糞菌移植聯(lián)合乳果糖對老年慢性功能性便秘的治療效果

杜三軍 高會斌 李多 吳娜

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科（河北張家口075000）

慢性功能性便秘屬于常見腸道功能性疾病的一種，以老年人為好發(fā)人群，原因在于老年人群胃腸道蠕動功能、運動技能以及腸道肌張力水平均明顯衰退，加之活動量降低，導(dǎo)致排便反射功能異常，同時直腸的敏感性降低，且胃腸動力水平嚴(yán)重不足，從而引起老年慢性功能性便秘［1］。老年慢性功能性便秘以糞便干結(jié)、排便次數(shù)減少等為主，可伴有排便不盡感、肝門墜脹感等為主要表現(xiàn)，當(dāng)前臨床以藥物治療為主，乳果糖即為其中常見藥品之一，雖可在一定程度上緩解患者癥狀，但部分患者長時間用藥可能會有藥物依賴性產(chǎn)生，停藥后難以實現(xiàn)自主排便［2］。研究［3-4］表明，慢性功能性便秘患者腸道中菌群組成、數(shù)量均存在異常，因此在治療時還需將重點放在腸道菌群調(diào)節(jié)方面，糞菌移植治療可達(dá)到該效果。本院近年來通過糞菌移植聯(lián)合乳果糖的方案對老年慢性功能性便秘患者進行治療，為進一步探討其效果，將收治的86 例慢性功能性便秘患者分作兩組，分別予乳果糖和糞菌移植聯(lián)合乳果糖治療，現(xiàn)報道研究如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料此次共納入病例86 例，均為患功能性便秘并于2017年9月至2018年9月在本院接受治療的老年患者，按電腦數(shù)字表法隨機分為兩組：對照組43 例，男23 例（53.49%），女20 例（46.51%）；年齡63～78 歲，平均（70.52 ± 3.67）歲；病程1～3年，平均（1.51±0.23）年。實驗組43 例，性別男24 例（55.81%），女19 例（44.19%）；年齡62～78 歲，平均（69.21 ± 3.58）歲；病程0.5～3年，平均（1.35 ± 0.24）年。本院醫(yī)學(xué)倫理會已對此次研究進行批準(zhǔn)，兩組基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《功能性便秘的羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)》［5］中慢性功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）年齡≥60 歲者；（3）無大腸器質(zhì)性病變者；（4）近1 個月未接受過相關(guān)治療者；（5）已配合對知情同意書進行簽署者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重原發(fā)性器官、系統(tǒng)疾病者；（2）合并貧血、全身感染者；（3）接受過腹部手術(shù)、肛周手術(shù)者；（4）存在炎癥性腸病、消化系統(tǒng)腫瘤者；（5）認(rèn)知、精神障礙者；甲狀腺功能異常者；（6）糞菌移植不耐受者。

1.3 治療方法對照組予以乳果糖口服液（Abbott Biologicals B.V.，H20171057）治療，劑量為15 mL，口服，2 次/d，持續(xù)4 周。

實驗組予以糞菌移植聯(lián)合乳果糖治療，糞菌移植方法如下：（1）供體選擇。供體者需符合以下條件：①23～27 歲的健康青年；②體質(zhì)量指數(shù)為18.5～23.9 kg/m2；③無艾滋病毒、肝炎病毒感染，未與此類病毒攜帶者接觸過；④近3 個月無紋身、無非法藥物使用史；⑤近3 個月未使用過抗生素、免疫抑制劑；⑥無慢性腹瀉、便秘、炎癥性腸病、腸道腫瘤；⑦血清學(xué)、糞便檢查無異常。（2）菌懸液制備。清晨，采集供者尾便200 g，于無菌密閉容器置入，送糞菌分離室。以250 mL 生理鹽水（山東齊都藥業(yè)有限公司，H20113297）對50 g 糞便進行溶解，以無菌玻璃杯攪拌至漿稠狀態(tài)。先后以2、1、0.5、0.25 mm 直徑的不銹鋼無菌分子篩對懸液進行過濾，過濾好的菌液行離心處理，6 000 g 離心15 min，沉淀重懸，置入生理鹽水，保存于-80℃冰箱中。（3）移植前檢查與干預(yù)。糞菌移植前3 d，患者均停止使用促排便類藥物，常規(guī)予以腸鏡、腸電圖檢查，并采集外周血液標(biāo)本、留取5 g 尾便，常規(guī)行血常規(guī)檢測。指導(dǎo)患者對糞菌移植知情同意書進行簽署，治療前1 h，經(jīng)肌肉注射予以10 mg 甲氧氯普胺（成都倍特藥業(yè)有限公司，H32021539）。（4）移植過程。取出菌液，置入37℃水浴鍋，進行1～2 h 解凍，患者姿勢調(diào)整為左側(cè)臥位，使其頭部高于腳部，將胃鏡置入至十二指腸降段，插入無菌注射管（直徑2 mm），通過注射器（50 mL）將150 mL糞菌分次注入。完成后送患者至病房，予以體位、活動、排便、飲食等指導(dǎo)。3 周治療1 次，共治療3 次。乳果糖治療藥物、劑量、方法與對照組一致。

1.4 觀察指標(biāo)（1）腸道菌群水平。治療前及療程結(jié)束后次日，分別對患者1 g 新鮮糞便樣本進行收集，通過稀釋、滴種、培養(yǎng)、分離等處理后，測定并計算每克糞便中氧菌群酵母菌、雙歧桿菌、厭氧菌群乳桿菌、腸桿菌數(shù)量。（2）血清血管活性腸肽（vasoactine intrestinal peptide，VIP）、乙酰膽堿（acetylcholine，ACH）、c-kit 原癌基因（c-kit protooncogene protein，C-KIT）蛋白水平。分別于治療前及療程結(jié)束后次日對兩組患者空腹靜脈血液標(biāo)本進行采集，VIP、ACH、C-KIT 蛋白均以酶聯(lián)免疫法測定。（3）腸電圖。治療前及療程結(jié)束后次日，分別以胃腸電圖檢查儀（購于合肥奧源科技發(fā)展有限公司，EGEG-5D 型）對兩組胃腸動力的餐前與餐后平均幅值、餐前與餐后平均頻率進行測定，檢查前指導(dǎo)患者維持空腹?fàn)顟B(tài)＞6 h，靜息10 min 后，對結(jié)腸部位皮膚組織常規(guī)消毒，妥善連接電極片，予以固定，開啟餐前腸電圖按鈕，對波形進行記錄，10 min 后給予患者食用50 g 面包，10 min 后再次記錄波形，記錄10 min。（4）癥狀改善情況。治療前及療程結(jié)束后次日，分別予以患者Wexner 便秘評分、Bristol 糞便性狀評分（Bristol stool form scale，BSFS）［6］、便秘患者生活質(zhì)量評價表（Patient-Assessment of Constipation Quality Of Life，PAC -QOL）［7］評分，Wexner 便秘評分共8 個項目，總分為32 分，得分越高，便秘程度越嚴(yán)重；BSFS 評分總分為7 分，得分越高，糞便形狀越軟；PAC-QOL 評分共28 個條目，總分112 分，得分越低，生活質(zhì)量越高。（5）安全性。記錄兩組患者治療后腹脹、腹痛以及皮疹等不良癥狀發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析本研究數(shù)據(jù)處理軟件為SPSS 20.0，計量資料以（）表示，t檢驗，［n（%）］表示計數(shù)資料，χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腸道菌群水平治療前，兩組糞便中氧菌群酵母菌、雙歧桿菌、厭氧菌群乳桿菌、腸桿菌數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組氧菌群酵母菌、腸桿菌數(shù)量均下降，且實驗組較低，兩組雙歧桿菌、厭氧菌群乳桿菌數(shù)量均增多，且實驗組較多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后腸道菌群水平比較Tab.1 Comparison of intestinal flora levels between the two groups before and after treatment ±s，logN·g-1

表1 兩組治療前后腸道菌群水平比較Tab.1 Comparison of intestinal flora levels between the two groups before and after treatment ±s，logN·g-1

注：t、P 為對照組與實驗組組間比較，t1、P1為對照組治療前后組內(nèi)比較，t2、P2為實驗組治療前后組內(nèi)比較；與治療前比較，#P＜0.05，與對照組比較，*P＜0.05

組別對照組實驗組t 值P 值t1值P1值t2值P2值例數(shù)43 43氧菌群酵母菌治療前7.12±0.34 7.11±0.36 0.133 0.591 14.788＜0.001 23.506＜0.001治療后5.34±0.14#4.21±0.20#*19.227＜0.001雙歧桿菌治療前7.15±0.46 7.16±0.44-0.104 0.681 16.790＜0.001 27.010＜0.001治療后8.31±0.25#9.38±0.21#*20.457＜0.001厭氧菌群乳桿菌治療前5.21±0.12 5.22±0.11-0.114 0.492 18.022＜0.001 20.389＜0.001治療后6.28±0.15#7.17±0.22#*17.870＜0.001腸桿菌治療前9.92±0.19 9.91±0.17 0.518 0.289 13.635＜0.001 18.276＜0.001治療后8.89±0.22#8.02±0.31#*15.448＜0.001

2.2 VIP 與ACH 及C-KIT治療前，兩組VIP、ACH、C-KIT 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組VIP 均下降，且實驗組較對照組低，兩組ACH、C-KIT 水平均提升，且實驗組較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 胃腸電圖檢查結(jié)果治療前，兩組胃腸動力的餐前與餐后平均幅值、餐前與餐后平均頻率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組胃腸動力的餐前與餐后平均幅值、餐前與餐后平均頻率均提升，組間對比，實驗組較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3、圖1。

表2 兩組治療前后VIP、ACH、C-KIT 水平比較Tab.2 Comparison of VIP，ACH and C-KIT levels between the two groups before and after treatment ±s

表2 兩組治療前后VIP、ACH、C-KIT 水平比較Tab.2 Comparison of VIP，ACH and C-KIT levels between the two groups before and after treatment ±s

注：與治療前比較，aP＜0.05，與對照組比較，bP＜0.05

組別對照組實驗組t值P值例數(shù)43 43 VIP（pg/mL）治療前41.23±1.13 41.23±1.12-0.341 0.782治療后36.35±0.32a 32.49±0.22ab 14.989＜0.001 t值13.352 15.794--P值＜0.001＜0.001--ACH（pg/mL）治療前50.65±1.36 50.66±1.34-0.008 0.874治療后79.51±1.23a 87.41±1.21ab 25.156＜0.001 t值24.331 27.226--P值＜0.001＜0.001--C-KIT（μg/mL）治療前231.40±2.15 231.41±2.16-0.039 0.796治療后342.28±2.14a 419.18±2.12ab 26.098 0.001 t值29.026 33.176--P值＜0.001＜0.001--

2.4 癥狀改善情況治療前，兩組Wexner 便秘評分、BSFS 評分、PAC-QOL 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組BSFS 評分均提升，且實驗組較對照組高，兩組Wexner 便秘評分、PACQOL 評分均降低，且實驗組較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4、圖2。

2.5 安全性兩組患者治療期間均無嚴(yán)重性不良反應(yīng)發(fā)生，生命體征處于平穩(wěn)狀態(tài)，對照組有3 例患者腹部出現(xiàn)輕微疼痛感，未作特殊處理，癥狀已于24 h 內(nèi)消失，實驗組有1 例患者腹部出現(xiàn)脹氣感，囑咐其保持休息時間，且留院觀察2 d，腹脹感已自行緩解。

表3 兩組治療前后胃腸電圖檢查情況比較Tab.3 Comparison of gastrointestinal electrogram before and after treatment between the two groups ±s

表3 兩組治療前后胃腸電圖檢查情況比較Tab.3 Comparison of gastrointestinal electrogram before and after treatment between the two groups ±s

注：t、P 為組間對比，t1、P1為對照組組內(nèi)治療前后對比，t2、P2為實驗組組內(nèi)治療前后對比；與治療前比較，①P＜0.05，與對照組比較。②P＜0.05

組別對照組研究組t 值P 值t1值P1值t2值P2值例數(shù)43 43餐前平均幅值（UV）治療前133.58±1.23 133.56±1.20 0.050 0.431 18.526＜0.001 24.697＜0.001治療后158.12±2.32①175.31±2.18①②28.324＜0.001餐后平均幅值（UV）治療前185.97±2.35 185.98±1.33-0.131 0.372 26.813＜0.001 35.556＜0.001治療后192.26±2.34①204.32±2.17①②22.009＜0.001餐前平均頻率（cpm）治療前8.22±1.02 8.23±1.01-0.044 0.428 15.370＜0.001 21.981＜0.001治療后8.61±0.21①9.32±0.36①②16.207＜0.001餐后平均頻率（cpm）治療前8.56±0.24 8.57±0.23 0.190 0.271 13.056＜0.001 17.701＜0.001治療后8.85±0.12①9.12±0.11①②14.378＜0.001

圖1 兩組治療前后腸電圖檢查情況Fig.1 Comparison of gastrointestinal electrogram before and after treatment between the two groups

表4 兩組治療前后胃腸電圖檢查情況比較Tab.4 Comparison of gastrointestinal electrogram before and after treatment between the two groups ±s

表4 兩組治療前后胃腸電圖檢查情況比較Tab.4 Comparison of gastrointestinal electrogram before and after treatment between the two groups ±s

注：與治療前比較，&P＜0.05，與對照組比較，@P＜0.05

組別對照組實驗組t 值P 值例數(shù)43 43 Wexner 便秘評分治療前13.86±1.31 13.85±1.32-0.341 0.782治療后7.29±1.17&5.16±0.73&@18.989＜0.001 t 值15.352 19.794--P 值＜0.001＜0.001--BSFS 評分治療前2.42±0.34 2.43±0.32-0.035 0.747治療后3.93±0.19&4.81±0.12&@20.447＜0.001 t 值17.791 21.875--P 值＜0.001＜0.001--PAC-QOL 評分治療前55.87±2.15 55.86±2.14 0.028 0.493治療后31.75±1.28&18.64±1.31&@23.205＜0.001 t 值26.669 31.746--P 值＜0.001＜0.001--

3 討論

慢性功能性便秘是常見于老年人的一種疾病，臨床癥狀主要為排便困難，不僅可導(dǎo)致腸黑便病、痔瘡等持續(xù)性功能性腸道疾病發(fā)生，還可導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)生的風(fēng)險增大。現(xiàn)階段，慢性功能性便秘的發(fā)病機制尚不明確，但臨床研究多認(rèn)為與飲食結(jié)構(gòu)、環(huán)境、精神狀態(tài)、腸道菌群失調(diào)等因素有關(guān)［8-9］。對此，臨床上多通過藥物對慢性功能性便秘患者進行治療，治療藥物主要為促胃腸蠕動藥、生物反饋劑、微生態(tài)制劑、瀉劑等，雖可達(dá)到一定促進排便的效果，但部分患者會有藥物依賴性產(chǎn)生，長期服藥還會對腸道黏膜造成損傷，致使患者痛苦增加。

圖2 兩組治療前后相關(guān)評分比較Fig.2 Score comparison between two groups before and after treatment

大量臨床研究［10-11］表明，慢性功能性便秘的發(fā)生與腸道菌群失調(diào)有緊密聯(lián)系性，人類腸道中存在1 000～1 500 種菌群，共同維持穩(wěn)定的腸道微生態(tài)環(huán)境，此環(huán)境被打破后，患者胃腸道功能失調(diào)，因此易發(fā)便秘。基于此，臨床上逐漸將乳果糖、糞菌移植等方法應(yīng)用于功能性便秘治療中，可通過改善胃腸道微生態(tài)環(huán)境達(dá)到緩解患者便秘癥狀的效果。乳果糖是人工合成的一種雙糖，口服后，不會被小腸吸收，達(dá)到結(jié)腸后，在腸道細(xì)菌的作用下，可轉(zhuǎn)化為醋酸、乳酸，提升腸道滲透壓，使糞便中含水量增多，軟化糞便，進而達(dá)到促進排便的效果。路驚［12］等將乳果糖應(yīng)用于便秘型腸易激綜合征治療中，結(jié)果顯示，治療后患者排便次數(shù)顯著增加，Bristol 評分均提升。糞菌移植指的是對功能菌群進行處理后，移植于患者腸道中，使腸道菌群得以重建，可有效改善腸道功能。劉巧云［13］等通過糞菌移植對頑固性功能性便秘進行治療，結(jié)果顯示，治愈率為37.1%，改善率為77.1%，且治療后患者PAC-QOL 評分明顯下降。

本次研究將乳果糖聯(lián)合糞菌移植的方法應(yīng)用于老年慢性功能性便秘患者治療中，結(jié)果顯示：（1）可改善患者腸道菌群。治療后實驗組氧菌群酵母菌、腸桿菌較對照組低，而雙歧桿菌及厭氧菌群乳桿菌水平較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示乳果糖聯(lián)合糞菌移植治療老年慢性功能性便秘有助于降低患者氧菌群酵母菌、腸桿菌水平，并提升其雙歧桿菌及厭氧菌群乳桿菌水平，改善腸道菌群環(huán)境。（2）可改善胃腸道神經(jīng)遞質(zhì)。治療后實驗組VIP 比對照組低，同時ACH、C-KIT 水平比對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示乳果糖聯(lián)合糞菌移植治療可使老年慢性功能性便秘患者VIP 水平降低，并提升其ACH、C-KIT 水平。（3）可改善胃腸道動力。治療后實驗組胃腸動力的餐前與餐后平均幅值、餐前與餐后平均頻率均較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示乳果糖聯(lián)合糞菌移植治療可使老年慢性功能性便秘患者胃腸動力學(xué)指標(biāo)改善。（4）可有效改善患者癥狀。治療后實驗組BSFS 評分比對照組高，Wexner 便秘及PAC-QOL 評分比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示乳果糖聯(lián)合糞菌移植治療可使老年慢性功能性便秘患者便秘程度、糞便性狀以及生活質(zhì)量改善。MEJI［14］等研究表明，相較于健康人員，功能性便秘患者腸道中菌群在數(shù)量、組成方面均存在異常，多表現(xiàn)為雙歧桿菌屬、乳桿菌屬數(shù)量下降，腸桿菌、擬桿菌等數(shù)量增多。而通過乳果糖對慢性功能性便秘患者進行治療，此藥物屬于益生元的一種，其分解的產(chǎn)物可為乳酸桿菌、雙歧桿菌等益生菌提供生長底物，使有益菌增殖，并對有害菌進行抑制。同時，此藥物可達(dá)到降低腸腔中pH 值的效果，促進腸蠕動，使結(jié)腸運轉(zhuǎn)時間縮短，促進排便［15-16］。糞菌移植通過對健康人員的胃腸道細(xì)菌進行處理后移植至患者腸道，可使多種益生菌共同對腸道產(chǎn)生作用，對腸道菌群進行調(diào)解，使腸道中細(xì)菌分解產(chǎn)物促進腸道蠕動的作用增強，進而達(dá)到促進改善便秘癥狀的效果［17-18］。不僅如此，糞菌移植后，腸道中的有益菌增多，可使抑制性腸道神經(jīng)遞質(zhì)的VIP水平下降，并提升ACH、C-KIT 等興奮性腸道神經(jīng)遞質(zhì)水平，促進胃腸道平滑肌運動，減少便秘。乳果糖與糞菌移植聯(lián)合治療老年慢性功能性便秘時，兩種方法共同產(chǎn)生協(xié)同作用，對腸道微生態(tài)環(huán)境進行調(diào)節(jié)，使腸道中有益菌增多、有害菌減少，促進腸道蠕動，有助于進一步改善患者便秘程度、糞便性狀以及生活質(zhì)量改善。

綜上所述，糞菌移植聯(lián)合乳果糖治療老年慢性功能性便秘有助于改善患者腸道菌群及神經(jīng)遞質(zhì)，并且提升胃腸道動力。但此次研究缺乏大樣本數(shù)據(jù)分析，且未進行長期隨訪、動物實驗等，尚需展開進一步研究，擴大樣本量的同時進行長時間隨訪，觀察患者長期療效，并展開動物實驗，以客觀探討乳果糖聯(lián)合糞菌移植治療老年慢性功能性便秘的臨床價值。