàn)交互=15.470 F組間=21.358，F(xiàn)時(shí)間=248.902，F(xiàn)交互=17.174 P值 P組間=0.011，P時(shí)間=0.002，P交互=0.027 P組間=0.018，P時(shí)間=0.027，P交互=0.039組別 腹脹程度 排便滿(mǎn)意度治療前 治療2周 治療4周 停藥3個(gè)月 治療前 治療2周 治療4周 停藥3個(gè)月西藥組 26.31±2.51 20.43±1.97b 14.56±1.56b 20.82±2.19b 46.08±4.73 34.25±3.56b 32.90±2.90b 35.74±4.28b中藥組 27.72±2.58 14.17±1.59ab 9.07±0.83ab 12.55±1.46ab 44.29±4.61 27.48±2.93ab 14.05±1.67ab 16.19±2.12ab F值 F組間=16.031，F(xiàn)時(shí)間=37.264，F(xiàn)交互=3.729 F組間=23.349，F(xiàn)時(shí)間=101.608，F(xiàn)交互=2.610 P值 P組間=0.028，P時(shí)間=0.009，P交互=0.041 P組間=0.017，P時(shí)間=0.039，P交互=0.045組別 生活滿(mǎn)意度 總積分治療前 治療2周 治療4周 停藥3個(gè)月 治療前 治療2周 治療4周 停藥3個(gè)月西藥組 40.94±4.26 32.41±3.98b 29.23±2.4b 30.53±2.80b 183.97±20.56 134.25±17.98b 116.77±12.15b 129.37±16.04b中藥組 41.63±4.37 25.75±2.34ab 13.93±1.58ab 14.41±1.95ab 185.81±21.57 119.10±13.84ab 62.08±7.71ab 81.62±9.13ab F 值 F組間=89.390，F(xiàn)時(shí)間=47.826，F(xiàn)交互=0.672 F組間=39.036，F(xiàn)時(shí)間=501.473，F(xiàn)交互=5.827 P 值 P組間=0.020，P時(shí)間=0.023，P交互=0.881 P組間=0.019，P時(shí)間＜0.001，P交互=0.038images/BZ_125_1335_984_1356_1014.pngimages/BZ_125_1287_1271_1309_1301.pngimages/BZ_125_1287_1548_1309_1577.png

表2 兩組患者治療前后IBS-QOL積分比較（±s，分）Table 2 Comparison of IBS-QOL scores between the two groups before and after treatment

表2 兩組患者治療前后IBS-QOL積分比較（±s，分）Table 2 Comparison of IBS-QOL scores between the two groups before and after treatment

注：IBS-QOL=腸易激綜合征生活質(zhì)量問(wèn)卷；與西藥組比較，aP＜0. 05；與同組治療前比較，bP＜0. 05

組別 例數(shù) 焦慮不安行為障礙治療前 治療2周 治療4周 停藥3個(gè)月 治療前 治療2周 治療4周 停藥3個(gè)月西藥組 29 43.25±4.37 51.18±4.86b 67.34±6.95b 58.18±5.29b 45.90±5.02 56.86±6.94b 69.09±7.87b 57.23±5.31b中藥組 31 41.37±4.42 62.82±6.07ab 80.91±9.13ab 75.79±6.77ab 47.66±5.79 68.04±7.38ab 79.65±8.25ab 72.28±7.16ab F值 F組間=4.992，F(xiàn)時(shí)間=22.390，F(xiàn)交互=7.614 F組間=11.847，F(xiàn)時(shí)間=32.162，F(xiàn)交互=2.526 P值 P組間=0.017，P時(shí)間=0.002， P交互=0.043 P組間=0.021，P時(shí)間=0.004，P交互=0.035組別 軀體意念 健康憂(yōu)慮治療前 治療2周 治療4周 停藥3個(gè)月 治療前 治療2周 治療4周 停藥3個(gè)月西藥組 52.93±4.77 64.52±7.41b 76.50±8.29b 62.41±5.84b 42.49±4.73 55.61±4.88b 70.72±7.92b 56.10±5.57b中藥組 49.36±5.85 63.81±7.94b 78.48±8.10b 73.16±7.52b 43.76±4.58 69.94±7.51ab 84.80±8.62ab 81.63±7.98ab F 值 F組間=0.630，F(xiàn)時(shí)間=15.092，F(xiàn)交互=1.272 F組間=10.546，F(xiàn)時(shí)間=39.178，F(xiàn)交互=2.491 P 值 P組間=0.893，P時(shí)間=0.024，P交互=0.746 P組間=0.033，P時(shí)間＜0.001，P交互=0.029組別 飲食限制 社會(huì)功能治療前 治療2周 治療4周 停藥3個(gè)月 治療前 治療2周 治療4周 停藥3個(gè)月西藥組 49.04±5.68 62.25±6.12b 73.90±7.80b 61.74±5.95b 65.94±5.91 68.41±7.18 69.23±8.06 67.53±6.72中藥組 52.46±5.67 70.95±6.83ab 86.73±9.15ab 84.58±7.84ab 67.71±6.95 74.48±7.26a 83.89±9.63ab 80.04±7.96ab F 值 F組間=4.615，F(xiàn)時(shí)間=18.303，F(xiàn)交互=0.289 F組間=4.139，F(xiàn)時(shí)間=2.941，F(xiàn)交互=17.073 P 值 P組間=0.043，P時(shí)間=0.016，P交互=0.047 P組間=0.035，P時(shí)間=0.087，P交互=0.662組別 性行為 人際關(guān)系治療前 治療2周 治療4周 停藥3個(gè)月 治療前 治療2周 治療4周 停藥3個(gè)月西藥組 56.26±6.49 57.48±6.65 61.06±7.13 58.92±6.72 68.90±7.32 71.86±6.94 73.09±7.08 70.23±9.19中藥組 58.54±5.35 66.37±7.72ab 82.60±8.94ab 78.51±8.33ab 70.64±7.81 69.80±7.26 71.10±8.05 71.27±8.68 F 值 F組間=7.286，F(xiàn)時(shí)間=4.017，F(xiàn)交互=13.049 F組間=7.326，F(xiàn)時(shí)間=2.997，F(xiàn)交互=10.051 P 值 P組間=0.048，P時(shí)間=0.053，P交互=0.025 P組間=0.802，P時(shí)間=0.504，P交互=0.758images/BZ_125_1295_2902_1317_2932.pngimages/BZ_125_1295_2616_1317_2645.pngimages/BZ_125_1295_2329_1317_2359.pngimages/BZ_125_1337_2045_1359_2075.png

2.3 兩組患者中醫(yī)證候積分比較 兩組患者各中醫(yī)證候積分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；主證（大便溏瀉、腹痛隱隱）不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療方法與時(shí)間在主證（大便溏瀉、腹痛隱隱）上存在交互作用（P＜0.05）。治療2周、4周，中藥組各項(xiàng)積分均明顯低于治療前（P＜0.05），西藥組僅主證（大便溏瀉、腹痛隱隱）積分低于治療前（P＜0.05），同期比較，中藥組主證和次證各積分均低于西藥組（P＜0.05）。停藥后3個(gè)月，中藥組各項(xiàng)積分仍?xún)?yōu)于西藥組及同組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

2.4 兩組患者胃腸激素水平比較 兩組各胃腸激素水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同時(shí)間點(diǎn)SP、5-HT、VIP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療方法與時(shí)間在各胃腸激素水平上存在交互作用（P＜0.05）。治療2周、4周時(shí)，中藥組血清SP、5-HT、VIP、IL-1β水平低于治療前，IL-10水平高于治療前（P＜0.05），西藥組僅SP、5-HT、VIP水平較治療前下降（P＜0.05）。停藥3個(gè)月，中藥組胃腸激素SP、5-HT、VIP、IL-1β水平均低于西藥組及同組治療前，IL-10水平高于西藥組及同組治療前（P＜0.05，見(jiàn)表4）。

表3 兩組患者中醫(yī)證候積分比較（±s，分）Table 3 Comparison of TCM symptom scores between two groups before and after treatment

表3 兩組患者中醫(yī)證候積分比較（±s，分）Table 3 Comparison of TCM symptom scores between two groups before and after treatment

注：與西藥組比較，aP＜0.05；與同組治療前比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 大便溏瀉腹痛隱隱治療前 治療2周 治療4周 停藥3個(gè)月 治療前 治療2周 治療4周 停藥3個(gè)月西藥組 31 3.61±0.37 2.98±0.41b 2.07±0.15b 2.58±0.37b 3.69±0.44 2.85±0.39b 1.99±0.24b 2.46±0.31b中藥組 29 3.59±0.58 2.27±0.49ab 1.01±0.24ab 1.25±0.36ab 3.87±0.46 2.19±0.35ab 1.15±0.18ab 1.43±0.21ab F 值 F組間=5.705，F(xiàn)時(shí)間=40.182，F(xiàn)交互=9.487 F組間=14.129，F(xiàn)時(shí)間=68.035，F(xiàn)交互=7.472 P值 P組間=0.041，P時(shí)間=0.026，P交互=0.019 P組間=0.021，P時(shí)間=0.007，P交互=0.034組別 受涼發(fā)作 神疲倦怠 納呆治療前 治療2周 治療4周 停藥3個(gè)月 治療前 治療2周 治療4周 停藥3個(gè)月 治療前 治療2周 治療4周 停藥3個(gè)月西藥組 2.60±0.36 2.51±0.32 2.46±0.69 2.48±0.85 2.83±0.34 2.75±0.80 2.68±0.79 2.77±0.63 1.86±0.26 1.79±0.23 1.74±0.20 1.79±0.35中藥組 2.64±0.46 1.93±0.39ab1.02±0.15ab1.16±0.27ab 2.96±0.39 1.62±0.21ab0.74±0.13ab1.02±0.19ab 1.97±0.29 1.04±0.13ab0.54±0.06ab 0.78±0.12ab F 值 F組間=37.403，F(xiàn)時(shí)間=0.043，F(xiàn)交互=6.305 F組間=0.062，F(xiàn)時(shí)間=6.008，F(xiàn)交互=7.374 F組間=21.822，F(xiàn)時(shí)間=2.039，F(xiàn)交互=2.518 P值 P組間=0.018，P時(shí)間=0.317，P交互=0.128 P組間=0.023，P時(shí)間=0.395，P交互=0.815 P組間=0.004，P時(shí)間=0.285，P交互=0.064images/BZ_126_1384_1797_1406_1827.pngimages/BZ_126_921_2083_943_2113.pngimages/BZ_126_1567_2083_1589_2113.png

表4 兩組患者治療前后胃腸激素水平比較（pg/ml，±s）Table 4 Comparison of gastrointestinal hormone level between the two groups before and after treatment

表4 兩組患者治療前后胃腸激素水平比較（pg/ml，±s）Table 4 Comparison of gastrointestinal hormone level between the two groups before and after treatment

注：SP=血清P物質(zhì)，5-HT=5-羥色胺，VIP=血管活性腸肽，IL-10=白介素10，IL-1β=白介素1β；與西藥組比較，aP＜0.05；與同組治療前比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) SP 5-HT治療前 治療2周 治療4周 停藥3個(gè)月 治療前 治療2周 治療4周 停藥3個(gè)月西藥組 29 54.68±13.14 46.31±11.25b 37.90±10.78b 40.71±10.93b 83.79±17.54 72.03±16.28b 49.26±13.41b 53.81±13.97中藥組 31 55.27±13.49 36.45±10.48ab 25.90±7.66ab 29.71±8.83ab 81.53±17.28 59.47±14.15ab 21.55±10.96ab 22.17±11.40ab F值 F組間=14.796，F(xiàn)時(shí)間=121.35，F(xiàn)交互=11.125 F組間=174.093，F(xiàn)時(shí)間=40.291，F(xiàn)交互=35.602 P值 P組間=0.016，P時(shí)間=0.003，P交互=0.037 P組間＜0.001，P時(shí)間=0.028，P交互=0.024組別 VIP IL-10IL-1β治療前 治療2周 治療4周 停藥3個(gè)月 治療前 治療2周 治療4周 停藥3個(gè)月 治療前 治療2周 治療4周 停藥3個(gè)月西藥組 52.34±15.84 41.56±13.47b 35.18±12.06b 39.23±13.65b 16.09±5.15 17.72±4.96 15.13±7.85 17.19±6.27 30.72±8.81 28.49±7.04 26.87±7.87 29.26±11.24中藥組 50.29±14.76 32.01±11.72ab 20.89±7.31ab 23.47±8.57ab 16.28±5.11 23.36±8.49ab 34.19±12.8ab 28.07±9.24ab 29.18±8.43 20.71±6.26ab 12.47±4.79ab 14.16±5.65ab F值 F組間=58.119，F(xiàn)時(shí)間=29.306，F(xiàn)交互=10.537 F組間=122.101，F(xiàn)時(shí)間=16.581，F(xiàn)交互=1.932 F組間=4.509，F(xiàn)時(shí)間=11.369，F(xiàn)交互=2.782 P值 P組間=0.020，P時(shí)間=0.031，P交互=0.014 P組間=0.008，P時(shí)間=0.099，P交互=0.048 P組間=0.025，P時(shí)間=0.155，P交互=0.036images/BZ_126_1325_2572_1346_2602.pngimages/BZ_126_950_2855_971_2885.pngimages/BZ_126_1613_2855_1635_2885.png

2.5 兩組患者臨床療效比較 治療2、4周中藥組中醫(yī)證候療效均優(yōu)于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.827，P=0.043；Z=-4.194，P=0.028；見(jiàn)表 5）。停藥3個(gè)月，中藥組3例復(fù)發(fā)，西藥組6例復(fù)發(fā)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.506，P=0.033）。

2.6 兩組患者依從性和不良反應(yīng)比較 本試驗(yàn)65例患者治療過(guò)程中共脫落5例，中藥組脫落2例（均為失訪），西藥組脫落3例（失訪1例，放棄治療2例），60例（92.3%）納入PPS，為依從性好。此次試驗(yàn)西藥組3例出現(xiàn)口干，2例出現(xiàn)便秘；中藥組有2例出現(xiàn)口干、活動(dòng)多汗，3例出現(xiàn)便秘，療程結(jié)束后均自行消失。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，中藥組在緩解臨床癥狀、改善中醫(yī)證候、調(diào)節(jié)胃腸激素水平等方面優(yōu)于西藥組，而且大多在2周后即有明顯優(yōu)勢(shì)，表明實(shí)脾散加減治療脾虛濕阻型IBS-D起效較快，針對(duì)性較強(qiáng)，能盡快糾正患者偏頗體質(zhì)和緩解不適癥狀，體現(xiàn)了“脾健貴運(yùn)，運(yùn)脾貴溫”的治療新理念，也符合“溫中厚腸法”主旨思想。西藥組在緩解患者腹瀉、腹痛、腹脹方面也有積極作用，在一定程度上能提高患者生活質(zhì)量，其作用機(jī)制可能是通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)阻滯結(jié)腸平滑肌細(xì)胞膜表面電位依賴(lài)性鈣離子通道，減少鈣離子內(nèi)流及神經(jīng)遞質(zhì)分泌，解除平滑肌痙攣，抑制結(jié)腸異常運(yùn)動(dòng)，增加腸道通過(guò)時(shí)間而緩解癥狀［8]。治療2、4周，中藥組臨床療效均優(yōu)于西藥組，停藥3個(gè)月后隨訪中藥組復(fù)發(fā)者少于西藥組，表明中藥組遠(yuǎn)期療效較西藥組穩(wěn)定，治療后能使患者機(jī)體保持一個(gè)中長(zhǎng)期相對(duì)的健康狀態(tài)，對(duì)藥物依賴(lài)性低，可以有效減輕患者的精神心理負(fù)擔(dān)。

表5 兩組患者中醫(yī)證候療效比較（n）Table 5 Comparison of improvements in TCM syndromes between the two groups at the end of the 2nd and 4th weeks of treatment

近年來(lái)腦-腸軸成為IBS發(fā)病機(jī)制的研究熱點(diǎn)，其是通過(guò)各種神經(jīng)遞質(zhì)（興奮性遞質(zhì)SP、5-HT，抑制性遞質(zhì)VIP和促炎因子IL-1β，抑炎因子IL-10等）的釋放和傳遞將胃腸道與中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）、腸神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）和自主神經(jīng)系統(tǒng)（ANS）聯(lián)系起來(lái)的重要神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)，相互之間維持著動(dòng)態(tài)平衡。本研究中治療前血清中SP、5-HT、VIP、IL-1β含量較高，IL-10含量較低，中藥組治療2、4周后血清SP、5-HT、VIP、IL-1β水平均較西藥組明顯下降，IL-10水平明顯升高（P＜0.05），推測(cè)該5項(xiàng)指標(biāo)可能是脾虛濕阻型IBS-D的病理學(xué)指標(biāo)，也可能是本方改善IBS-D患者臨床癥狀的作用機(jī)制之一。同時(shí)試驗(yàn)也證實(shí)脾散通過(guò)調(diào)整上述胃腸激素的含量，從而能抑制小腸推進(jìn)、胃排空和結(jié)腸過(guò)度蠕動(dòng)，減少胃腸液的分泌，還具有再平衡促炎因子/抑炎因子，減輕胃腸道炎性反應(yīng)，增強(qiáng)腸道免疫功能，降低腸道敏感性的作用，從而緩解持續(xù)腹痛、腹脹、腹瀉的發(fā)生，這些作用的發(fā)揮可能都是通過(guò)調(diào)節(jié)紊亂的腦-腸軸神經(jīng)傳導(dǎo)實(shí)現(xiàn)的。

IBS-D病程中可引發(fā)各臟腑氣血津液的紊亂，出現(xiàn)氣虛、濕蘊(yùn)、寒凝、清濁不分、滑脫、氣滯等表現(xiàn)，在治療中采用“溫中厚腸法”，選用實(shí)脾散加減化裁，方中炒山藥為君，補(bǔ)脾益氣，滋養(yǎng)脾腎。山藥多糖還具有調(diào)節(jié)菌群失調(diào)大鼠胃腸激素VIP和SP水平，使神經(jīng)遞質(zhì)恢復(fù)平衡狀態(tài)，從而抑制胃腸道分泌水和電解質(zhì)，減弱腸道平滑肌的收縮，介導(dǎo)胃腸蠕動(dòng)等生理學(xué)效應(yīng)［9]。厚樸燥濕除滿(mǎn)，下氣消痰；肉豆蔻“暖脾胃，固大腸”，溫中行氣，使其濕而不滯，無(wú)閉門(mén)留寇之弊，共為臣藥。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)厚樸中厚樸酚對(duì)大黃致腹瀉小鼠小腸炭末推進(jìn)、番瀉葉致小鼠腹瀉和阿托品致小鼠胃排空抑制均有明顯的抑制作用，同時(shí)能調(diào)整胃腸功能，緩解腹脹、腹痛等不適［10]。肉豆蔻醇通過(guò)抑制促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子（CRF）及其受體的表達(dá)，下調(diào)蛋白激酶A（PKA）、環(huán)磷腺苷反應(yīng)元件結(jié)合蛋白（CREB）、磷酸化環(huán)磷腺苷反應(yīng)元件結(jié)合蛋白（P-CREB） 及c-fos基因水平，提高大鼠內(nèi)臟痛閾值，改善內(nèi)臟敏感狀態(tài)［11]。佐藥柴胡疏肝解郁，升舉脾陽(yáng)，還助脾建運(yùn)；升麻升發(fā)脾中清陽(yáng)，使清氣得升，濁氣得降，中焦氣機(jī)調(diào)暢，升降功能復(fù)常；炙黃芪甘溫補(bǔ)中，善補(bǔ)中益氣，三藥聯(lián)用補(bǔ)中氣以升清氣，引胃氣上騰而復(fù)其本位。研究表明中小劑量的黃芪和小劑量的柴胡、升麻對(duì)脾虛模型的小鼠具有降低血漿中的NO 和VIP含量，升高胃促生長(zhǎng)素（ghrelin），有效抑制胃排空和小腸亢進(jìn)的作用［12]。草豆蔻辛溫散寒，芳香化濕，草豆蔻中山姜素能明顯抑制體外和體內(nèi)腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素6（IL-6）和IL-1β的釋放，發(fā)揮抗感染作用，同時(shí)還能保護(hù)胃腸黏膜［13]。炒白術(shù)益氣健脾，燥濕利水，與草豆蔻合用既能長(zhǎng)益脾氣以復(fù)脾運(yùn)，又能溫中燥濕以除濕邪。此外，白術(shù)對(duì)胃腸道運(yùn)動(dòng)具有雙向調(diào)節(jié)的功用，炒白術(shù)內(nèi)脂含量上升，小劑量能有效降低胃腸運(yùn)動(dòng)速率，較好地發(fā)揮健脾止瀉功效［14]。干姜溫中散寒、通脈止痙；制附子祛臟腑沉寒，振奮腎陽(yáng)，鼓舞運(yùn)化，該藥能溫腎暖脾，扶陽(yáng)抑陰，體現(xiàn)“寒者熱之”之治則。試驗(yàn)表明附子、干姜能降低促炎因子TNF-α、IL-8、IL-1β和提高抗炎因子IL-10的血清水平，改善腸道免疫失衡狀態(tài)，減輕過(guò)度應(yīng)答的免疫反應(yīng)［15]。木瓜斂陰護(hù)津，使?jié)袢ザ幗虿粋?，還具有抗感染、鎮(zhèn)痛、抗菌和免疫調(diào)節(jié)作用，離體試驗(yàn)顯示可抑制胃腸道平滑肌攣縮［16]。防風(fēng)有發(fā)散風(fēng)寒、勝濕止痛、止痙止瀉之效，為理脾引經(jīng)要藥。防風(fēng)水煎劑使小鼠痛閾值提高，并有鎮(zhèn)靜作用，還具有一定的抗菌和增強(qiáng)免疫的功能［17]。炙甘草甘平偏溫，既益氣補(bǔ)中，又調(diào)和諸藥為使藥。且甘草能調(diào)節(jié)胃腸道平滑肌運(yùn)動(dòng)，抑制胃酸分泌，還能夠發(fā)揮類(lèi)鹽皮質(zhì)激素的作用并增強(qiáng)機(jī)體免疫水平［18]。全方溫補(bǔ)并用，使陽(yáng)所復(fù)，運(yùn)化健，寒濕祛，氣滯行，扶正而祛邪，諸證自除。

總之，實(shí)脾散能有效緩解腸道癥狀，改善中醫(yī)證候，提高生活質(zhì)量，同時(shí)通過(guò)調(diào)整紊亂的胃腸激素水平，進(jìn)而發(fā)揮調(diào)整胃-腸反射亢進(jìn)、抑制胃腸平滑肌痙攣和異常分泌、降低腸道敏感性及抗感染等作用。且臨床起效快，治愈率較高，復(fù)發(fā)率低，有較好的遠(yuǎn)期療效，達(dá)到有效治療IBS-D的目的。但是，鑒于本研究樣本量小，研究周期有限，臨床療效又主要以患者的癥狀改善為判定標(biāo)準(zhǔn)，缺乏客觀性指標(biāo)，今后需要結(jié)合多學(xué)科新技術(shù)，將中藥復(fù)方整體性和“方藥-分子-機(jī)體”原理相結(jié)合，深入探索實(shí)脾散的藥理機(jī)制和治療IBS-D的作用機(jī)制。

作者貢獻(xiàn)：趙紅波進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫(xiě)論文，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；楊云負(fù)責(zé)試驗(yàn)的實(shí)施與可行性分析；吳曉晶、楊云、葛志明進(jìn)行臨床試驗(yàn)，數(shù)據(jù)收集、整理；吳曉晶進(jìn)行臨床療效分析、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

本文無(wú)利益沖突。