重癥患者行PET-CT 檢查的風險因素評估及對策

丁有玲，沈賽娟，吳佳佳，謝強，張依凡，謝吉奎，潘博，汪世存

[中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)PET-CT室，合肥230001]

PET-CT(正電子發(fā)射計算機斷層掃描)是一種功能顯像和結構顯像相融合的檢查技術，能夠靈敏地探測細胞內分子代謝及功能的變化，已廣泛應用于疾病(特別是腫瘤)的診斷、分期診斷以及療效的評價，是目前國內最尖端的影像學檢查之一。該技術是將微量的正電子核素示蹤劑注射到體內，然后通過特殊的體外探測儀(PET)探測其在人體各臟器的分布情況，并通過計算機斷層顯像的方法顯示人體主要器官的生理代謝功能，同時應用CT技術精確定位核素的分布情況。目前常用示蹤劑為18F-FDG[1]，其要求受檢者檢查前空腹6 h，血糖控制在3.9～11.1 mmol/L[2]，上機掃描時間約20 min，檢查時長為1～2 h，這些條件對重癥患者的檢查十分不利。但臨床醫(yī)生或家屬往往希望通過PET-CT檢查來明確重癥患者的病因，并進行針對性治療，這對PET-CT的應用提出了較高的要求。因此，2017年1月至2017年12 月我科將引進的英國早期預警評分體系(NEWS)應用于重癥患者的檢查過程中，并取得了滿意的結果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年7月至2016年12月我科共接待重癥患者124例，年齡32～83歲，平均年齡51.4歲，未使用NEWS評分法，記為組1；2017年1月至2017年12 月我科共接待重癥患者49例，年齡42～82歲，平均年齡59歲，使用NEWS評分法，記為組2。見表1。

表1 兩組重癥患者的年齡、性別、完成PET-CT檢查情況等指標情況

注：NEWS為英國早期預警評分體系

1.2 重癥患者風險因素的評估及對策

1.2.1 評估方法 通?；颊咴诔霈F(xiàn)病情變化之前會發(fā)生潛在的生命體征改變，如：心率、呼吸、血壓及意識情況等。2017年我科將英國早期預警評分[3]應用于檢查的患者，尤其是重癥患者。將7項生理指標評分后再將各項分相加計算出總分。

NEWS評分對應低危、中危、高危、極高危四個等級，其中0～3分屬低危；4～6分為中危；7～9分為高危；≥10分為極高危。

1.2.2 臨床應答 患者通過英國早期預警系統(tǒng)進行生理指標評分，并通過NEWS評分對患者進行危險分層，按照表2采取相應的臨床應答。

表2 NEWS評分觸發(fā)的臨床應答

注：NEWS為英國早期預警評分體系

2 結果

2.1 組1患者行PET-CT情況 組1中有124例重癥患者63例安全地完成PET-CT檢查，但有61例患者未完成PET-CT檢查，其中10例(8.06%)已注射示蹤劑(18F-FDG)，未完成檢查原因統(tǒng)計：5例患者發(fā)生呼吸心跳驟停，科室聯(lián)合院內急救小組搶救后1例死亡，4例送ICU接受治療；11例患者持續(xù)高熱；8例患者自覺呼吸費力，吸氧處理后不能緩解；6例患者血壓增高并有頭暈不適主訴，口服自備降壓藥后不能緩解；5例患者發(fā)生嚴重心率失常；11例患者體力不支；2例患者檢查過程中頻繁嘔吐；1例患者發(fā)作癲癇樣抽搐；7例患者發(fā)生低血糖反應;3例患者血糖持續(xù)高于16 mmol/L以上；其他情況2例(機器故障患者自覺不能空腹等至機器故障修復)。檢查完成率50.81%。

2.2 組2患者行PET-CT情況 組2參照NEWS評分法對49例重癥患者進行危險分級，其中低危22例，中危19例，高危3例，極高危5例，根據(jù)分級評判患者是否可以完成檢查，并進行相關的處理及簡單措施對應，盡量讓更多的患者順利完成檢查，同時對于病情嚴重的患者，及時勸退，避免患者接受不必要的輻射以及經濟方面的損失。結果顯示：1例注射示蹤劑未完成檢查，未完成比例為2.04%，明顯低于組1；42例患者完成PET-CT檢查，完成率85.71%，明顯高于組1。

3 討論

3.1 關于PET-CT 作為一種頂端的影像學檢查，在國內使用已有十余年的時間，但少有文獻報道對于重癥患者檢查應該注意的流程和規(guī)避的風險，在實際工作中我們卻經常有重癥患者要求做此項檢查，之前沒有一個評價標準，要么不接待重癥患者，要么在檢查過程中發(fā)生病情變化的概率極大，注射示蹤劑后多例未能完成檢查，增加了患者的輻射照射及經濟損失。NEWS評分法簡單操作，醫(yī)務工作者都可以實行，但筆者認為此評分法用于我科還有血糖監(jiān)測方面的弊端，血糖偏高和低血糖的患者都不能通過此評分來篩查，所以還應警惕因血糖引起的生命體征及神志的變化。

3.2 NEWS評分法具有很高的分辨率[4]危重癥患者常常存在病情隱匿，病情變化較大、較快，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，以及早期給予適當和足夠的處理，可改善患者預后，提高檢查率。本研究結果發(fā)現(xiàn)NEWS對判斷老年急危重癥患者病情動態(tài)變化、心電監(jiān)護、及時搶救等方面能給予較準確的指導，且其操作簡單，費時較短，有利于快速評估患者病情。由此本組認為NEWS可以有效評估老年急危重癥患者病情[5]，提示檢查工作者對高分患者著重觀察，為及時順利完成檢查提供可靠參考意見。

3.3 本研究有關措施 本次擬回顧性分析中，面對不同評分分級的患者采取相應措施。

3.3.1 流程方面 PET-CT流程為預約-采集病史(測量體質量，血糖)-注射示蹤劑-上機掃描-閱讀分析圖像、診斷-發(fā)放報告。在患者預約時按NEWS評分標準對患者做快速的評估，對于高危及以上評分等級的患者，有文獻報告NEWS評分≥7的死亡率為83.33%[6]，本組采取有效溝通(包括臨床醫(yī)師及家屬)使其病情相對平穩(wěn)后再來做檢查，對于中低危的患者，安排在第一批次，縮短示蹤劑注射前的等待時間，不勉強臥床患者起床稱體質量，防止發(fā)生體位性的低血壓或體力不支發(fā)生的暈厥及其他不適。圖像采集完畢書寫報告的醫(yī)生立即審核采集到的圖像是否符合診斷要求，對于須延遲顯像的患者盡快給予二次掃描，優(yōu)化流程，盡量縮短患者在本科室停留的時間。

3.3.2 患者方面 加強病情觀察，不間斷吸氧和監(jiān)護，繼續(xù)NEWS評分監(jiān)測，醫(yī)務人員和藹可親的態(tài)度，真誠有效的交流，提前告知每個流程的注意事項，及時發(fā)現(xiàn)患者的不安情緒，做好心理護理[7-8]；對于本院住院的重癥患者，請床位醫(yī)生全程陪同，以消除陌生環(huán)境引起的不適，同時加強對病情的監(jiān)護和心理的指導。對于不能大量飲水的患者，不必勉強其飲水。注射示蹤劑時使用留置針，以防發(fā)生病情變化時能及時快速地使用急救藥品和輸注液體。全程注意保暖，避免受冷引起棕色脂肪攝取[9]或其他不適。

3.3.3 科室方面 醫(yī)技科室相對于臨床一線科室，醫(yī)務工作者的急救知識及技能的掌握則較薄弱，我科積極參加院內的急救培訓，并請教育科協(xié)調院內持急救教學資質的同仁來科里教學，逐一考核掌握急救技能。并積極參加院內組織的急救技能比武。培養(yǎng)本科醫(yī)、技、護各工作人員對病情敏銳的觀察力，果斷的處理能力，扎實的急救技能[10]。急救物品及藥品專人管理，維護，保證吸痰器 、除顫儀時刻處于功能位，氧氣筒供氧充足，急救車物品完好，并將ICU、麻醉科、心內科等常用急救科室號碼及住院總電話號碼張貼于急救車醒目位置，同步院內規(guī)范急救處理預案[11]。環(huán)境設施方面，中心設置四個套間病房，配置視頻監(jiān)控系統(tǒng)，放置四張病床為注射完示蹤劑等待上機掃描的患者休息，保持地面干燥，放置防滑墊及警示標識。病床及平車都安裝有防護欄。

3.3.4 轉運方面 我科作為獨立檢查科室，和其他臨床科室之間有或遠或近的距離，轉運途中的風險不可忽視。對于住院患者，我們要求床位醫(yī)生陪檢，特別是轉運，可整床轉運并全程使用床欄，監(jiān)護。提前預約電梯，開放綠色通道，及時和接收科室聯(lián)系，告知患者返回時間及生命體征情況，提請對方科室做好接收準備。對于院外患者，告知需120急救車運送[12]。

綜上所述，NEWS評分能較好地評價受檢者的病情，為安排檢查作出判斷。