中西醫(yī)結(jié)合治療中老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效

張虹 程秀宇 季有波

(1長(zhǎng)春醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，吉林 長(zhǎng)春 130031；2吉林大學(xué)第二醫(yī)院)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是臨床上常見(jiàn)的慢性中老年疾病之一，隨著中國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，該病的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢(shì)〔1，2〕，給患者的行走和活動(dòng)能力帶來(lái)非常大的影響，并對(duì)患者的身心健康造成極大的傷害〔3～7〕。目前此類疾病以非手術(shù)治療為主，多采取單一的治療方法，因此治療效果差且預(yù)后不理想。本課題組采用膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射結(jié)合中醫(yī)經(jīng)筋推拿治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，收到非常滿意的治療效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 吉林大學(xué)第二醫(yī)院2015年12月至2016年12月收治的80例中老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)患者，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，對(duì)照組40例，男23例，女17例，年齡55～75歲，平均(67.2±1.5)歲，病程2個(gè)月至6年，平均(5.1±0.7)年；觀察組40例，男24例，女16例，年齡54～76歲，平均(68.3±1.6)歲，病程3.5個(gè)月至6.2年，平均(5.3±0.9)年。兩組年齡、病程等比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，治療前均簽訂知情同意書(shū)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔8〕1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛，膝關(guān)節(jié)站立或負(fù)重位X線片顯示關(guān)節(jié)軟骨下骨硬化、囊性變、關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)緣骨贅形成等；膝關(guān)節(jié)液(至少抽2次)清亮，關(guān)節(jié)液常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)<2 000個(gè)/ml；每日晨僵≤30 min；活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)有骨摩擦音(感)。

1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合中醫(yī)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)年齡50～70歲；(4)近期未接受任何治療方案。

1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；膝關(guān)節(jié)間隙顯著變窄，關(guān)節(jié)屈伸功能明顯受限；膝部創(chuàng)傷、感染病史者；患肢合并嚴(yán)重神經(jīng)損傷、血管疾病者；合并其他科嚴(yán)重疾??；不能按規(guī)定完成觀察治療或臨床資料不全的病人。

1.3治療方法 對(duì)照組采用玻璃酸鈉注射液膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的治療方法，采用碘伏溶液對(duì)患膝關(guān)節(jié)進(jìn)行消毒，局麻并且關(guān)節(jié)腔穿刺成功后向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入玻璃酸鈉注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字：H10960136)，注射用量為2 ml，而后對(duì)針眼進(jìn)行按壓并用醫(yī)用膠貼包扎，每周治療1次，連續(xù)治療5次。觀察組在此基礎(chǔ)上采用中醫(yī)經(jīng)筋推拿療法治療〔9〕：(1)患者取仰臥位，膝下墊薄枕，使膝關(guān)節(jié)微屈，醫(yī)者位于患側(cè)。根據(jù)膝關(guān)節(jié)疼痛位置及特點(diǎn)，選擇性地查找經(jīng)筋病灶點(diǎn)，針對(duì)病灶點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)按法與彈撥法，力度由輕至重，以患者耐受為準(zhǔn)。而后點(diǎn)按膝關(guān)節(jié)周圍的梁丘、血海、內(nèi)外膝眼、陽(yáng)陵泉及陰陵泉等腧穴。(2)順著病變經(jīng)筋方向進(jìn)行彈撥手法治療，重點(diǎn)對(duì)膝關(guān)節(jié)前側(cè)的股四頭肌、外側(cè)的闊筋膜張肌與髂脛束，后側(cè)的腘繩肌、小腿后側(cè)的腓腸肌等所在的經(jīng)筋組織進(jìn)行治療。拉伸和調(diào)整股四頭肌及腘繩肌，以調(diào)整膝關(guān)節(jié)周圍經(jīng)筋軟組織的生物力學(xué)失平衡狀態(tài)。(3)有膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形者，采用彈撥分筋方法施術(shù)于膝關(guān)節(jié)周圍的疼痛病灶點(diǎn)。而后手握踝關(guān)節(jié)，將患側(cè)小腿加壓屈膝至臀部方向3～5次，以增加膝關(guān)節(jié)屈曲角度，然后將關(guān)節(jié)伸直扳動(dòng)5～7次，增加膝關(guān)節(jié)伸直狀態(tài)。(4)如髕骨活動(dòng)有受限情況，可用拇、食指拿與捏住髕骨四周對(duì)髕骨左右上下進(jìn)行推揉動(dòng)作，以增加髕骨的活動(dòng)度。在運(yùn)用手法時(shí)要注意糾正髕骨周圍筋攣縮，恢復(fù)其筋骨的平衡關(guān)系。(5)牽引膝關(guān)節(jié)后，手法幫助股骨外旋、脛骨內(nèi)旋復(fù)位。被動(dòng)進(jìn)行，時(shí)刻關(guān)注患者疼痛程度，5次手法復(fù)位即可。雙手交叉一手放在股骨遠(yuǎn)端，一手放在脛骨近端，放在股骨遠(yuǎn)端手將股骨向外旋，脛骨近端手將脛骨向內(nèi)旋，雙手相反方向復(fù)位。以上中醫(yī)經(jīng)筋推拿每日治療1次，連續(xù)治療4 w。

1.4疼痛測(cè)評(píng) 采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)〔10〕：設(shè)計(jì)長(zhǎng)10 cm的線段，以 0～10共11個(gè)數(shù)字標(biāo)注，0代表無(wú)痛，10代表最痛。0分：無(wú)疼痛：1～3分：輕微疼痛，可以忍受;4～6分：中度疼痛，影響睡眠;7～10分：逐漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。

1.5應(yīng)用 Lequesne評(píng)分表對(duì)治療前、后的膝部疼痛情況、膝關(guān)節(jié)功能情況進(jìn)行評(píng)估 評(píng)估的內(nèi)容主要包括行走能力、腫脹、晨僵、局部壓痛、膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)疼痛及膝關(guān)節(jié)休息疼痛情況等6項(xiàng)，分為0～3分共四個(gè)等級(jí)，積分越低提示膝關(guān)節(jié)疼痛程度越輕，膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況越好〔11〕。參照關(guān)節(jié)指數(shù)積分對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)估，關(guān)節(jié)指數(shù)積分分為六個(gè)等級(jí)，分別是≥14分，11～13分，8～10分，5～7分，1～4 分和0分；其中0分表示臨床癥狀完全緩解，積分進(jìn)步≥3個(gè)等級(jí)提示療效顯著，積分進(jìn)步1～2個(gè)等級(jí)表示臨床治療有效，積分進(jìn)步1個(gè)等級(jí)以下為無(wú)臨床療效；總有效率=顯效率+有效率+完全緩解率〔12〕。

1.6臨床治療效果判定 臨床治愈：膝關(guān)節(jié)腫脹與疼痛完全緩解，膝關(guān)節(jié)功能正常；顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯減輕，腫脹情況基本消退，膝關(guān)節(jié)的功能明顯改善；有效：膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀有所減輕，膝關(guān)節(jié)功能有改善；無(wú)效：膝關(guān)節(jié)的疼痛與腫脹無(wú)減輕，關(guān)節(jié)功能無(wú)改善。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采取SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前、后VAS比較 治療前兩組VAS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組VAS均明顯降低，且觀察組VAS顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前、后患膝VAS比較分，n=40)

與治療前比較：1)P<0.01;與對(duì)照組比較:2)P<0.05

2.2兩組治療前、后Lequesne評(píng)分比較 治療前，兩組Lequesne評(píng)分比較無(wú)明顯差異(P>0.05)；治療后，觀察組Lequesne評(píng)分明顯降低，并且觀察組Lequesne評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前、后患膝Lequesne評(píng)分比較分，n=40)

2.3兩組臨床治療效果對(duì)比 治療后，觀察組顯效30例，有效10例，無(wú)效0例，臨床總有效率100.0%；對(duì)照組顯效20例，有效15例，無(wú)效5例，總有效率 87.5%。觀察組的總有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組(χ2=10.95，P<0.05)。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病因與飲食、肥胖、外傷、退變、慢性損傷、過(guò)度勞累等多種因素有明顯的相關(guān)性〔13～16〕。該病的主要臨床表現(xiàn)是關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)變形及功能障礙；外觀可見(jiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹或肥大畸形，屈曲攣縮畸形等；影像學(xué)檢查表現(xiàn)為骨贅形成和骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙不對(duì)稱或關(guān)節(jié)間隙狹窄等情況〔3〕；膝關(guān)節(jié)磁共振成像檢查可見(jiàn)不同程度的半月板損傷，交叉韌帶損傷等情況；其病理改變過(guò)程早期是膝關(guān)節(jié)周圍或上下的肌肉肌腱等勞損或者損傷，導(dǎo)致肌力下降，致使肌肉軟組織等對(duì)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性逐漸下降，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨下骨損傷，進(jìn)而導(dǎo)致軟骨組織的代謝異常，包括膠原纖維松弛，分泌細(xì)胞蛋白多糖顯著增加，而蛋白多糖的合成總量低于降解量等，這些會(huì)進(jìn)一步致使軟骨成分明顯下降，使軟骨組織變薄，進(jìn)而軟骨表面產(chǎn)生裂痕，出現(xiàn)軟骨邊緣增生硬化等改變〔17〕。研究〔18〕表明，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)的關(guān)節(jié)液成分之一的玻璃酸鈉的分子量及濃度均顯著降低，致使其對(duì)關(guān)節(jié)的潤(rùn)滑功能和緩沖作用降低，從而導(dǎo)致軟骨組織成分更易受到摩擦和損傷，在中老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的膝關(guān)節(jié)中情形更是如此。因此，臨床上行膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射外源性玻璃酸鈉治療對(duì)潤(rùn)滑關(guān)節(jié)及保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨具有重要的意義〔19〕。玻璃酸鈉作為關(guān)節(jié)滑液的主要成分，是軟骨基質(zhì)的主要成分之一。因此，玻璃酸鈉在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起潤(rùn)滑作用，可覆蓋和保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、促進(jìn)蛋白聚糖和糖胺聚糖合成，具有抗炎、機(jī)械潤(rùn)滑、保護(hù)軟骨下骨、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)內(nèi)源性HA的分泌、保護(hù)半月板等作用〔20〕，從而具有抑制軟骨變性、增加關(guān)節(jié)潤(rùn)滑等功能。因此，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是有效的治療方法〔21〕。這一點(diǎn)從本文臨床治療效果上也可以反映出來(lái)。但是由于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的最重要致病因素是關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)紊亂和力學(xué)異常，在沒(méi)有解決關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂和肌肉與骨骼的動(dòng)靜力學(xué)異常等問(wèn)題時(shí)，單純關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療骨性關(guān)節(jié)炎的遠(yuǎn)期療效有所欠佳。

對(duì)膝關(guān)節(jié)的經(jīng)筋軟組織和骨關(guān)節(jié)的經(jīng)筋推拿調(diào)整治療也體現(xiàn)了祖國(guó)醫(yī)學(xué)的筋骨同治中對(duì)骨與筋同時(shí)進(jìn)行診療的思想與理念。老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在祖國(guó)醫(yī)學(xué)屬于“痹病”的范疇，一般多因患者年老體弱、氣血不足、肝腎虧虛，附加感受風(fēng)寒侵襲，導(dǎo)致經(jīng)脈之氣血運(yùn)行不暢，氣血於阻，寒瘀凝滯，因而出現(xiàn)不通則痛〔22〕。老年患者系因肝腎虧虛不能濡養(yǎng)筋骨，加之勞損、風(fēng)寒、濕邪等，致使筋不束骨而萎弱，因此老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎亦存在筋骨同病的問(wèn)題〔23，24〕。《靈樞·百病始生》：“經(jīng)筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”。十二經(jīng)筋都結(jié)聚于四肢關(guān)節(jié)部位，入膝、踝等部位，每條經(jīng)筋都是該經(jīng)脈的經(jīng)氣運(yùn)行和匯聚之處。膝部外受風(fēng)寒濕邪，加之長(zhǎng)期、反復(fù)過(guò)度勞累、不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)和不當(dāng)休息體位均可導(dǎo)致正常經(jīng)筋運(yùn)動(dòng)力線發(fā)生不協(xié)調(diào)，使膝部周圍的經(jīng)筋運(yùn)動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)異常失衡，進(jìn)而出現(xiàn)經(jīng)筋力學(xué)力線上的點(diǎn)-線-面-體不同層面的立體性損傷〔25〕。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)的經(jīng)筋相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中皮下淺筋膜、肌肉、肌腱、腱鞘、關(guān)節(jié)囊、滑膜囊、韌帶等組織，而膝關(guān)節(jié)作為主要支持軀體負(fù)重及下肢運(yùn)動(dòng)功能的主要關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)周圍經(jīng)筋結(jié)構(gòu)的存在和生理功能正常是保持膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)力學(xué)平衡，使膝關(guān)節(jié)處于關(guān)節(jié)內(nèi)外穩(wěn)定狀態(tài)、功能正常的主要因素〔26〕。因此古人稱“膝為筋之府”，《素問(wèn)·五臟生成篇》曰：“諸筋者，皆屬于節(jié)?！笨梢?jiàn)膝關(guān)節(jié)周圍的經(jīng)筋在膝關(guān)節(jié)的力學(xué)結(jié)構(gòu)正常、功能作用中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。因?yàn)橄ゲ恐車墙?jīng)筋的“結(jié)”“聚”之處，既是膝關(guān)節(jié)周圍及其上下的主要應(yīng)力點(diǎn)，也常常是膝部長(zhǎng)期勞損而形成“橫絡(luò)” 卡壓經(jīng)脈的病變發(fā)生之處。

膝關(guān)節(jié)表面軟骨長(zhǎng)期承受超載的載荷或應(yīng)力異?；蛉梭w自身病變等，都可以使膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)和周圍經(jīng)筋結(jié)構(gòu)功能發(fā)生進(jìn)一步異常改變，促使膝關(guān)節(jié)周圍經(jīng)筋發(fā)生病理改變。無(wú)論是膝關(guān)節(jié)局部經(jīng)筋的粘連與攣縮，還是其增生肥厚板結(jié)硬化等，都會(huì)影響膝關(guān)節(jié)周圍的經(jīng)筋對(duì)“主束骨而利機(jī)關(guān)”的功能發(fā)生異常，使膝關(guān)節(jié)內(nèi)外力學(xué)失衡，從而引起膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。中醫(yī)經(jīng)筋療法是中醫(yī)傳統(tǒng)的、重要的外治法之一，通過(guò)按揉、點(diǎn)按、分筋、理筋等手法起到松解粘連、舒筋通絡(luò)、拉伸縮短的經(jīng)筋、增強(qiáng)筋之力等作用，從而達(dá)到緩解膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀、改善膝關(guān)節(jié)屈伸功能的目的。因此，治療該病注重“筋骨失衡，以筋為先”的理念〔27〕。因?yàn)榻畹牟∽兪窍リP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的始動(dòng)因素，因此更要強(qiáng)調(diào)治療上的以筋為先，亦是中醫(yī)治病求本的體現(xiàn)。

根據(jù)經(jīng)筋病尋找有“筋結(jié)”的地方，查出經(jīng)筋病灶點(diǎn)，使用經(jīng)筋手法進(jìn)行治療，使經(jīng)筋病理性改變逆轉(zhuǎn)為生理性的形態(tài)，從而緩解肌筋攣縮對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍組織產(chǎn)生的牽拉、擠壓等異常應(yīng)力，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)力學(xué)平衡狀態(tài)。應(yīng)用中醫(yī)經(jīng)筋推拿療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，采用理筋正骨手法及拿捏、叩法等放松手法，配合屈膝、伸筋、牽拉股四頭肌和髕腱及髕骨松動(dòng)術(shù)等手法，可達(dá)到松筋、解痙止痛、消除腫脹、改善髕骨活動(dòng)度、恢復(fù)肌肉彈性、減小骨刺對(duì)骨膜的刺激，并清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)病理產(chǎn)物、修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨損傷等作用，同時(shí)中醫(yī)經(jīng)筋手法對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂具有整復(fù)作用，可增寬關(guān)節(jié)間隙，降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，從而松解粘連，整復(fù)骨關(guān)節(jié)錯(cuò)縫，消除疼痛和功能障礙，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，緩解本病的進(jìn)一步發(fā)展〔28～30〕。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等表明中醫(yī)推拿手法可促進(jìn)兔模型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎軟骨細(xì)胞和軟骨表面結(jié)構(gòu)損傷的修復(fù)〔31，32〕。通過(guò)對(duì)膝關(guān)節(jié)病變軟組織的松解，恢復(fù)關(guān)節(jié)力學(xué)平衡，亦可以啟動(dòng)軟骨細(xì)胞內(nèi)一系列的生化反應(yīng)，并調(diào)控基質(zhì)金屬蛋白酶及細(xì)胞外基質(zhì)等的表達(dá)，阻抑軟骨基質(zhì)的退變〔33〕，達(dá)到治療目的。

綜上所述，中醫(yī)經(jīng)筋推拿療法與關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉聯(lián)合使用治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎能夠進(jìn)一步提高近期臨床療效，且遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率明顯降低；該方法操作簡(jiǎn)單，場(chǎng)地設(shè)施要求低，費(fèi)用低廉，臨床療效可靠、副作用小，患者更易于接受。