醫(yī)保基金監(jiān)管：聯(lián)動(dòng)改革打造安全門(mén)

文丨本刊記者 劉也良

近年來(lái)，隨著全民醫(yī)保制度建立并完善、綜合醫(yī)改深入推進(jìn)、醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)不斷提升，以及群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的多樣化，醫(yī)保監(jiān)管任務(wù)不斷增加，監(jiān)管壓力逐年增大。醫(yī)保基金監(jiān)管是包括基金的籌集、使用、合理利用在內(nèi)的廣義概念，涉及醫(yī)療、醫(yī)保、患者、政府等多個(gè)主體，那么醫(yī)?；鹪撊绾伪O(jiān)管？在近日由《中國(guó)衛(wèi)生》雜志社、健康報(bào)社主辦的2019年度全國(guó)深化醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)推廣會(huì)暨中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展高峰論壇上，與會(huì)者進(jìn)行了探討。

本期嘉賓：

國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任 顧雪非

中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院院長(zhǎng) 金維剛

陜西省醫(yī)療保障局副局長(zhǎng) 雷耀堂

江蘇省徐州市醫(yī)保中心黨總支書(shū)記 鄭同

北京醫(yī)院副院長(zhǎng) 孫紅

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院黨委書(shū)記 任萍

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院婦科主任 高雨農(nóng)

搭建監(jiān)管框架 推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)

金維剛：

加強(qiáng)醫(yī)療保障監(jiān)督制度建設(shè)，要以建立完善醫(yī)療保障的法律法規(guī)作為基石，構(gòu)建醫(yī)療保障的法治體系，要以參?；颊呔歪t(yī)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為監(jiān)督管理作為重點(diǎn)，以提高基金的使用效率和減少浪費(fèi)和濫用為目標(biāo)，以不斷完善醫(yī)保的協(xié)議管理作為基礎(chǔ)，行政管理作為支撐，經(jīng)辦管理與行政管理密切配合相互銜接。同時(shí)，也需要用現(xiàn)代化信息的技術(shù)手段來(lái)提高管理水平。

在加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管方面：第一要完善醫(yī)保經(jīng)辦體系，提升經(jīng)辦能力，激發(fā)經(jīng)辦動(dòng)力。第二要完善對(duì)于違法違規(guī)行為的分類，明確懲處標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于監(jiān)管對(duì)象的違法行為要分類處理，提高監(jiān)管的針對(duì)性、有效性，精準(zhǔn)管理。第三要建立和完善舉報(bào)投訴制度，調(diào)動(dòng)社會(huì)各方面共同參與，形成社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，同時(shí)需要提升醫(yī)保的信息化、制度化水平，特別是實(shí)現(xiàn)相關(guān)部門(mén)的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的互聯(lián)互通。此外，要加強(qiáng)醫(yī)保誠(chéng)信體系建設(shè)，建立聯(lián)合懲治機(jī)制。

在醫(yī)保反欺詐方面，應(yīng)當(dāng)標(biāo)本兼治，推進(jìn)機(jī)制建設(shè)。首先需要采取有針對(duì)性的反欺詐措施，特別是信息系統(tǒng)識(shí)別、監(jiān)控欺詐行為的技術(shù)水平。同時(shí)，要建立專門(mén)的醫(yī)保反欺詐機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)各方聯(lián)合執(zhí)法力度。此外，要加強(qiáng)有關(guān)的政策宣傳和誠(chéng)信體系的建設(shè)，提高違法違規(guī)的社會(huì)成本。

雷耀堂：

醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍是基金監(jiān)管目前的一個(gè)短板。我們有醫(yī)療保障中心、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心，也有監(jiān)管職責(zé)，應(yīng)考慮把監(jiān)管職能放到中心來(lái)做。廣大的農(nóng)村點(diǎn)多面廣，基金監(jiān)管需要新路徑，應(yīng)探索引入商保模式，更標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、智能化。這樣，醫(yī)?；鸨O(jiān)管就多了一方力量。

顧雪非：

打擊騙保行為是醫(yī)保基金監(jiān)管的一種表現(xiàn)方式，而我們更多的是希望提高基金使用效率，把錢(qián)用好，所以支付方式改革其實(shí)是更好的一個(gè)途徑，減弱騙保的空間或者動(dòng)機(jī)，因此，支付方式改革不僅是推動(dòng)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的關(guān)鍵，也是提高基金使用效率的非常關(guān)鍵的舉措。

改革支付方式 提高基金使用率

雷耀堂：

5月20日，國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)全國(guó)視頻會(huì)，DRG國(guó)家試點(diǎn)正式開(kāi)始，包括西安市在內(nèi)的全國(guó)30個(gè)試點(diǎn)市同時(shí)啟動(dòng)，DRG 試點(diǎn)啟動(dòng)是醫(yī)改新形勢(shì)的必然要求，要做到精算、精確、精準(zhǔn)、精細(xì)，這必然要求醫(yī)院管理、醫(yī)保支付都要進(jìn)行相應(yīng)的改革和試驗(yàn)，國(guó)家的要求是保證質(zhì)量的同時(shí)控制成本，規(guī)范診療。要建立相應(yīng)的醫(yī)保經(jīng)辦、規(guī)程和協(xié)議管理的流程，強(qiáng)化編碼服務(wù)質(zhì)量等方面監(jiān)管。在完善DRG 分組方面，要確定DRG 分組的規(guī)則，病例信息的采集，將主要診斷進(jìn)行分類。

鄭同：

徐州市從2013年開(kāi)始實(shí)行按病種收付費(fèi)模式。普通門(mén)診實(shí)行按人頭付費(fèi)、項(xiàng)目付費(fèi)，門(mén)診大病項(xiàng)目、門(mén)診特病、日間手術(shù)采取按病種付費(fèi)，住院費(fèi)用分為一般住院、重大疾病、精神疾病，一般住院按病種付費(fèi)，重大疾病按項(xiàng)目付費(fèi)，精神疾病按床日付費(fèi)。

到目前為止，徐州市按病種收付費(fèi)的病種已經(jīng)達(dá)到715 種，涉及28.35 萬(wàn)人次，住院總費(fèi)用28.3億元，其中醫(yī)療基金支付22.8億元。

我們的探索包括4個(gè)方面：第一單病種費(fèi)用不占用定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)。第二，降低考核保證金預(yù)留比例。第三，結(jié)余歸己，超支不補(bǔ)。第四，年終決算考核，對(duì)于“次均住院費(fèi)用”的考核本著對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院有利的原則。

這樣做，一是單病種費(fèi)用逐年增長(zhǎng)。二是個(gè)人負(fù)擔(dān)減輕，規(guī)范臨床路徑，減少不合理費(fèi)用產(chǎn)生。三是醫(yī)?；鹬С鰷p少。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理體制的完善，促進(jìn)了非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，促進(jìn)了費(fèi)用趨于合理，促進(jìn)了分級(jí)診療制度的建設(shè)。

金維剛

雷耀堂

顧雪非

鄭同

孫紅

任萍

高雨農(nóng)

下一步，要加強(qiáng)監(jiān)管。建立病種價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。全市范圍內(nèi)實(shí)施同病、同治、同效、同價(jià)。逐步采取通過(guò)制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的方式對(duì)高值耗材的臨床應(yīng)用加以管理。積極推進(jìn)日間手術(shù)和日間放化療、中醫(yī)等項(xiàng)目開(kāi)展。逐步增加按病種收付費(fèi)基金額度在醫(yī)?？煞峙浠鹂傤~中占比。

加強(qiáng)內(nèi)部管理 協(xié)助診療決策

孫紅：

醫(yī)?；鸨O(jiān)管是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要工作之一，要管好自己的人，看好自己的門(mén)：所有的醫(yī)生、工作人員的行為是否規(guī)范、符合要求。

我們?cè)陂T(mén)診顯著位置張貼宣傳風(fēng)險(xiǎn)防范，不僅醫(yī)務(wù)人員要知道，病人、家屬也要知道。從2017年開(kāi)始，各科室都設(shè)了醫(yī)保專管員，加強(qiáng)各科室自查自糾。另外，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院文化建設(shè)，讓醫(yī)務(wù)人員有自律意識(shí)，自覺(jué)抵制騙保。

不只院長(zhǎng)、醫(yī)保辦，醫(yī)務(wù)人員也要不斷學(xué)習(xí)，重新認(rèn)識(shí)協(xié)議管理的重要性，根據(jù)協(xié)議內(nèi)容進(jìn)一步梳理醫(yī)療行為。同時(shí)，我們加強(qiáng)醫(yī)保管理信息系統(tǒng)建設(shè)，對(duì)醫(yī)保的總額、門(mén)診、住院、結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析。為進(jìn)一步方便臨床醫(yī)生診療，我們把診療與醫(yī)保結(jié)算進(jìn)行關(guān)聯(lián)。在審核方面，我們進(jìn)行內(nèi)部細(xì)化管理，每一個(gè)人都去包科室、包培訓(xùn)、包審核、包拒付，年底進(jìn)行考核。我們還建立了激勵(lì)機(jī)制，每年會(huì)給予評(píng)判評(píng)分，并據(jù)此獎(jiǎng)勵(lì)。

總之，應(yīng)對(duì)醫(yī)保監(jiān)管挑戰(zhàn)要從風(fēng)險(xiǎn)防范、增強(qiáng)引導(dǎo)、合理醫(yī)療、雙向溝通等方面齊頭并進(jìn)，才能真正發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保監(jiān)管中的作用。

任萍：

醫(yī)保基金管理是醫(yī)院績(jī)效管理考核的重頭戲。我們通過(guò)年度考核，在年初制定綜合管理方案，報(bào)告醫(yī)療超標(biāo)指標(biāo)。實(shí)行月度考核，把醫(yī)保管理同績(jī)效工資發(fā)放緊密結(jié)合在一起。我們開(kāi)發(fā)了信息化的軟件幫助監(jiān)督和調(diào)控，規(guī)范醫(yī)療行為。醫(yī)保辦和醫(yī)務(wù)部門(mén)聯(lián)合推動(dòng)實(shí)施病種臨床路徑，對(duì)于常見(jiàn)病和醫(yī)保特殊病種，通過(guò)臨床管理提高醫(yī)療效果的同時(shí)，控制醫(yī)療費(fèi)用。我們還注重藥品和耗材比例，通過(guò)調(diào)整結(jié)構(gòu)降低整體基金使用費(fèi)用，每年將指標(biāo)超標(biāo)額度逐漸下調(diào)。

高雨農(nóng)：

所有醫(yī)保政策的實(shí)施可能最后的節(jié)點(diǎn)都落到醫(yī)生身上，醫(yī)生現(xiàn)在在制定治療決策時(shí)，深刻體會(huì)到醫(yī)保的影響。我們醫(yī)院有專門(mén)的醫(yī)保部門(mén)，有一系列行政措施，科室專門(mén)有醫(yī)保專員來(lái)管。從醫(yī)生的角度而言，臨床不能完全被說(shuō)明書(shū)的條條框框所束縛，一些說(shuō)明書(shū)年代久遠(yuǎn)，已經(jīng)跟不上社會(huì)的整體發(fā)展，因此，醫(yī)保在準(zhǔn)入時(shí)應(yīng)考慮給醫(yī)生一些選擇的空間，尤其是專家醫(yī)生和難治疾病，政策制定的過(guò)程中要充分跟臨床一線多溝通，征求各方面的意見(jiàn)，從而讓醫(yī)保和醫(yī)生攜手治病救人。