南通地區(qū)老年退行性心臟瓣膜病的危險因素

趙萍 潘閩 龔亞馳 周果 吳靜 彭美娣

(1南通市第三人民醫(yī)院，江蘇 南通 226000；2南通大學(xué)附屬醫(yī)院；3南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院)

近年老年退行性心臟瓣膜病(SDHVD)的發(fā)病率明顯升高〔1，2〕，常與其他老年疾病并存，容易延誤診治。一旦出現(xiàn)胸悶、氣促、心悸等癥狀，則SDHVD的病程進(jìn)展非常迅速，瓣膜鈣化以后所引起的血流動力學(xué)改變將越來越嚴(yán)重，可出現(xiàn)心律失常、心力衰竭、甚至猝死。對于有明顯血流動力學(xué)障礙的嚴(yán)重病變，如無禁忌證，公認(rèn)的治療方法為瓣膜置換術(shù),老年心臟瓣膜病患者由于常合并冠心病、高血壓、糖尿病、肺心病等,各臟器功能較差，手術(shù)風(fēng)險大，因此SDHVD已成為影響老年人日常生活并可能威脅其生命的心血管疾病之一。對SDHVD及早采取干預(yù)措施，可延緩其發(fā)生發(fā)展，本研究旨在探討SDHVD的臨床特點及危險因素。

1 材料和方法

1.1研究對象 2013年7月至2015年7月在南通市第三人民醫(yī)院老年病科及心內(nèi)科住院的SDHVD患者202例作為實驗組，入選標(biāo)準(zhǔn)〔3〕：①年齡≥60歲；②超聲心動圖檢查診斷為SDHVD者；③自愿參加調(diào)查，知情同意；對照組：選擇緊隨SDHVD者的200例超聲心動圖檢查未見SDHVD者，知情同意。除外：①精神障礙、多器官功能障礙綜合征；②先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、梅毒及感染性心內(nèi)膜炎、膠原病、肺源性心臟病等所導(dǎo)致的瓣膜病變；③甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、貧血、慢性腎功能不全等存在鈣磷代謝紊亂的疾??；④自身免疫性疾病病史；⑤置換瓣膜史；⑥不能完成全部調(diào)查步驟，調(diào)查內(nèi)容不完整或調(diào)查數(shù)據(jù)有明顯錯誤。

1.2研究方法 使用GE公司的VIVID7型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為1.7～3.4 MHz。由兩名資深超聲診斷醫(yī)師操作。患者取左側(cè)臥位或仰臥位，常規(guī)切面進(jìn)行探測。SDHVD的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：主動脈瓣的硬化或鈣化，主動脈瓣增厚不低于3.0 mm，回聲增強，主動脈瓣的瓣葉活動僵硬、受限，主要包括主動脈瓣環(huán)的鈣化、鈣化性主動脈瓣關(guān)閉不全和狹窄。二尖瓣的鈣化常發(fā)生在房室交界區(qū)，二尖瓣及左室后壁之間，二尖瓣前葉呈斑塊狀反射回聲增強或存在鈣化，且不與左房相連。M型超聲提示二尖瓣的后葉至左室后壁之間有回聲增強透亮帶。三尖瓣和肺動脈瓣的硬化或鈣化主要包括肺動脈瓣、三尖瓣的瓣環(huán)和瓣葉增厚，回聲增強或者存在鈣化斑點。

1.3臨床資料收集 患者年齡和性別，可能的危險因素：吸煙、飲酒、既往有無高血壓、糖尿病、糖耐量異常、高血脂、冠心病、肺心病等，其他心血管疾病，個人史、家族史；血清學(xué)檢查及輔助檢查結(jié)果，相關(guān)并發(fā)癥等詳細(xì)資料，經(jīng)過核對無誤并做好相關(guān)記錄。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行χ2檢驗，t檢驗，Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 兩組年齡、吸煙、高血壓、頸動脈粥樣硬化及糖尿病差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2SDHVD的瓣膜累及情況 見表2。

2.3SDHVD的瓣膜功能障礙情況 202例SDHVD患者中，單純瓣膜關(guān)閉不全的患者有121例(59.9%)，關(guān)閉不全合并狹窄的患者有64例(31.7%)，單純瓣膜狹窄的患者有17例(8.4%)。

2.4兩組超聲心動圖檢查結(jié)果和心律失常比較 實驗組二尖瓣舒張早期最大峰值流速/舒張晚期最大峰值流速(E/A)值<1和單純左房擴大、心房顫動、房室傳導(dǎo)阻滯比例明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表1 兩組一般資料比較〔n(%)〕

表2 SDHVD累及瓣膜情況分布(n)

表3 兩組心超和心律失常比較〔n(%)〕

2.5SDHVD危險因素分析 以SDHVD患者瓣膜有無病變?yōu)橐蜃兞?，年齡、性別、體育鍛煉、體重指數(shù)、飲酒、吸煙、冠心病、高血壓、心力衰竭、骨密度、糖尿病及高脂血癥等可能與退行性心臟瓣膜病的相關(guān)影響因素為自變量，行Logistic多因素的逐步回歸分析提示：對SDHVD發(fā)病的危險因素包括吸煙、年齡、高血壓、糖尿病及頸動脈粥樣硬化。見表4。

表4 SDHVD 的危險因素Logistic多因素回歸分析的結(jié)果表

3 討 論

以往認(rèn)為心臟瓣膜鈣化的發(fā)生機制是一個被動的自然衰老的過程。近年學(xué)者普遍認(rèn)為,引起老年性心臟瓣膜病變的危險因素和病理生理特征與動脈粥樣硬化發(fā)生的危險因素和病理生理特征非常相似，組織病理學(xué)特征與動脈硬化也存在相似之處，為黏液樣變性、脂質(zhì)聚集和鈣鹽沉積，從而引起瓣膜及其附屬物的功能異常，最終導(dǎo)致瓣膜狹窄和(或)關(guān)閉不全。在心臟各個瓣膜均可受累，但以主動脈瓣、二尖瓣為主，肺動脈瓣、三尖瓣少見。超聲心動圖是目前用來檢查SDHVD的主要依據(jù)〔5〕。本研究結(jié)果同既往研究類似〔6〕。

本研究中SDHVD實驗組與對照組相比，左心房擴大和E/A小于1的患者所占比例明顯高于對照組，考慮到心臟瓣膜的結(jié)締組織發(fā)生退行性變、纖維化，使的心臟瓣膜增厚、變硬、變形和鈣鹽沉積，最終導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全和(或)狹窄，采用彩色多普勒超聲測量舒張晚期最大峰值流速(A峰)及二尖瓣舒張早期最大峰值流速(E峰)，是評估左心室舒張功能的重要指標(biāo)之一。如果E/A值小于1，則表示左心室舒張功能受損、減退，這也是反映心臟功能降低的早期表現(xiàn)之一。Pomerance〔7〕對162例死于心力衰竭的患者進(jìn)行尸檢研究發(fā)現(xiàn)，SDHVD患者占比達(dá)45%，也證實了這一點。

本研究同相關(guān)研究類似〔8〕。考慮可能原因：①隨著年齡的增長，主動脈瓣和二尖瓣的變化引起左心室或左心房的擴大。鈣化的斑塊侵入左心房，從而阻斷心房內(nèi)的傳導(dǎo)，是導(dǎo)致房性心律失常的原因。②當(dāng)主動脈瓣環(huán)、二尖瓣環(huán)及膜部室間隔發(fā)生鈣化、纖維化時，必將壓迫到心臟的左前分支和右束支，導(dǎo)致束支及房室傳導(dǎo)阻滯。③房室束及傳導(dǎo)系統(tǒng)本身的退行性變。心臟重構(gòu)，血流動力學(xué)改變及神經(jīng)體液代償亦是各種心律失常發(fā)生的促進(jìn)因素。

目前認(rèn)為SDHVD是一種增齡退化性疾病，但年齡并不是引起這些病變的唯一因素，研究表明，年齡、性別、吸煙、肥胖、高血壓、血脂異常、糖尿病、超重、鈣磷代謝障礙等是老年瓣膜病發(fā)生的獨立危險因素，但是迄今為止，其確切病因尚不十分明確〔9〕。目前較為認(rèn)可的是SDHVD的危險因素同動脈粥樣硬化的危險因素較為相似，SDHVD獨立的臨床危險因素包括有：①年齡：年齡每增加10歲，發(fā)生SDHVD 的概率就增加2倍。②吸煙：吸煙可使SDHVD的發(fā)生率增加35%。③高血壓：存在高血壓史的患者，發(fā)生SDHVD的概率增加20%。其他的研究發(fā)現(xiàn)關(guān)于SDHVD的危險因素還包括：高血脂、超重、骨質(zhì)疏松、鈣磷代謝紊亂、糖尿病、頸動脈硬化等，不過這些研究結(jié)果存在一定的差異,譬如Boon等〔10〕研究認(rèn)為，SDHVD的發(fā)生與糖尿病、高血壓、高膽固醇和女性有關(guān)，Stewart等〔11〕研究認(rèn)為SDHVD的發(fā)生與男性、吸煙、高血壓、血低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及LP(a)水平高密切相關(guān)，CHARGE研究發(fā)現(xiàn)，血液中LDL-C與主動脈瓣狹窄的發(fā)生呈正相關(guān)〔12〕。

本研究中，SDHVD 的發(fā)病危險因素有年齡、吸煙、糖尿病、頸動脈粥樣硬化、高血壓，較對照組有顯著差異。除了年齡外，對于各種危險因素與SDHVD病變的機制，結(jié)合既往研究，可能的原因有：①吸煙與SDHVD：吸煙會通過直接毒性作用及相關(guān)的促凝及血栓形成影響心臟內(nèi)皮功能，并影響脂蛋白的氧化和內(nèi)皮通透性，同時煙草中的尼古丁通過刺激釋放促炎性因子及促纖維化介質(zhì)影響SDHVD的發(fā)展。②高血壓與SDHVD：高血壓患者的血管壓力較高，因此心臟的后負(fù)荷較大，非常容易導(dǎo)致膠原纖維的損傷和斷裂及鈣鹽沉積，從而造成瓣膜鈣化。同時高血壓情況下，血流對瓣膜沖擊較正常人為顯著，也可能是原因之一〔13〕。③頸動脈粥樣硬化與SDHVD：頸動脈硬化與SDHVD相關(guān)性，目前病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)〔14〕，動脈粥樣硬化早期病變的代表產(chǎn)物泡沫細(xì)胞可在主動脈瓣上、二尖瓣后瓣心室面和冠狀動脈內(nèi)膜上聚集。這提示冠狀動脈粥樣硬化和老年性心臟瓣膜鈣化可能具有類似的病原學(xué)基礎(chǔ)。隨著脂肪的不斷沉積、脂肪斑塊逐步增大，血供不能滿足較大脂肪斑塊的需求，進(jìn)而發(fā)生變性鈣化。頸動脈超聲檢查是觀察全身動脈粥樣硬化的簡單方法，大量研究已經(jīng)證實冠狀動脈粥樣硬化與其有非常好的相關(guān)性〔15〕。④糖尿病與SDHVD 糖尿病患者存在胰島素抵抗，容易并發(fā)高血壓及增強氧化應(yīng)力，這些會損傷冠狀動脈內(nèi)皮，同時降低血管平滑肌功能，導(dǎo)致血小板聚集，并對瓣膜產(chǎn)生疊加的致病作用，加重瓣膜退行性變和進(jìn)展。

本研究與既往研究的危險因素有所不同，考慮可能有下列原因：①SDHVD的發(fā)生發(fā)展與多種因素參與有關(guān)，而每種因素在不同人群中發(fā)揮的作用大小并不一致。②不同地區(qū)，不同人種SDHVD的危險因素可能不完全相同。③選取的研究病例樣本量大小不同。今后我們要擴大樣本量進(jìn)一步研究。