亞低溫血液濾過(guò)治療對(duì)老年顱腦損傷患者臟器的保護(hù)作用

陳德源 潘柳華

(麗水市人民醫(yī)院ICU，浙江 麗水 323000)

顱腦損傷屬于危急重癥，是包括多種原因?qū)е碌娘B腦組織損傷疾病，傷后常出現(xiàn)多器官功能障礙，起病急，病情重，且預(yù)后差，嚴(yán)重威脅患者的生命安全〔1〕。顱腦損傷患者常出現(xiàn)一系列炎癥反應(yīng)，損傷患者神經(jīng)功能和臟器功能，尤其老年病人常伴隨慢性基礎(chǔ)性疾病，顱腦損傷多合并嚴(yán)重并發(fā)癥，影響多臟器功能〔2，3〕。隨著神經(jīng)科學(xué)的迅速發(fā)展，針對(duì)老年顱腦損傷引起的臟器損害，不斷出現(xiàn)高新技術(shù)應(yīng)用于臨床。其中亞低溫治療作為一種能夠持久、徹底和有效減輕炎癥反應(yīng)、保護(hù)神經(jīng)元組織和功能的方法，對(duì)臟器的保護(hù)作用越來(lái)越受到臨床重視〔4，5〕。本研究觀察亞低溫血液濾過(guò)治療對(duì)老年顱腦損傷患者的臟器保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年5月至2018年3月麗水市人民醫(yī)院收治的70例顱腦損傷患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組35例與對(duì)照組35例。觀察組男19例，女16例，年齡63～76〔平均(67.3±2.6)〕歲，疾病嚴(yán)重程度：輕型9例，中型16例，重型10例；對(duì)照組男20例，女15例，年齡62～77〔平均(68.2±2.9)〕歲，疾病嚴(yán)重程度輕型10例，中型15例，重型10例。兩組性別(χ2=0.119)、年齡(t=0.316)、疾病嚴(yán)重程度(輕型χ2=0.247、中型χ2=0.336、重型χ2=0.265)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，家屬知情同意。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT或MRI確診顱腦損傷損；②損傷后12 h內(nèi)接受治療者；③顱腦損傷按照哥斯拉昏迷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(GCS)評(píng)分3～8分者；④既往無(wú)顱腦損傷和神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史；⑤生命體征平穩(wěn)且預(yù)期生存期≥1個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、精神疾患及惡性腫瘤患者；②嚴(yán)重心肝腎等臟器功能不全者；③不配合治療者。

1.3方法 對(duì)照組給予降低顱內(nèi)壓、抗炎、止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、脫水、利尿等顱腦損傷常規(guī)對(duì)癥治療，并根據(jù)患者癥狀體征給予針對(duì)性治療。在此基礎(chǔ)上，觀察組在患者入院后立即在右側(cè)股靜脈建立臨時(shí)性血管通道，應(yīng)用持續(xù)腎臟替代治療機(jī)，給予亞低溫血液濾過(guò)治療。同時(shí)靜脈滴注冬眠肌松合劑〔(100 ml生理鹽水+100 mg氯丙嗪+100 mg異丙嗪+100 mg鹽酸哌替啶(杜冷丁)〕，將患者體溫控制在33～35℃，并根據(jù)患者心率、體溫、血壓和肌張力等調(diào)節(jié)滴速，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣、保證氧合。濾過(guò)液配方為0.9%氯化鈉溶液、5%葡萄糖溶液、10%氯化鈣、25%硫酸鎂和10%氯化混合液，血流量為180～200 ml/min，置換液流速為2.0～2.2 L/h。持續(xù)治療10～20 h/d，治療持續(xù)7 d，期間監(jiān)測(cè)直腸溫度。

1.4觀察指標(biāo) ①比較兩組治療前后炎癥因子水平、腎功能和神經(jīng)功能：分別于治療前后采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下外周靜脈血5 ml，3 000 r/min，離心10 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清中白細(xì)胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α和細(xì)胞間黏分子(ICAM)-1含量及肌鈣蛋白(cTn)I、肌酐(Cr)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)含量。②比較兩組治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)水平，應(yīng)用經(jīng)顱多普勒(TCD)監(jiān)測(cè)兩組治療前后收縮峰血流速度(Vs)、平均血流速度(Vm)和血管搏動(dòng)指數(shù)(PI)。③比較兩組并發(fā)癥情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后炎癥因子水平比較 治療前兩組血清炎癥因子IL-6、TNF-α和ICAM-1含量無(wú)明顯差異(均P>0.05)；治療后兩組炎癥因子水平與治療前相比均有所改善，其中觀察組炎癥因子下降的程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組治療前后心、腎、神經(jīng)功能比較 兩組治療前cTnI、Cr、ALT和NGF含量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后兩組血清cTnI、Cr、ALT和NGF含量明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；觀察組治療后血清中cTnI、Cr、ALT和NGF含量明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組治療前后炎癥因子水平比較

表2 兩組治療前后心、腎、神經(jīng)功能比較

2.3兩組治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)水平比較 兩組治療前Vs、Vm和PI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后兩組Vs 和Vm均顯著升高，PI顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；其中，觀察組Vs 和Vm顯著高于對(duì)照組，PI低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)水平比較

3 討 論

顱腦損傷致殘率與致死率較高，并常常伴隨明顯的多臟器系統(tǒng)損傷，因此早期及時(shí)治療對(duì)臟器功能和狀態(tài)保護(hù)是治療顱腦損傷的重要方面〔6〕。重癥顱腦損傷患者因長(zhǎng)時(shí)間昏迷，機(jī)體處于完全應(yīng)激狀態(tài)，而老年患者因存在糖尿病、高血壓等慢性基礎(chǔ)性疾病，免疫力差，治療后患者常出現(xiàn)腎臟等臟器衰竭，不利于后期康復(fù)，嚴(yán)重時(shí)威脅患者生命〔7〕。

顱腦發(fā)生損傷時(shí)，機(jī)體通過(guò)啟動(dòng)炎癥反應(yīng)、擴(kuò)張腦部血管來(lái)改善腦組織缺血、缺氧的狀況，患者術(shù)后常伴發(fā)各種并發(fā)癥，造成繼發(fā)性腦損傷，影響大腦皮質(zhì)認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)等功能的恢復(fù)〔8〕。同時(shí)炎癥細(xì)胞分泌大量炎性細(xì)胞因子，如趨化因子、TNF、IL、IFN等，而炎癥反應(yīng)過(guò)于強(qiáng)烈，會(huì)加重腦損傷。IL-6由體內(nèi)淋巴細(xì)胞和非淋巴組織細(xì)胞產(chǎn)生，作為體內(nèi)重要的炎癥因子，有強(qiáng)烈的致炎活性，在顱腦損傷中，可以影響血腦屏障功能和血管通透性，與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)〔9〕。TNF-α是由活化的巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞釋放的促炎因子，在機(jī)體發(fā)生損傷時(shí)其產(chǎn)生增加，誘發(fā)一系列病理生理反應(yīng)，影響臟器功能〔10〕。IL-6與TNF-α具有協(xié)同作用，可作為顱腦損傷嚴(yán)重程度和預(yù)后的敏感指標(biāo)。TNF-α能刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放ICAM-1，其作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)參與免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng)的重要介質(zhì)，能夠介導(dǎo)細(xì)胞黏附，促使炎性細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮細(xì)胞，并能通過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞間隙進(jìn)入周?chē)M織后釋放炎癥因子，引起組織損傷〔11〕。雖然血腦屏障能對(duì)大腦組織起到一定的保護(hù)作用，但是損傷后的炎癥反應(yīng)容易導(dǎo)致?lián)p傷區(qū)域內(nèi)血管痙攣、腦水腫加重、微循環(huán)功能障礙等一系列繼發(fā)反應(yīng)，引起二次腦損傷。因此減輕炎癥反應(yīng)，降低炎癥因子水平，是保護(hù)臟器功能、改善預(yù)后的重要措施。

血液濾過(guò)功能通過(guò)及時(shí)清除手術(shù)后由于免疫系統(tǒng)激活，引起的炎癥細(xì)胞等釋放的大量炎癥介質(zhì)、血小板活化因子、趨化因子和補(bǔ)體活化成分等，從而降低顱腦損傷和術(shù)后炎癥反應(yīng)程度〔12〕。早期應(yīng)用血液濾過(guò)進(jìn)行治療，可以減輕全身的炎癥反應(yīng)，降低血液中炎性因子水平；而連續(xù)血液濾過(guò)治療可以通過(guò)吸附作用或者對(duì)流，有效及時(shí)清除機(jī)體產(chǎn)生的細(xì)胞因子〔13〕。同時(shí)，顱腦損傷患者伴隨繼發(fā)性損傷時(shí)，常常伴隨高熱癥狀，體溫升高，導(dǎo)致機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，而亞低溫血液濾過(guò)治療可以幫助患者機(jī)體處于低溫狀態(tài)，有效緩解大腦的缺氧、缺血現(xiàn)象，減輕早期出現(xiàn)的多種應(yīng)激反應(yīng)，維持腦組織各類(lèi)功能細(xì)胞的正常代謝過(guò)程。

cTn是心肌結(jié)構(gòu)蛋白中的調(diào)節(jié)蛋白，其中cTnI作為心肌特異性標(biāo)志蛋白之一，具有高度的敏感性和特異性，適于判斷老年顱腦損傷患者心肌損害情況〔14〕。血Cr是體內(nèi)肌酸代謝的產(chǎn)物，其血清濃度取決于腎臟的排泄功能，是腎臟功能的重要指標(biāo)之一〔15〕。肝臟是人體新陳代謝總樞紐，是應(yīng)激損傷的核心靶器官，顱腦損傷后導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)和免疫抑制，可直接或間接導(dǎo)致肝損害，而肝功能指標(biāo)異常改變是顱腦損傷后一種常見(jiàn)的繼發(fā)性損傷，其中肝功能指標(biāo)ALT升高最為明顯，常見(jiàn)于外傷早期〔16〕。研究顯示，炎癥因子大量積聚于肝臟組織，釋放氧自由基和蛋白酶等物質(zhì)，造成肝臟細(xì)胞核細(xì)胞連接的損傷，從而引起肝功能異?！?7〕。顱腦損傷后患者常出現(xiàn)一系列神經(jīng)功能障礙，給患者遺留包括軀體功能、認(rèn)知功能和心理等方面的缺陷和障礙。NGF廣泛存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，是神經(jīng)系統(tǒng)中重要的活性蛋白，對(duì)效應(yīng)神經(jīng)元有保護(hù)作用，參與神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育、分化和損傷后的修復(fù)〔18〕。NGF可有效保護(hù)損傷的神經(jīng)元，促進(jìn)神經(jīng)纖維的再生和再發(fā)育及受損神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)。而顱腦損傷發(fā)生時(shí)，大量炎癥因子的釋放會(huì)降低患者免疫功能，促使腦組織超表達(dá)炎癥因子，不斷改變損傷區(qū)域神經(jīng)元環(huán)境，引起神經(jīng)元變性甚至壞死，引起不同程度神經(jīng)功能障礙，而NGF的表達(dá)水平常用于判斷臨床顱腦損傷的嚴(yán)重程度和預(yù)后情況。因此，促進(jìn)患者受損神經(jīng)恢復(fù)，改善患者神經(jīng)功能，是促進(jìn)患者康復(fù)預(yù)后、提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵點(diǎn)。

研究顯示，亞低溫可不同程度通過(guò)多個(gè)途徑抑制缺血神經(jīng)元損傷，減輕病理?yè)p害程度。由于其穩(wěn)定、緩慢、等滲的濾過(guò)作用及強(qiáng)大的溶質(zhì)清除、炎癥調(diào)控能力，廣泛應(yīng)用于多臟器衰竭的治療中〔19〕。亞低溫血液濾過(guò)可以有效清除顱腦損傷后機(jī)體產(chǎn)生的大量炎癥因子，減輕腦水腫，并起到替代腎臟功能的作用。研究已經(jīng)證實(shí)亞低溫血液濾過(guò)治療在促進(jìn)顱腦損傷患者神經(jīng)功能恢復(fù)方面的有效性〔20〕。血流動(dòng)力學(xué)變化是重癥顱腦損傷之后造成患者繼發(fā)性損傷的重要事件，與患者病情的發(fā)展和預(yù)后息息相關(guān)〔21〕。由于腦水腫、血管痙攣和血腫等循環(huán)障礙，會(huì)導(dǎo)致腦血流量降低，血流速度減慢，改變腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，進(jìn)而影響患者的病情進(jìn)展，出現(xiàn)多臟器功能的衰退，加重顱腦損傷的程度。亞低溫血液濾過(guò)可以有效控制顱內(nèi)壓的升高，減少腦細(xì)胞的氧耗，維護(hù)神經(jīng)元活力。研究表明，老年急性重度顱腦損傷患者進(jìn)行亞低溫治療可以有效改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)〔22〕。

本研究表明亞低溫血液濾過(guò)治療能夠減輕老年顱腦損傷患者的炎癥反應(yīng)，對(duì)心、腎等臟器及神經(jīng)功能有良好的保護(hù)作用，并且亞低溫操作容易、經(jīng)濟(jì)、安全、并發(fā)癥少等。