時間治療學(xué)管理對高齡老年高血壓患者血壓與預(yù)后的影響

安少波 徐雷 杜曉靜 胡喜田 王云英 吳志紅

(石家莊市第一醫(yī)院心血管四病區(qū)，河北 石家莊 050011)

高血壓可伴有心、腦、腎等重要器官功能或氣質(zhì)性改變，也是冠心病、心力衰竭、腦卒中、腎衰竭等疾病的重要危險因素，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量〔1〕。我國高血壓人群數(shù)量呈逐年升高趨勢，60歲以上老年人中約有2/3患者伴有高血壓〔2〕。高血壓發(fā)病與個人行為密切相關(guān)，再加上老年人群自身機(jī)體免疫力降低，易引發(fā)高血壓。臨床高血壓的治療關(guān)鍵在于血壓的有效控制，改善預(yù)后，而對于高齡老年人多伴晝夜節(jié)律異常，動脈硬化等癥狀而增加了治療難度，除了調(diào)節(jié)血壓，也要注意血壓節(jié)律等。如果用藥過量，患者可能會出現(xiàn)體位性低血壓，甚至是重要器官的血液供應(yīng)不足等情況〔3,4〕。時間治療學(xué)是基于每種藥物與機(jī)體晝夜節(jié)律而進(jìn)行科學(xué)用藥，實(shí)現(xiàn)藥效與晝夜節(jié)律同步來提高治療效果，改善預(yù)后〔5,6〕。本研究擬探討時間治療學(xué)管理應(yīng)用對高齡老年高血壓患者血壓管理及臨床預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年8月至2018年8月在石家莊市第一醫(yī)院心內(nèi)四科診治的188例高齡老年高血壓患者，隨機(jī)分為觀察組與對照組各94例。兩組均采用纈沙坦及非洛地平治療，觀察組按照血壓節(jié)律口服降壓藥，對照組在早晨口服降壓藥。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)高血壓標(biāo)準(zhǔn)〔7〕確診為高血壓者〔即非同日收縮壓(SBP)/舒張壓(DBP)>140/90 mmHg出現(xiàn)超過3次者〕；②年齡>80歲者；③簽署知情同意書，通過醫(yī)院倫理委員會審理批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①自身免疫性疾病者；②近半年內(nèi)發(fā)生急性冠脈綜合征病史、腦卒中者；③合并嚴(yán)重心功能不全者；④對本次研究藥物過敏者；⑤合并嚴(yán)重肝腎疾病、繼發(fā)性高血壓者；⑥隨訪資料不全者。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2方法

1.2.1治療方法 兩組均在治療前進(jìn)行相關(guān)的臨床檢查。降壓藥口服80 mg/次纈沙坦(北京諾華制藥有限公司，規(guī)格80 mg，國藥準(zhǔn)字H20040217)，1次/d；口服鈣拮抗劑2.5 mg/次非洛地平(阿斯利康制藥有限公司，規(guī)格2.5 mg，國藥準(zhǔn)字H20030414)，1次/d。觀察組按照血壓節(jié)律口服降壓藥，對照組在早晨6∶00～7∶00間口服降壓藥。期間注意記錄患者血壓情況。

1.2.2記錄動態(tài)血壓 使用問力新儀器(上海)有限公司購買的180-EA型動態(tài)血壓監(jiān)測儀監(jiān)測患者8∶00至次日8∶00期間24 h的左上臂血壓，數(shù)據(jù)包括SBP、DBP、心率。其中白天6∶00～22∶00期間設(shè)置每15 min記錄一次，夜間22∶00～次日8∶00期間設(shè)置每30 min記錄一次。若有效記錄數(shù)據(jù)次數(shù)低于應(yīng)測次數(shù)的80%則重新記錄。

1.3觀察指標(biāo) 分別比較兩組在治療前、治療1個月后的晝間SBP/DBP水平、夜間SBP/DBP水平及24 h SBP/DBP水平。

1.4臨床控制效果 顯效：DBP<90 mmHg，且較治療前降低幅度>10 mmHg，SBP較治療前降低幅度>30 mmHg；有效：DBP<90 mmHg，較治療前降低幅度>10 mmHg或SBP較治療前降低幅度>30 mmHg；無效：SBP與DBP較治療前降低幅度不大。其中總有效率=顯效率+有效率。

1.5隨訪情況 所有患者治療結(jié)束后每月行1次動態(tài)血壓監(jiān)測，隨訪一年；①血壓控制情況：優(yōu)良：全年超過3/4日期血壓控制在140/90 mmHg以下；尚可：全年超過1/2日期血壓控制在140/90 mmHg以下；不良：全年低于1/2日期血壓控制在140/90 mmHg以下；血壓控制有效率=(顯效+有效)/總數(shù)×100%。②生活質(zhì)量評分〔8〕：根據(jù)生活質(zhì)量綜合評定問卷對兩組患者進(jìn)行評定，該問卷包括64個項(xiàng)目，代表15個因子，可反映軀體功能、生活功能、心理功能3個維度水平及生活質(zhì)量總體評價。③不良反應(yīng)發(fā)生情況：記錄1年中患者惡心、嘔吐、水腫、頭痛、新發(fā)并發(fā)癥(如腎功能損害、高血壓引起的腦卒中等)發(fā)生率。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組動態(tài)血壓SBP、DBP水平比較 兩組治療后在24 h、晝間與夜間的SBP、DBP水平較治療前均明顯降低(P<0.05)；觀察組24 h、晝間與夜間的SBP、DBP水平均明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2兩組血壓控制效果比較 對照組降壓改善率明顯低于觀察組(P<0.05)。見表3。

2.3兩組血壓控制情況 觀察組臨床癥狀改善率明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

2.4兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較 兩組治療后軀體功能、生活功能、心理功能、生活質(zhì)量總評分較治療前均有顯著提高(P<0.05)；而觀察組患者軀體功能、生活功能、心理功能、生活質(zhì)量總評分均明顯高于對照組(P<0.05)。見表5。

表2 兩組動態(tài)血壓SBP、DBP水平比較

與治療前比較：1)P<0.05；與對照組治療后比較：2)P<0.05；表5同

表3 兩組血壓控制效果比較〔n(%),n=94〕

表4 兩組血壓控制情況〔n(%),n=94〕

表5 兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較分，n=94)

2.5兩組并發(fā)癥情況 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組并發(fā)癥情況〔n(%),n=94〕

3 討 論

高血壓具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高的特點(diǎn)，成為嚴(yán)重公共問題〔9〕。近年來，隨著我國老齡化程度加重，高齡老年高血壓患者數(shù)量逐年上升，同時多伴有如冠心病、腦卒中等其他慢性疾病。老年高血壓的臨床表現(xiàn)特征主要有以下幾點(diǎn)〔10〕：①隨著年齡增加，血管壁結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯改變，動脈壁僵硬程度增加，大動脈彈性明顯降低，導(dǎo)致脈壓較大；②同時臨床監(jiān)測儀器對患者血壓的敏感性降低，順應(yīng)性降低，導(dǎo)致血壓幅度波動較大而發(fā)生體位性低血壓；③早晨清醒后，患者交感神經(jīng)系統(tǒng)活性明顯較強(qiáng)而發(fā)生“血壓晨峰”的癥狀；④因高齡老年高血壓患者自身生理功能的減退使血管平滑肌長期處于收縮狀態(tài)，導(dǎo)致夜間血壓降幅不大，發(fā)生晝夜節(jié)律異常。因此高齡老年高血壓患者自身復(fù)雜的生理因素，導(dǎo)致除了血壓要控制在合理的范圍，而且還要預(yù)防臨床并發(fā)癥，明顯增大了臨床治療難度。

大量資料顯示〔11，12〕，血壓在機(jī)體正常情況下會遵循醒-睡周期，符合晝夜24 h節(jié)律變化的時間生物學(xué)特點(diǎn)。白天覺醒狀態(tài)下，主要由交感神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控血壓，而夜間睡眠時主要是腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)，最終形成血壓的晝夜節(jié)律。但是血壓晝夜節(jié)律異常會明顯加重?fù)p害患者的心腦腎等器官組織。資料表明，腦卒中者與血壓晝夜節(jié)律異常存在明顯的聯(lián)系，心腦損害發(fā)生率是正常者的3倍〔13，14〕。因此，在治療高血壓時，尤其是高齡老年高血壓者，在調(diào)控血壓的同時，注意恢復(fù)血壓晝夜節(jié)律。時間治療學(xué)是基于臨床藥物藥效動力學(xué)與機(jī)體內(nèi)分泌同步協(xié)調(diào)的干預(yù)來實(shí)現(xiàn)最小劑量達(dá)到理想的藥效，且改善預(yù)后。隨著臨床時間治療學(xué)被證明可以發(fā)揮出良好的調(diào)控血壓及較好的同步藥物在血壓晝夜節(jié)律的效果，在臨床中得到較多的應(yīng)用〔15，16〕。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者經(jīng)治療后，血壓均有顯著降低，控制在理想水平，但采用時間治療學(xué)治療老年高血壓，可更好地控制血壓，使血壓波動幅度小，以降低對靶器官的損害。

正常血壓每日出現(xiàn)兩峰一谷的長柄杓形，在治療過程中依據(jù)血壓高峰時間調(diào)整用藥。大多數(shù)老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律異常，不僅受自身因素影響外，還與藥物因素有關(guān)，如臨床長期口服降壓藥，導(dǎo)致藥效隨時間減弱，表現(xiàn)為白天血壓下降，血壓晝夜節(jié)律異常惡化的現(xiàn)象〔17，18〕。本研究說明采用高血壓時間治療學(xué)進(jìn)行治療，可較好的控制老年患者血壓，SBP/DBP<150/70 mmHg，減輕損傷靶器官程度，另外可減低血壓變異性，對保護(hù)高齡患者心腦血管具有促進(jìn)意義。

我國高血壓患者對于高血壓疾病的知曉率低、治療率低、控制率低〔19〕，有研究發(fā)現(xiàn)，通過健康教育可改善患者日常生活習(xí)慣，進(jìn)而預(yù)防高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，但是效果欠佳。資料表明，老年高血壓患者血壓得到穩(wěn)定范圍內(nèi)的控制，不僅可以減輕損傷靶器官，還可以預(yù)防或減少心腦血管疾病事件。值得注意的是，在控制老年高血壓時不能刻意追求血壓必須控制在正常范圍，而是要基于患者自身狀況，調(diào)控血壓變化在合理范圍，適當(dāng)?shù)販p少降壓藥劑量〔20〕。本研究說明采用高血壓時間治療學(xué)一方面可以降低高齡老年高血壓治療期間的不良反應(yīng)，還可以改善患者的生活質(zhì)量。

綜上，高齡老年高血壓應(yīng)用時間治療學(xué)不僅可以有效地控制患者的血壓在正常范圍，而且改善24 h血壓晝夜節(jié)律，提高患者生活質(zhì)量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，最終提高臨床效果。