重組人促紅細胞生成素聯(lián)合蔗糖鐵注射液治療全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)貧血的療效

趙洪順 高順紅 李永剛 郭立平

(1青海紅十字醫(yī)院骨一科，青海 西寧 810000；2唐山市第二人民醫(yī)院手外二科)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)目前是治療高齡股骨頸骨折、股骨頭無菌性壞死等疾病的常見且有效的手術(shù)方式〔1，2〕，它能夠快速緩解疼痛〔3，4〕、矯正畸形、促進患者早期下地活動、恢復(fù)其關(guān)節(jié)運動能力。但是該手術(shù)對軟組織剝離多，創(chuàng)傷較大，失血量多，加之骨折患者術(shù)前即存在隱性失血，術(shù)后抗凝藥物的應(yīng)用及老年患者自身造血功能的減退，使得患者可能存在不同程度的貧血〔5～7〕。老年髖關(guān)節(jié)骨折患者入院時血紅蛋白小于100 g/L 為患者住院期間死亡的獨立危險因素〔8〕，且術(shù)前貧血也會延遲運動功能恢復(fù)，延長住院時間，增加術(shù)后假體周圍感染等并發(fā)癥發(fā)生率，所以此類患者的抗貧血治療尤為重要〔9，10〕。目前，輸血是糾正貧血最快、最有效的方法，但臨床工作中其應(yīng)用常因血源緊張及輸血的過敏和感染等風險受到一定的限制〔11〕。重組人促紅細胞生成素(EPO)能直接作用于骨髓，刺激骨髓造血功能，促進紅系祖細胞增殖與分化，提高血液中紅細胞、血紅蛋白含量〔12，13〕。蔗糖鐵注射液是一種靜脈補充的鐵劑，它具有過敏反應(yīng)少、療效確切等優(yōu)點，廣泛用于貧血等治療〔14，15〕。目前有研究將重組人EPO和蔗糖鐵注射液應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后貧血的治療〔16～18〕，但其對術(shù)前貧血的治療效果的研究尚少，且在應(yīng)用氨甲環(huán)酸的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用EPO和鐵劑的療效尚無明確報道。本研究探討重組人EPO聯(lián)合蔗糖鐵注射液治療全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)貧血的療效。

1 資料與方法

1.1研究對象 2014年3月至2016年3月在青海紅十字醫(yī)院骨科就診并接受單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的貧血患者75例。

納入標準：①初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者；②入院時男性血紅蛋白濃度小于130 g/L，女性小于120 g/L；③意識清楚，能正常交流，同意參與本項研究，簽署知情同意書。

排除標準：①血紅蛋白濃度小于90 g/L；②既往有凝血功能障礙性疾病、下肢深靜脈血栓、肺栓塞、心肌梗死、腦梗死等病史；③正在使用抗凝藥物；④鐵劑過敏；⑤血栓形成高?；颊?，包括房顫、心臟起搏器和支架植入術(shù)后；⑥合并造血系統(tǒng)疾病及嚴重的肝腎功能不全；⑦合并其他部位骨折及病理性骨折。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準，均知情同意。隨機分為兩組，兩組基本情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基本情況比較

1.2手術(shù)方法 手術(shù)均由同一主任醫(yī)師完成。兩組均采取全麻，麻醉滿意后患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，采用后外側(cè)切口入路，依次逐層切開皮膚、皮下組織及筋膜，沿著臀大肌肌纖維的方向鈍性分離，保留臀中肌，顯露關(guān)節(jié)囊，暴露股骨頭，脫位髖關(guān)節(jié)，取出股骨頭，先清理并打磨髖臼，然后安裝固定好髖臼，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、屈曲、內(nèi)收，暴露股骨近端后擴髓植入合適大小股骨柄和股骨頭，復(fù)位關(guān)節(jié)，檢查髖關(guān)節(jié)活動度和穩(wěn)定性。沖洗傷口后放入引流管，縫合關(guān)節(jié)囊，查無活動性出血，留置引流管，外接引流袋，逐層縫合傷口。將15 mg/kg的氨甲環(huán)酸稀釋于250 ml氯化鈉溶液中在安置假體后給予靜脈點滴。

1.3圍術(shù)期處理

1.3.1重組人EPO和蔗糖鐵注射液的應(yīng)用 觀察組術(shù)前7 d開始輸注100 U/(kg·次)，重組人EPO注射液1次/d，共7 d。并給予蔗糖鐵注射液200 mg，共2次，每次輸注時間大于30 min。對照組僅在術(shù)前輸注等量 0.9%氯化鈉注射液。

1.3.2術(shù)前30 min及術(shù)后3 d給予頭孢硫脒預(yù)防感染，并給予鎮(zhèn)痛補液等對癥處理。參照中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南〔19〕，術(shù)后12 h開始予以皮下注射低分子肝素鈉3 000 U/d進行抗凝治療，連續(xù)應(yīng)用7 d。觀察引流管引流量，如無異常，術(shù)后24 h拔除引流管。鼓勵患者坐起，進行患肢的主動肌肉舒縮鍛煉。并早期在保護下扶拐或助行器下地行走。

1.4觀察指標 測定并記錄兩組入院時、術(shù)前1 d、術(shù)后1、3、5、7 d紅細胞計數(shù)、血紅蛋白含量、血細胞比容；檢測兩組入院時、術(shù)前1 d、術(shù)后7 d的凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)和C反應(yīng)蛋白(CRP)表達水平；觀察并記錄兩組術(shù)中出血量及輸血量、術(shù)后引流量、術(shù)后輸血量及輸血率(術(shù)后Hb小于70 g/L者應(yīng)當給予輸血治療，大于70 g/L而小于100 g/L者根據(jù)呼吸及血壓等情況酌情輸血)；觀察兩組患者術(shù)前及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如過敏、發(fā)熱、傷口感染與延遲愈合、下肢深靜脈血栓形成等；記錄兩組拆線時間、下地活動時間、住院時間。

1.5統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組紅細胞變化情況比較 兩組入院時血紅蛋白含量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)前1 d，觀察組和對照組血紅蛋白含量較入院時明顯升高(P<0.05)。術(shù)前1 d，觀察組血紅蛋白濃度顯著高于對照組(P<0.05)。手術(shù)后兩組患者血紅蛋白含量均較術(shù)前1 d明顯減少(P<0.05)。術(shù)后同一時間點，觀察組血紅蛋白含量顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

兩組入院時紅細胞計數(shù)無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。術(shù)前1 d，觀察組和對照組紅細胞計數(shù)較入院時稍增高(P>0.05)。術(shù)前1 d，觀察組紅細胞計數(shù)顯著高于對照組(P<0.05)。手術(shù)后兩組紅細胞計數(shù)均較術(shù)前減少。術(shù)后同一時間點，觀察組紅細胞計數(shù)顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后血紅蛋白含量變化情況

與對照組相比：1)P<0.05，與入院時比較：2)P<0.05;與術(shù)前1 d比較：3)P<0.05,表3、4同

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后紅細胞計數(shù)變化情況

2.2兩組術(shù)前及術(shù)后凝血功能對比 兩組入院時凝血指標無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。術(shù)前1 d，兩組PT、APTT、FIB、CRP測量值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后7 d時，觀察組PT、APTT、FIB、CRP測量值顯著小于對照組(P<0.05)。見表4。

2.3兩組失血、輸血及術(shù)后康復(fù)情況對比 觀察組術(shù)后輸血量及輸血率明顯低于對照組(P<0.05,P<0.01)。觀察組下床行走時間及切口愈合時間均明顯短于對照組(P<0.05,P<0.01)。觀察組住院時間要明顯長于對照組(P<0.05)。見表5。

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后凝血功能變化情況

表5 兩組圍術(shù)期失血及輸血情況比較

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組在治療過程中未見過敏、發(fā)熱、傷口感染與延遲愈合、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

3 討 論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有有效緩解局部疼痛癥狀、矯正下肢畸形，促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等優(yōu)點〔20〕，目前已用于多種髖關(guān)節(jié)中晚期疾病和老年股骨頸骨折患者的治療方法。但髖關(guān)節(jié)手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后多易引起貧血。且在臨床工作中，?？砂l(fā)現(xiàn)部分接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在手術(shù)前已經(jīng)有不同程度的貧血。通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)，若以WHO貧血標準(人外周血血紅蛋白男性130 g/L，女性 120 g/L)，髖關(guān)節(jié)或股骨骨折手術(shù)患者術(shù)前貧血率達 24%，此類患者在接受髖部手術(shù)后血紅蛋白進一步降低，術(shù)后貧血率達 51%〔21〕。術(shù)后貧血可導致術(shù)后假體周圍感染、傷口恢復(fù)延遲、住院時間延長等不利影響，所以對于此類患者的抗貧血治療尤為重要〔22〕。目前，臨床上輸血是糾正貧血最快、最有效的方法，但其應(yīng)用常因血源緊張及輸血后的過敏反應(yīng)和感染等風險受到一定的限制〔23〕。因此，需要探索一種安全、有效的治療方法對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)貧血進行干預(yù)。

EPO可促進晚期紅系祖細胞增殖、分化及幼紅細胞成熟，加速網(wǎng)織紅細胞釋放及提高紅細胞膜抗氧化酶活性，從而誘導紅細胞大量產(chǎn)生〔12，24〕。蔗糖鐵注射液具有過敏反應(yīng)少、療效確切等優(yōu)點，廣泛用于貧血等治療。與口服補鐵比較，蔗糖鐵注射液能有效避免機體炎癥引起的鐵調(diào)素增高所致的鐵從腸道的吸收受到抑制，且不受食物或嚴重胃腸道反應(yīng)影響〔13，25〕。目前有研究將重組人EPO和鐵劑其應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后貧血的治療，但其對術(shù)前貧血的治療效果的研究尚少，且在應(yīng)用氨甲環(huán)酸的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用EPO和鐵劑的療效尚無明確報道。

本研究結(jié)果說明入院后兩組患者接受的支持治療可以改善貧血狀態(tài)，且與對照組相比，觀察組給予的重組人EPO和鐵劑聯(lián)合治療療效更好。手術(shù)創(chuàng)傷造成了患者的大量失血，加之術(shù)后傷口引流及隱形失血等原因，使得兩組患者血紅蛋白及紅細胞減少。外源性 補充重組人EPO和鐵劑能夠有效改善體內(nèi)貧血狀態(tài)，增加體內(nèi)儲存鐵的水平，增加血液系統(tǒng)對手術(shù)急性失血的反應(yīng)性和耐受力。

本研究說明重組人EPO和鐵劑能夠改善患者凝血功能，考慮是因為EPO刺激前期紅系定向干細胞增殖，并促進幼稚紅細胞增殖，增加血液中紅細胞數(shù)量，提高血液含氧量，縮短APTT、PT，減少CRP及FIB釋放。術(shù)前應(yīng)用重組人EPO和鐵劑能夠增強患者對手術(shù)創(chuàng)傷引起的急性失血耐受能力，進一步驗證了上述紅細胞計數(shù)及血紅蛋白變化情況。此外，本研究說明術(shù)前給予抗貧血治療能夠促進患者的早期康復(fù)。但觀察組住院時間要長于對照組，研究中觀察組從術(shù)前7 d開始接受EPO治療，這可能會對患者的住院時間有一定影響。也有研究術(shù)前3 d應(yīng)用EPO治療〔26〕，但造血干細胞發(fā)育成成熟的紅細胞需要7 d左右，且有報道稱相比較術(shù)前3 d，術(shù)前7 d應(yīng)用EPO效果更明顯〔27〕，所以研究從術(shù)前7 d開始給予EPO治療。

有研究認為術(shù)前應(yīng)用促紅細胞生成素會增加腫瘤患者復(fù)發(fā)率及引起血栓形成等并發(fā)癥〔28〕，靜脈應(yīng)用鐵劑可能會產(chǎn)生嚴重的過敏反應(yīng)〔29〕。本研究說明嚴格按照納入和排除標準選擇的人群采取上述治療方案安全可靠。

綜上所述，術(shù)前重組人EPO聯(lián)合蔗糖鐵注射液治療能夠提高單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)貧血患者血紅蛋白水平，促進術(shù)后快速康復(fù)，是一種安全有效的治療方案。