精準醫(yī)學能夠改善難治性乳腺癌療效

潘鋒

統(tǒng)計數據顯示，全球每年約有140萬人被診斷為乳腺癌，死亡約50萬人。2015年我國新發(fā)乳腺癌病例高達27.2萬人，死亡7.1萬人，乳腺癌不僅嚴重威脅患者生命健康，同時也給社會和家庭帶來了沉重的負擔。早期乳腺癌患者中有30%至40%可發(fā)展為晚期乳腺癌，且5年生存率僅為20%，乳腺癌仍是難治性惡性腫瘤之一。在4月12日北京舉行的“2019 中國臨床腫瘤學會（CSCO）乳腺癌年會”上，中華醫(yī)學會腫瘤學分會副主任委員、復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院大外科主任兼乳腺外科主任邵志敏教授，以《乳腺癌精準診療的發(fā)展與臨床應用》為題，介紹了近年來乳腺癌精準診療基礎研究成果和臨床實踐進展。邵志敏教授表示，精準醫(yī)學時代如何改善難治性乳腺癌療效還面臨諸多挑戰(zhàn)，以分子分型下為基礎的乳腺癌精準診療是未來的發(fā)展方向。

高水平的國際性貢獻

邵志敏教授介紹說，2014年起我國開始布局精準醫(yī)學，目前已在國家醫(yī)學發(fā)展規(guī)劃中占有重要地位。2014年6月，第一批二代測序基因診斷產品獲批上市;2015年2月，國家精準醫(yī)療戰(zhàn)略專家委員會成立;2015年3月，第二批二代測序基因診斷產品獲批上市;2016年3月，精準醫(yī)療首次進入全國政協(xié)提案，同年還發(fā)布了首批基因檢測技術應用示范中心名單;2017年6月，國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）加入國際人用藥物注冊技術要求協(xié)會（ICH）;2017年3月，《中華病理學雜志》發(fā)表《臨床分子病理實驗室二代基因測序檢測專家共識》，10月，國家發(fā)改委批復同意第二批基因檢測技術應用示范中心建設方案;2018年7月，《中華醫(yī)學雜志》發(fā)表《二代測序技術在腫瘤精準醫(yī)學診斷中的應用專家共識》。近些年，在政策和技術的支持下，精準醫(yī)學在多個實體腫瘤的基礎研究和臨床治療實踐中不斷取得進展。乳腺癌診療模式也從傳統(tǒng)的經驗性治療，向以循證醫(yī)學為基礎的規(guī)范化治療、多學科綜合治療和個體化治療方向發(fā)展，腔面型乳腺癌（ER/ PR陽性）抗激素內分泌治療，HER2陽性乳腺癌抗HER2靶向治療都取得了成功。

邵志敏教授介紹，近年來，我國科學家在乳腺癌精準診療研究和探索中做出了許多高水平的國際性貢獻。這些研究為精確解讀乳腺癌基因突變，以及后續(xù)針對這些基因突變靶點的藥物研發(fā)、臨床試驗等提供了更多的數據和證據支持，對進一步推動乳腺癌精準診療具有重要的臨床轉化應用價值。

邵志敏教授介紹說，2018年4月，國際權威科學雜志《自然·通訊》在線發(fā)表了他領導的課題組完成的“乳腺癌中高頻驅動性突變”相關研究成果，發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者在PI3K/AKT信號通路上存在著高頻驅動性致癌基因突變。研究人員基于復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院乳腺癌手術樣本，針對該信號通路上的PIK3CA、PIK3R1、PTEN、AKT等七個基因的突變進行了基因外顯子組測序，測序結果顯示中國乳腺癌患者的基因突變頻率不同，PIK3CA突變頻率為44%，PIK3R1為17%，這兩個基因同時存在突變的情況占9%，此外AKT3突變頻率為15%，PTEN為12%。該研究歷時5年，在國際上首次全面系統(tǒng)地總結和繪制出了PI3K/AKT通路在中國乳腺癌人群中的基因突變譜，并對該通路中基因“功能性突變”進行了系統(tǒng)化解讀與鑒定，不僅展現(xiàn)了中國乳腺癌患者的基因突變特征，而且還首次公布了新發(fā)現(xiàn)的一批中國乳腺癌患者特有基因突變，為乳腺癌精準治療提供了依據。

接下來，邵志敏教授又分別介紹了近年來我國科學家在乳腺癌研究方面取得的新進展。

同濟大學高華教授課題組2016年在《細胞》雜志（CELL）上發(fā)表了有關“乳腺癌轉移驅動基因”的研究論文，發(fā)現(xiàn)促進乳腺癌向多個器官轉移的基因TM4SF1有可能成為治療腫瘤轉移復發(fā)的重要靶點。根據TM4SF1基因表達強弱，可以預測乳腺癌發(fā)生腫瘤轉移的風險。

2017年5月《美國臨床腫瘤學雜志》（J Clin Oncol）在線發(fā)表中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院徐兵河教授主導的PyrotinibⅠ期臨床試驗，該研究針對曲妥珠單抗治療失敗的晚期乳腺癌患者，探討了抗腫瘤新藥Pyrotinib治療的安全性和抗腫瘤活性。這項研究是一項有關循環(huán)腫瘤DNA與抗HER2靶向治療研究，研究發(fā)現(xiàn)Pyrotinib可以不可逆地抑制ErbB受體表達，并可有效抑制HER2表達細胞的增殖。未接受過曲妥珠單抗治療的患者總反應率為83.3%，接受過曲妥珠單抗治療的患者總反應率為33.3%。初步研究數據表明，循環(huán)腫瘤細胞中的PIK3CA和TP53突變可以預測Pyrotinib治療的有效性。

2018年10月，《細胞》雜志發(fā)表中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院宋爾衛(wèi)教授課題組“乳腺癌與免疫檢查點抑制劑”的相關研究，研究人員發(fā)現(xiàn)抗體依賴的細胞吞噬（ADCP）可誘導巨噬細胞產生免疫抑制，免疫檢查點抑制劑可以促進靶向治療效果。該研究為免疫檢查點抑制劑與抗HER2靶向治療的聯(lián)合治療方案提供了支持證據。

“上述研究提示，通過對某些靶點或基因的干預，將有可能為乳腺癌患者帶來治療獲益。”邵志敏教授說。

分子分型指導三陰性乳腺癌治療

邵志敏教授介紹，乳腺癌可分為腔面A（LuminalA）、腔面B（LuminalB）、HER2陽性和三陰性四大亞型，其中腔面型乳腺癌占全部乳腺癌的60%到70%。三陰性乳腺癌是指乳腺癌雌激素受體、孕激素受體和HER2三個主要治療靶點均為陰性。與其他三種乳腺癌亞型相比，三陰性乳腺癌預后差，易早期復發(fā)轉移，腫瘤內部異質性強，無明確治療靶點，目前只能依靠化療且治療效果不佳。治療三陰性乳腺癌是當前腫瘤治療學領域的一個世界性難題。

2019年3月，《癌細胞》（Cancer Cell）發(fā)表了由復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院等四個科研團隊歷時5年聯(lián)合攻關完成的“三陰性乳腺癌分子分型”研究成果。邵志敏教授介紹，通過對465例三陰性乳腺癌標本的研究，我國科學家繪制出了全球最大的三陰性乳腺癌隊列多組學圖譜，通過不同組學層面數據的聚類，最終證實表達譜四分型為最優(yōu)分型方法，四分型將三陰性乳腺癌分為腔面雄激素受體型（LAR）、免疫調節(jié)型（IM）、基底樣及免疫抑制型（BLIS）和間充質干細胞型（MES），四分型為進一步尋找三陰性乳腺癌特異治療靶點指明了方向，也使針對三陰性乳腺癌的精準靶向治療成為可能。同時，研究人員揭示了三陰性乳腺癌各亞型對應的分子靶標，建立了以分子分型為基礎的精準治療策略。

邵志敏教授介紹，LAR亞型三陰性乳腺癌的臨床特征是預后中等，與大汗腺分化相關的雄激素受體陽性。LAR的HER2突變率9%到20%，明顯高于其他亞型且處于激活狀態(tài)，提示抗HER2靶向治療敏感。LAR亞型中細胞周期的激活模式與其他亞型不同，提示細胞周期相關靶向治療如CDK4/6抑制劑治療敏感。LAR的治療策略是抗雄激素內分泌治療、抗HER2治療和CDK4/6抑制劑靶向治療。

IM亞型三陰性乳腺癌的臨床特征是預后最好，基因突變TP53mut占77%。IM有三個特點，一是高免疫原性，腫瘤浸潤淋巴細胞多，抗原呈遞能力強;二是免疫激活，免疫相關細胞富集，免疫激活因子高表達;三是免疫檢查點分子高表達，PD1/PD-L1、CTLA-4等都是潛在靶點，拮抗免疫檢查點抑制劑治療敏感。

BLIS亞型三陰性乳腺癌的臨床特征是預后差，存在高頻BRCA1或BRCA2胚系突變以及基因組不穩(wěn)定性，染色體高度不穩(wěn)定?？砂凑胀粗亟M修復缺陷評分進一步分類，高同源重組修復缺陷亞組鉑類及PARP抑制劑治療敏感。

MES亞型三陰性乳腺癌的臨床特征是預后最差，乳腺癌相關干細胞重要通路如STAT3通路顯著激活，提示可應用靶向腫瘤干細胞相關治療或抗STAT3靶向治療。

邵志敏教授說，三陰性乳腺癌免疫組化分型可指導臨床應用，利用AR、CD8、FOXC1三個免疫組化指標構建的三陰性乳腺癌免疫組化分型與表達譜分型高度吻合，符合度達到75%。

難治性乳腺癌治療策略

邵志敏教授說，雖然乳腺癌治療近年來取得了顯著的進步，但乳腺癌治療仍面臨許多難題。如腔面型乳腺癌雖然內分泌治療顯著改善了預后，但存在內分泌耐藥和遠期復發(fā)問題;HER2陽性乳腺癌也同樣存在靶向治療耐藥問題，進而導致部分患者治療失敗;三陰性乳腺癌由于腫瘤異質性高和缺乏治療藥靶，目前仍以化療為主，且“盲目”化療容易產生耐藥而無效，3年后復發(fā)率達到40%至50%，三陰性乳腺癌一旦發(fā)生遠處轉移則幾乎不可治愈。以上三種情況被稱為難治性乳腺癌，在臨床上更需要依賴精準治療。

邵志敏教授介紹，ER陽性乳腺癌內分泌治療耐藥可分為原發(fā)耐藥和繼發(fā)耐藥，約有三分之一的患者在內分泌治療2到5年內出現(xiàn)耐藥?！禔BC指南》將原發(fā)耐藥定義為輔助內分泌治療2年內復發(fā)，將繼發(fā)耐藥定義為輔助內分泌治療超過2年且結束1年內復發(fā)。《NCCN指南》將耐藥定義為輔助內分泌治療期間或結束1年內復發(fā)。有學者認為，對于晚期HR陽性乳腺癌患者內分泌治療敏感者，輔助內分泌治療結束后1年以上出現(xiàn)事件定義為耐藥;晚期HR陽性的乳腺癌患者內分泌治療耐藥者，輔助內分泌治療中或結束后1年內出現(xiàn)事件定義為耐藥。

邵志敏教授說，內分泌耐藥主要有6個方面可能的機制，包括PI3K/AKT等通路功能異常，ER及調節(jié)分子改變，HER2基因擴增，酪氨酸激酶受體激活，F(xiàn)GFRs表達增高和PDGFR表達升高等。針對內分泌耐藥的應對策略是，發(fā)現(xiàn)可能耐藥機制及特異靶標，針對不同患者尋找其特異的耐藥機制，進行個體化治療，研發(fā)針對特定靶標的有效治療方案。高通量篩選PI3K/AKT/mTOR通路關鍵基因功能突變，鑒定中國人群 PIK3CA/ PIK3R1“功能性突變”都有助精準預測內分泌治療敏感性，提示藥靶，指導選擇正確的治療策略。

邵志敏教授介紹，HER2陽性乳腺癌約占全部乳腺癌的25%，抗HER2靶向治療顯著改善患者預后，但同樣存在抗HER2曲妥珠單抗靶向治療耐藥問題。研究發(fā)現(xiàn)，曲妥珠單抗耐藥機制主要有：HER2基因突變，ADCC作用失效，胞膜表達其他受體或蛋白，PI3K/AKT/mTOR通路異常激活，細胞周期及凋亡調控異常等。乳腺癌原發(fā)灶HER2基因突變率為2.24%，HER2基因突變有耐藥突變和激活突變，HER2基因突變檢測有助預測靶向治療敏感性。HER2陽性乳腺癌K753E突變將致曲妥珠單抗和拉帕替尼耐藥，如果在抗HER2治療后發(fā)現(xiàn)這一耐藥突變就應及時換藥變更治療方案。HER2激活突變L768S和V773L僅存在于HER2陰性乳腺癌中，可激活HER2下游信號通路，促進腫瘤增殖，對曲妥珠單抗和拉帕替尼治療敏感。邵志敏教授舉例介紹，一位51歲的女性初治Ⅳ期乳腺癌患者，多發(fā)轉移，HER2陰性Luminal B型，經過多線化療、內分泌治療和放療疾病仍然進展，基因檢測存在HER2激活突變，使用曲妥珠單抗聯(lián)合依維莫司治療患者獲得部分緩解。

在探索中前行

邵志敏教授介紹，今年美國乳腺外科醫(yī)師協(xié)會（ASBrS）發(fā)布的共識有三個值得關注的內容，一是呼吁所有乳腺癌患者均應接受多基因檢測;二是應向符合NCCN準則的無乳腺癌病史的患者提供基因檢測，以評估其是否有遺傳性癌癥風險;三是此類基因檢測因包括BRCA1/BRCA2和 PALB2，以及適合臨床情況和家族史的其他基因檢測。復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院近年來在乳腺癌基因檢測和精準治療臨床應用方面開展了積極探索。2015年復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院與上海產業(yè)技術研究院/國家人類基因組南方研究中心簽訂“創(chuàng)新伙伴計劃”，開展全面戰(zhàn)略合作。2016年成立“腫瘤精準醫(yī)學臨床轉化聯(lián)合實驗室”，2018年籌建“精準腫瘤中心”，啟動乳腺癌多基因篩查和臨床診療指導與應用。

邵志敏教授介紹，復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院與上海產業(yè)技術研究院聯(lián)合開發(fā)的“復旦乳腺癌多基因檢測方案”中，基因列表覆蓋乳腺癌高頻突變基因，突變基因和拷貝數變異數超過500個，基因集包含了PI3K、WNT等多個腫瘤信號通路，測序覆蓋了基因的外顯子、拼接區(qū)、10 bp的內含子區(qū)，可發(fā)現(xiàn)突變譜系、突變負荷、高頻基因、亞型差異、靶向位點等突變特征;同時在illumina? X10平臺上對組織DNA進行1000X的深度靶向測序，對白細胞DNA進行400X的靶向測序。目前已完成乳腺癌多基因檢測832例，包括422例手術患者，349例新輔助患者和61例初治Ⅳ期乳腺癌患者。通過對777例有效樣本的多基因突變測序數據分析發(fā)現(xiàn)，中國乳腺癌多基因突變譜有自己的特征，總體突變率最高的基因依次為TP53、PI3KCA、NF1、 GATA3和 ARID1A，與國外FUSCC和MSKCC數據庫相比，突變頻率差異基因有25個。

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院啟動了針對難治性三陰性乳腺癌的精準治療臨床研究——Future研究。Future臨床研究的設計是，局部晚期或復發(fā)轉移性三陰性乳腺癌，標準治療失敗，取新鮮組織病理標本，進行組織多基因精準Panel 和病理免疫組化檢測，根據不同靶點精準地將患者分成7個不同的靶向臂，從而對三陰性乳腺癌“分類而治”，真正改變三陰性乳腺癌治療策略，提高療效。邵志敏教授最后表示，乳腺癌精準診療策略包含了隊列構建、組學檢查、分子靶標鑒定和個體化治療，未來發(fā)展方向是分子分型下的靶點挖掘并指導精準治療，乳腺癌精準治療的理想狀態(tài)是按照驅動性致癌基因改變事件進行靶向治療，且隨著疾病進程改變而修正治療方案。

專家簡介

邵志敏，教授，主任醫(yī)師，博士生導師?，F(xiàn)任復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院大外科主任兼乳腺外科主任，復旦大學腫瘤研究所和乳腺癌研究所所長。中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會名譽主任委員，中華醫(yī)學會腫瘤學分會副主任委員。