五百萬“藍(lán)嘴唇”病人，只有數(shù)萬接受治療

肺動(dòng)脈高壓常被稱作“心血管疾病中的癌癥”，如不治療，患者平均存活年限僅2.8年。據(jù)保守估計(jì)，國內(nèi)肺動(dòng)脈高壓患者約500萬，僅有兩三萬人接受過治療。

長(zhǎng)期藥物治療可以顯著提高肺動(dòng)脈高壓患者的生存率，但經(jīng)年累月的藥費(fèi)和檢查費(fèi)，讓很多家庭無奈轉(zhuǎn)向了價(jià)格更便宜的“偉哥”。

盡管西地那非在歐美等國獲批上市多年，并在肺動(dòng)脈高壓診療指南中作為一線藥物推薦使用，中國的臨床診療指南也認(rèn)可了這一做法，但在中國其適應(yīng)癥只有“男性勃起功能障礙”。

南方周末記者 黃思卓

南方周末實(shí)習(xí)生 嵇亦琳

“吃不起貴藥的病友都這樣吃?！?019年9月10日，坐在回家的夜班火車上，38歲的小雅母親看著女兒熟睡的臉，回想這些年的經(jīng)歷，五味雜陳。

5天前，8歲的女兒小雅在網(wǎng)絡(luò)意外“走紅”。一則瀏覽量超過800萬次的視頻中，小雅怯怯地走到河南鄭州的一個(gè)大藥店，和藥劑師說她要買“西地那非”。

西地那非俗稱“偉哥”，傳統(tǒng)認(rèn)知中，這是一種治療男性勃起功能障礙的藥。藥劑師琢磨事情有點(diǎn)不對(duì)勁，便攔住小雅詢問買“偉哥”給誰用。

“這個(gè)藥是我在用，這個(gè)藥能治我的病?！毙⊙徘忧拥卮鸬?。

異樣的目光中，小雅媽媽出現(xiàn)了，“偉哥是小雅的救命藥。”她含淚解釋，小雅是肺動(dòng)脈高壓患者，吃“偉哥”可以幫助緩解肺血管的壓力。

略顯尷尬的一幕，卻讓肺動(dòng)脈高壓這一疾病走入公眾視線。因?yàn)椴∏橹亍㈦y治愈，肺動(dòng)脈高壓常被稱作“心血管疾病中的癌癥”，也因?yàn)樗{(lán)色的嘴唇顏色是他們的標(biāo)志，患者們又被稱作“藍(lán)嘴唇”。如不治療，患者平均存活年限僅2.8年。長(zhǎng)江學(xué)者特聘教授、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院荊志成此前曾公開表示，保守估計(jì)，國內(nèi)肺動(dòng)脈高壓患者約500萬，僅有兩三萬人接受過治療。

長(zhǎng)期藥物治療可以顯著提高肺動(dòng)脈高壓患者的生存率，但經(jīng)年累月的藥費(fèi)和檢查費(fèi)掏空的不止小雅一家，他們無奈轉(zhuǎn)向了價(jià)格更便宜的“偉哥”。

肺動(dòng)脈高壓患者正承受著疾病的折磨和外人的不解，等待著救命藥可以早日進(jìn)入醫(yī)保，也期盼著專家可以找到更有效的治療方法。

糟糕的“生日禮物”

2011年7月，小雅的出生曾為這個(gè)家庭增添了許多快樂。好景不長(zhǎng)，小雅從兩歲起就不愛走路，免疫力極低，父母經(jīng)常帶生病的女兒去醫(yī)院看病。

噩夢(mèng)是在小雅3歲生日時(shí)開始的。小雅因疑似腦炎住院治療，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生經(jīng)過各項(xiàng)檢查后發(fā)現(xiàn)，小雅有輕微心臟病，而且肺動(dòng)脈收縮壓遠(yuǎn)超正常值。

在醫(yī)生的轉(zhuǎn)診建議下，小雅父母帶她去了武漢亞洲心臟病醫(yī)院。3歲生日當(dāng)天，小雅收到了一份糟糕至極的“生日禮物”——特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。

肺動(dòng)脈高壓是肺高血壓癥的一種，又可根據(jù)致病因細(xì)分為十余種疾病。特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓就是其中一種，它找不到致病原因，控制病情更是棘手，2018年，該病已被列入中國的罕見病目錄。若不接受治療，女性存活時(shí)間平均只有30個(gè)月。

華中阜外心血管病醫(yī)院結(jié)構(gòu)性心臟病主任醫(yī)師程江濤在看過小雅的病例之后，認(rèn)為小雅是先天性心臟病引起的肺動(dòng)脈高壓。

肺動(dòng)脈高壓患者很容易疲勞，無法像正常人一樣進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，更不能勞累，小雅現(xiàn)在只能靠“坐車”出門——坐著媽媽的折疊小拖車。

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院心血管內(nèi)科主治醫(yī)師黃圖城告訴南方周末記者，大多數(shù)心臟科專家的印象是，除了治療原發(fā)病之外，針對(duì)肺動(dòng)脈高壓的治療都大同小異，主要是靶向藥物治療。

肺動(dòng)脈高壓患者的肺動(dòng)脈壓力比正常人要高，右心排血困難，回心血量減少，嚴(yán)重時(shí)半年死亡率高達(dá)50%。他們外表健全卻行動(dòng)受限，嘴唇和指甲泛著藍(lán)紫色，手指端粗大呈杵狀。由于長(zhǎng)期缺氧，他們的每一步行走都無比艱難。常伴左右的是輪椅和制氧機(jī)，稍一活動(dòng)便呼吸急促，這是晚期肺動(dòng)脈高壓患者的真實(shí)生活寫照。

“肺動(dòng)脈高壓的藥品可以改變患者命運(yùn)?！鼻G志成是小雅的主診醫(yī)生，他向南方周末記者介紹，只要持續(xù)不斷地服藥，很多患者就可以高質(zhì)量地生存下去。2007年，他在美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)期刊《CHEST》發(fā)表的一篇研究中寫道，如果肺動(dòng)脈高壓患者不服藥治療，三年生存概率僅為38%。2011年的研究顯示，服藥治療，這一數(shù)字可接近80%。

2006年，中國開始進(jìn)口針對(duì)肺動(dòng)脈高壓的靶向藥物，波生坦率先被批準(zhǔn)用于治療肺動(dòng)脈高壓。此后，在多種靶向藥物的聯(lián)合治療下，中國患者的存活期極大地延長(zhǎng)，已經(jīng)達(dá)到了國際水平。程江濤坦言，“關(guān)鍵是藥得跟上。但中國目前沒有治療肺動(dòng)脈高壓的原研藥，只有進(jìn)口藥和仿制藥。”

吃“藍(lán)色藥丸”只為省錢

從2014年起，小雅已經(jīng)嘗試過很多種靶向藥組合。

“馬昔騰坦，每月29980元；利奧西呱，每月8000元；安立生坦、波生坦每月5385元；注射的瑞莫杜林，每月三支左右，每支一萬元。還有兩種或三種藥物的聯(lián)合用藥?！毙⊙艐寢寣?duì)這些昂貴的救命藥如數(shù)家珍。

不過，這些靶向藥在河南省無一進(jìn)入醫(yī)保。小雅父母一開始也盡力讓女兒吃進(jìn)口靶向藥，但后來經(jīng)濟(jì)實(shí)在拮據(jù)，看到有病友靠“偉哥”延緩病情加劇，無奈之下，只好讓小雅也吃起了相對(duì)便宜的“偉哥”（西地那非）。

小雅母親告訴南方周末記者，西地那非每粒126元，一天需掰開服用三次。盡管如此，一個(gè)月下來，藥費(fèi)也需要三千多元。

程江濤告訴南方周末記者，西地那非片可以幫助小雅舒張肺動(dòng)脈血管，降低肺血管阻力。服用藥物后可能出現(xiàn)臉紅心跳等反應(yīng)，總的來說副作用不是很大，可以耐受，但要在醫(yī)師指導(dǎo)下服用。

十年之前，荊志成曾經(jīng)為另一位名字里同樣帶“雅”的廈門4歲女孩看病，還被央視的《走進(jìn)科學(xué)》欄目拍成紀(jì)錄片《吃藍(lán)色藥丸的小姑娘》。女孩爸爸每天將100毫克的西地那非磨成粉，分成20毫克的小份給女兒吃。相比一片藥掰成25毫克的四瓣來吃，這樣做可以“節(jié)約不少錢”。

談起這些年看病的總花費(fèi)，小雅母親用“難以估計(jì)”輕輕帶過。這背后是家人帶著孩子輾轉(zhuǎn)北京、武漢、鄭州多地看病，一次次地買藥、復(fù)查、診治。

醫(yī)生的尷尬：超說明書用藥

對(duì)于使用西地那非治療肺動(dòng)脈高壓，普通人或許覺得奇怪。其實(shí)，西地那非現(xiàn)在眾所周知的“主要功效”不過是無心插柳。

據(jù)荊志成介紹，西地那非在最初研發(fā)時(shí)是作為治療冠心病的藥物，招募志愿者進(jìn)行臨床試驗(yàn)的藥效并不理想，但當(dāng)制藥公司輝瑞打算從受試者那里收回剩余的試驗(yàn)藥物時(shí)，男性志愿者都不愿意拿回來?？茖W(xué)家們這才偶然發(fā)現(xiàn)了藥物具有“意外功效”，轉(zhuǎn)而成為風(fēng)靡全球的“偉哥”。此后，研究發(fā)現(xiàn)這個(gè)藥還能擴(kuò)張肺血管，于是又成為肺動(dòng)脈高壓患者的靶向藥物。

尷尬的是，盡管西地那非在歐美等國獲批上市多年，并在肺動(dòng)脈高壓診療指南中作為一線藥物推薦使用，中國的臨床診療指南也認(rèn)可了這一做法。但在中國，它的適應(yīng)癥只有“男性勃起功能障礙”（以下簡(jiǎn)稱ED）。換言之，治療肺動(dòng)脈高壓屬于“超說明書用藥”。

“這種情況下，醫(yī)生給患者開西地那非治療肺動(dòng)脈高壓，其實(shí)是承擔(dān)了一定的法律風(fēng)險(xiǎn)?！边|寧邦之律師事務(wù)所專門從事醫(yī)療訴訟的李曉東律師說。

不過李曉東律師也認(rèn)為，即便真的發(fā)生訴訟，醫(yī)生的責(zé)任也不會(huì)很大，因?yàn)閲鴥?nèi)外的肺動(dòng)脈高壓診療指南已經(jīng)將西地那非列為治療藥物之一。

荊志成以阜外醫(yī)院為例，在患者明確診斷為肺動(dòng)脈高壓的情況下，醫(yī)生會(huì)充分分析病情、告知用藥風(fēng)險(xiǎn)及超說明書用藥，患者需要簽署知情同意書，自愿購買。

事實(shí)上，在歐美等國，西地那非在治療ED和肺動(dòng)脈高壓時(shí)，是作為兩種不同的產(chǎn)品上市的。荊志成介紹，1998年，西地那非在美國獲批上市，商品名為Viagra（萬艾可），第一季度在美國市場(chǎng)即發(fā)出290萬個(gè)處方。2005年，F(xiàn)DA又批準(zhǔn)了西地那非治療肺動(dòng)脈高壓的適應(yīng)證，但商品名為Revatio。兩者在商品名稱、藥片顏色、服用劑量、服用頻率、輔料成分等方面都有區(qū)別。

正因?yàn)閲鴥?nèi)“偉哥”的劑量是為了治療ED而設(shè)定的，所以對(duì)于肺動(dòng)脈高壓患者而言，很多時(shí)候需要把一片藥掰成4-5份吃。

在中國，之所以西地那非沒有增加肺動(dòng)脈高壓的適應(yīng)證，背后的原因錯(cuò)綜復(fù)雜。

一位知情的醫(yī)生向南方周末記者透露，2005年，Revatio在美國上市后，研發(fā)出這款藥物的跨國藥企輝瑞曾萌發(fā)過在中國市場(chǎng)上市這款藥物的想法，但當(dāng)時(shí)，中國醫(yī)學(xué)界對(duì)這種特殊的心血管疾病所知不多。此外，增加適應(yīng)證需要按照藥品注冊(cè)管理辦法和相關(guān)技術(shù)指導(dǎo)原則進(jìn)行藥學(xué)和臨床研究，并通過國家藥監(jiān)局審批。臨床試驗(yàn)投入大，加之肺動(dòng)脈高壓發(fā)病率低，在預(yù)期獲利不明朗的情況下，藥企的動(dòng)力并不大。

讓更多患者用得起藥

南方周末記者在百度的“肺動(dòng)脈高壓”貼吧發(fā)現(xiàn)，不乏一些像小雅一樣尋求便宜藥續(xù)命的患者。

荊志成了解到，在很多國家或地區(qū)，治療肺動(dòng)脈高壓的藥品都納入了醫(yī)保。他見過很多病人充滿期待地從外地趕來北京，卻因?yàn)榻?jīng)濟(jì)窘迫只能失望離去——盡管他們清楚地知道醫(yī)院有藥可醫(yī)，吃藥他們就能活下去。

好消息是，國家和企業(yè)正在努力讓更多患者用得起藥。

2018年8月，國產(chǎn)首仿藥物安立生坦片批準(zhǔn)上市。目前已有5個(gè)省份將其納入醫(yī)保報(bào)銷目錄。該藥的生產(chǎn)商豪森藥業(yè)的媒體聯(lián)系人向南方周末記者表示，如患者正常使用該藥物，通過“買三贈(zèng)三”的慈善援助，患者的月花費(fèi)在1200元至2400元，比服用原研藥費(fèi)用下降約三分之二。

2018年12月，內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)保局正式下文，將肺動(dòng)脈高壓納入基本醫(yī)保門診特慢病保障范圍，藥品包括波生坦片、安立生坦片、曲前列尼爾注射液、吸入用伊洛前列素溶液，每年將為患者節(jié)省費(fèi)用近4萬元。內(nèi)蒙古也成為全國首個(gè)將肺動(dòng)脈高壓大部分治療途徑的藥物一舉納入醫(yī)保目錄范圍的省份。

浙江、江蘇、西藏、山東、寧夏、湖南等省區(qū)，也將個(gè)別肺動(dòng)脈高壓藥物納入了當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄。

2019年9月14日，小雅媽媽告訴南方周末記者，現(xiàn)在小雅的心衰已經(jīng)得到一定的控制。小雅可以去上學(xué)，但無法上體育課，更不能劇烈運(yùn)動(dòng)。

在小雅媽媽發(fā)起眾籌的“輕松籌”平臺(tái)上，一位病友留言道，小雅是一個(gè)大眼睛、長(zhǎng)睫毛的漂亮小姑娘，花一樣的年紀(jì)卻要和病魔相伴，“希望你早日康復(fù)，不要像我一樣終生與肺動(dòng)脈高壓做斗爭(zhēng)?！?/p>