藥品改革：從最后幾公里到最后一公里

文丨本刊記者 連漪

根據(jù)國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書(shū)處的安排，下一步，藥品改革將從完善推動(dòng)落實(shí)國(guó)家基本藥物制度、藥品集中采購(gòu)、仿制藥的質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)，以及加快藥品信息化追溯體系的建設(shè)等方面繼續(xù)推進(jìn)改革。怎么改？聽(tīng)聽(tīng)參加2019年度全國(guó)深化醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)推廣會(huì)暨中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展高峰會(huì)議的嘉賓怎么說(shuō)。

本期嘉賓：

國(guó)家衛(wèi)生健康委體制改革司督導(dǎo)評(píng)價(jià)處副處長(zhǎng) 周小園

浙江省衛(wèi)生健康委醫(yī)政藥政處處長(zhǎng) 俞新樂(lè)

陜西省衛(wèi)生健康委藥政處處長(zhǎng) 李楊

廣東省衛(wèi)生健康委藥政處處長(zhǎng) 羅震旻

中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院教授 常峰

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院藥事部副主任 安卓玲

山東省衛(wèi)生健康委藥政處處長(zhǎng) 張韜

保持改革鏈條上下貫通

周小園：

藥品領(lǐng)域的改革，從政策制定的層面將更加關(guān)注幾個(gè)問(wèn)題。一是基本藥物制度。2018年，發(fā)布的關(guān)于調(diào)整基本藥物實(shí)施的意見(jiàn)首次明確了藥品調(diào)入和調(diào)出的規(guī)則，也明確了什么叫做基本藥物，優(yōu)化了目錄的結(jié)構(gòu)，更好地適應(yīng)了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。在新的意見(jiàn)當(dāng)中，還第一次明確了對(duì)于使用量和對(duì)各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生制度的要求，這也是一個(gè)創(chuàng)新。

二是加快深化審評(píng)審批制度改革。審評(píng)審批制度改革關(guān)乎臨床必須藥品的上市和可及性，通過(guò)改革，我國(guó)藥品審評(píng)隊(duì)伍人員得到補(bǔ)充，能力顯著提升，審評(píng)速度明顯加快。

三是藥品采購(gòu)制度。我們國(guó)家藥品采購(gòu)經(jīng)歷了由分散到集中再到多模式并存的過(guò)程。2018年，國(guó)家組織開(kāi)展了藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)，試點(diǎn)地區(qū)藥品集中采購(gòu)實(shí)行“招采合一”，保證使用。同時(shí)，帶量采購(gòu)，以量換價(jià)。到4月1日為止，11 個(gè)試點(diǎn)城市全部已經(jīng)出臺(tái)了實(shí)施方案。下一步，怎么讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員把中標(biāo)產(chǎn)品按照合同量用到老百姓身上，同時(shí)又能讓老百姓接受是重點(diǎn)。除此之外，還要深入總結(jié)評(píng)估試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，研究進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍試用條件和要求，研究面上推開(kāi)改革政策，以集中采購(gòu)為突破口，進(jìn)一步深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。

四是“兩票制”?！皟善敝啤痹趯?shí)施過(guò)程中出現(xiàn)了一些新問(wèn)題，個(gè)別省份出臺(tái)“兩票制”的文件和國(guó)家文件精神不符，使政策效果大打折扣。如何讓政策取得實(shí)效，下一步還是要在加強(qiáng)監(jiān)管和推進(jìn)落實(shí)上下工夫。

五是藥品短缺。造成藥品短缺的原因除了原料藥價(jià)格上漲、短缺藥品監(jiān)測(cè)預(yù)警問(wèn)題，也有現(xiàn)行政策的問(wèn)題，既有政策不完善也有政策落實(shí)不到位的問(wèn)題。所以，下一步針對(duì)短缺藥供應(yīng)出現(xiàn)的問(wèn)題，也會(huì)有相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。

俞新樂(lè)：

浙江省的藥品、耗材改革與全省構(gòu)建整合型醫(yī)療服務(wù)體系同步。在機(jī)構(gòu)改革過(guò)程中，浙江把藥政和醫(yī)政進(jìn)行整合，成立醫(yī)政醫(yī)管藥物政策處，以此來(lái)保持整個(gè)供應(yīng)和管理鏈條的上下貫通。

從2018年開(kāi)始，浙江推動(dòng)縣鄉(xiāng)醫(yī)療資源整合，帶動(dòng)基層能力提升，構(gòu)建從省級(jí)醫(yī)院到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以分級(jí)診療為基礎(chǔ)的整合型醫(yī)療服務(wù)體系。在這個(gè)過(guò)程中，藥品耗材使用管理工作是非常重要的內(nèi)容。

目前，全省70 個(gè)縣共整合了161個(gè)醫(yī)共體。以醫(yī)共體為單位設(shè)立唯一的藥品耗材采購(gòu)賬戶，這樣做的目的一是為了確保整個(gè)用藥目錄的銜接；二是有利于雙向轉(zhuǎn)診藥品的準(zhǔn)備和使用；三是降低運(yùn)行成本，統(tǒng)一采購(gòu)以后，檢驗(yàn)試劑總體成本只有原來(lái)的40%；四是有利于提高整體管理效能。

進(jìn)一步鞏固完善基本藥物制度方面，浙江明確了國(guó)家基本藥品目錄內(nèi)的藥品，尤其是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床首選藥品應(yīng)全面配備優(yōu)先使用，不再增補(bǔ)基本藥物，原省增補(bǔ)藥品不再按基本藥物管理。明確各級(jí)各類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物的金額比例，落實(shí)分類采購(gòu)，及時(shí)將基本藥物納入藥品采購(gòu)目錄。藥械采購(gòu)中心將基本藥物納入藥品采購(gòu)整體目錄，基本藥品進(jìn)行專門(mén)標(biāo)注。

此外，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先采購(gòu)?fù)ㄟ^(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥，通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥生產(chǎn)企業(yè)可以自愿申請(qǐng)掛網(wǎng)，納入在線交易，不受中標(biāo)與否的限制，已經(jīng)中標(biāo)的產(chǎn)品，中標(biāo)企業(yè)按中標(biāo)價(jià)格自行供應(yīng)，在各地談判沒(méi)有成交的仿制藥再進(jìn)行一次價(jià)格談判。

張韜：

伴隨著新一輪醫(yī)改，基本藥物制度上升為國(guó)家戰(zhàn)略?；舅幬锬夸浭钦麄€(gè)基本藥物制度的龍頭和實(shí)施載體，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備的重要依據(jù)。

山東省在落實(shí)基本藥物制度的過(guò)程中堅(jiān)持全面配備，優(yōu)先使用，保證基本藥物的主導(dǎo)地位原則，用3個(gè)支撐點(diǎn)確保工作推進(jìn)，一是制定使用比例，二是強(qiáng)化基本藥物考核，三是試點(diǎn)全面保障。通過(guò)這些做法實(shí)現(xiàn)了一降四升，即降低了患者負(fù)擔(dān)，提升了慢病管理水平，提升了基層群眾的就診意愿，提升了基層服務(wù)能力，最終提升了老百姓的滿意度。

同時(shí)，基本藥物制度要想聚焦重點(diǎn)，著力突破，必須和幾個(gè)方面相結(jié)合，比如與慢病管理相結(jié)合，與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相結(jié)合，與促進(jìn)分級(jí)診療相結(jié)合，與精準(zhǔn)扶貧相結(jié)合。

全流程綜合施策

李楊：

陜西省從藥品耗材供應(yīng)保障制度著手，全流程發(fā)力，推動(dòng)藥品耗材采購(gòu)、流通、使用、監(jiān)管等環(huán)節(jié)全過(guò)程改革，基本建立起具有陜西特色的藥品供應(yīng)保障體系，概括起來(lái)就是兩聯(lián)、兩減、四加強(qiáng)。

周小園

俞新樂(lè)

張韜

李楊

羅震旻

安卓玲

常峰

兩聯(lián)是省內(nèi)組建采購(gòu)聯(lián)合體，開(kāi)展帶量議價(jià)采購(gòu)；省際之間組建采購(gòu)聯(lián)盟，開(kāi)展跨省區(qū)聯(lián)合采購(gòu)。

兩減是減少藥品的耗材流通環(huán)節(jié)和減少藥品耗材配送企業(yè)數(shù)量。陜西省在全省公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面推行“兩票制”，95%以上藥品和70%以上耗材實(shí)現(xiàn)“兩票制”，10%的醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)實(shí)行“一票制”模式。各公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開(kāi)遴選配送企業(yè)。目前，基本完成配送企業(yè)數(shù)量壓縮任務(wù)，集中度進(jìn)一步提高。

四加強(qiáng)。一是加強(qiáng)藥師隊(duì)伍建設(shè)。2017年，在寶雞市選取10 家二級(jí)以上公立醫(yī)院開(kāi)展總藥師試點(diǎn)工作，成立全省總藥師專家咨詢指導(dǎo)組，對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行藥師咨詢，指導(dǎo)評(píng)估和考核工作。經(jīng)過(guò)一年多探索，試點(diǎn)醫(yī)院在醫(yī)療成本控制，合理用藥和醫(yī)保資金節(jié)約等方面有了初步成效。二是加強(qiáng)短缺藥品供應(yīng)保障，建立三級(jí)監(jiān)測(cè)短期藥品運(yùn)營(yíng)和分析應(yīng)對(duì)體系，組建短期藥品專家審核小組，定期發(fā)布短缺藥品清單，信息互通，聯(lián)絡(luò)相關(guān)部門(mén)建立聯(lián)動(dòng)會(huì)商機(jī)制，協(xié)調(diào)解決短缺問(wèn)題，做好罕見(jiàn)病，地方病，流感等藥品保障工作，確保短缺藥品供應(yīng)。三是加強(qiáng)重點(diǎn)藥品監(jiān)控，通過(guò)建立重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理，建立黑名單制度等一系列組合拳，嚴(yán)格管控濫用藥品不合理行為，違規(guī)企業(yè)和人員依法查處追究責(zé)任。四是加強(qiáng)采購(gòu)行為監(jiān)督。成立專門(mén)藥品耗材督查隊(duì)伍，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)配送結(jié)算和醫(yī)療行為，每年發(fā)通報(bào)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審掛鉤，推進(jìn)HIS 系統(tǒng)與公共資源交易平臺(tái)和省信息平臺(tái)對(duì)接，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采配用實(shí)時(shí)監(jiān)管。

羅震旻：

藥品改革不是一項(xiàng)單一改革。2009年以基本藥物制度為突破口進(jìn)行的藥品改革，10年間已經(jīng)從單一政策發(fā)展成為藥品制度體系的完善，原來(lái)政策關(guān)注的重點(diǎn)是如何控制藥品價(jià)格，現(xiàn)在已經(jīng)擴(kuò)展到保證藥品供應(yīng)，回歸藥品臨床價(jià)值等方面，10年的藥品改革邁出了一大步。廣東和全國(guó)各地一樣都在改革路上不斷探索，累積經(jīng)驗(yàn)。

廣東省的藥品改革按照“控總量、騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接、促健康”的整體要求，先行先試，積極探索，深入推進(jìn)藥品招標(biāo)體制改革，完善藥品供應(yīng)保障體系，推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。

綜合施策控總量。近年來(lái)，廣東注重將控制公立醫(yī)院藥品費(fèi)用不合理增長(zhǎng)作為深化醫(yī)改的重要目標(biāo)和任務(wù)，統(tǒng)籌謀劃，綜合施策，總量控制，強(qiáng)化規(guī)范醫(yī)療、完善醫(yī)保、改革醫(yī)藥等政策聯(lián)動(dòng)，從控藥占比到控增長(zhǎng)率并重，從控重點(diǎn)藥品到控人次均藥費(fèi)并重，從總量管理到分值付費(fèi)并重，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)?；疬\(yùn)行和群眾承受能力相協(xié)調(diào)。

完善采購(gòu)騰空間。三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革的關(guān)鍵是價(jià)格體系的理順，使醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)合理化、醫(yī)療市場(chǎng)價(jià)格體系合理化；三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革的切入點(diǎn)就是進(jìn)一步完善藥品集中采購(gòu)制度，降低藥品流通領(lǐng)域虛高價(jià)格，騰出改革空間。

突出基本調(diào)結(jié)構(gòu)。作為藥品供應(yīng)保障體系的基礎(chǔ)，國(guó)家基本藥物制度是基本公共服務(wù)的重要內(nèi)容。不斷加強(qiáng)藥品使用管理和監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)，強(qiáng)化基本藥物“突出基本、防治必需、保障供應(yīng)、優(yōu)先使用、保證質(zhì)量、降低負(fù)擔(dān)”的功能定位，嚴(yán)格控制重點(diǎn)監(jiān)管品種使用，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的整體效率和效益。

健全機(jī)制保銜接。以強(qiáng)化短缺藥品供應(yīng)保障、確保上下級(jí)用藥銜接、完善慢病長(zhǎng)期處方管理為著力點(diǎn)，積極構(gòu)建和完善藥品供應(yīng)保障體系，努力提高人民用藥可獲得性、可負(fù)擔(dān)性、安全有效性。

安卓玲：

從2012年開(kāi)始，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)從自身機(jī)制轉(zhuǎn)變，激發(fā)內(nèi)部發(fā)展動(dòng)力，開(kāi)展了一系列積極的探索。這些探索主要圍繞解決難點(diǎn)問(wèn)題展開(kāi)。

新一輪醫(yī)改形勢(shì)下藥事服務(wù)如何為醫(yī)院帶來(lái)利潤(rùn)？北京朝陽(yáng)醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)通過(guò)控減藥品費(fèi)用，使藥品結(jié)構(gòu)更加合理，使藥品支出減少?gòu)亩鵀獒t(yī)院創(chuàng)收；增加醫(yī)保結(jié)余，讓紅利留在醫(yī)院，通過(guò)改革讓每位職工分享到改革的紅利。

醫(yī)改過(guò)程中藥師發(fā)揮越來(lái)越多的作用，如何在人員不增加的情況下產(chǎn)生最大的效益？通過(guò)部門(mén)重組，制度流程優(yōu)化，打破職稱格局，發(fā)揮每一名藥師的積極性。

藥師垂直管理利與弊如何權(quán)衡？醫(yī)院總藥師參與醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理，不僅對(duì)總藥師要求比較高，對(duì)于每一名藥師以及中層干部的要求都比較高。我們需要和臨床更多溝通，需要參與到醫(yī)院各項(xiàng)制度和各項(xiàng)指標(biāo)制定的決策當(dāng)中。

通過(guò)什么措施發(fā)揮每名藥師的積極性？績(jī)效是最好的杠桿，首先通過(guò)人員分層，從調(diào)劑藥師到責(zé)任藥師分為七個(gè)等級(jí)人才梯隊(duì)，也讓藥師找到適合自己的崗位。

藥師如何發(fā)揮作用？2012年實(shí)施總藥師改革開(kāi)始，醫(yī)院藥師能力和知識(shí)含量不斷積攢，穩(wěn)固了臨床藥學(xué)在整個(gè)北京朝陽(yáng)醫(yī)院的威信。

如何跳出固定的思維定式？從2014年開(kāi)始，我們開(kāi)始進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)軟件的開(kāi)發(fā)工作，率先推開(kāi)處方前置審核，藥學(xué)服務(wù)從事后走向?qū)崟r(shí)，患者不合理用藥在前端進(jìn)行了遏制，提高了患者的就醫(yī)體驗(yàn)。

如何將藥品質(zhì)量與安全管理貫穿診療全程？在藥品入院，采購(gòu)，儲(chǔ)存，處方調(diào)劑和使用評(píng)價(jià)過(guò)程中，藥學(xué)在每個(gè)環(huán)節(jié)都發(fā)揮重要作用，在整個(gè)過(guò)程中我們通過(guò)藥師委員會(huì)對(duì)入院藥品進(jìn)行管理。

藥品價(jià)格管理應(yīng)該包含3個(gè)方面，定價(jià)、采購(gòu)和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。這3 個(gè)環(huán)節(jié)都會(huì)對(duì)藥品價(jià)格產(chǎn)生重要的作用。

利用定價(jià)引導(dǎo)采購(gòu)

常峰：

藥品價(jià)格管理應(yīng)該包含3 個(gè)方面，定價(jià)、采購(gòu)和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。這3 個(gè)環(huán)節(jié)都會(huì)對(duì)藥品價(jià)格產(chǎn)生重要的作用。從歷史上看，藥品價(jià)格管理主要分成幾個(gè)階段。

中華人民共和國(guó)成立初期到1984年是中央計(jì)劃階段。從1984年開(kāi)始，大部分藥品價(jià)格才從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的管控實(shí)現(xiàn)放開(kāi)，只有少數(shù)藥品是政府定價(jià)。

1984年～1996年是價(jià)格管理準(zhǔn)備階段。1993年，我國(guó)有了藥品價(jià)格管理目錄，各個(gè)地方也開(kāi)始自主探索藥品采購(gòu)，最初，藥品采購(gòu)最需要解決的是陽(yáng)光化和防腐敗的問(wèn)題。

1996年～2005年是價(jià)格體系形成階段。1996年，《藥品價(jià)格管理暫行辦法》出臺(tái)，我國(guó)開(kāi)始正式的藥品價(jià)格管理。圍繞《價(jià)格法》和《藥品管理法》，結(jié)合醫(yī)療體制改革要求，國(guó)家發(fā)改委等部門(mén)制定了一系列針對(duì)或涉及藥品價(jià)格管理的文件，形成了我國(guó)的藥品價(jià)格管理政策體系。從2000年開(kāi)始，集中采購(gòu)開(kāi)展試點(diǎn)并逐步推廣。

2005年～2014年是價(jià)格體系完善階段。這個(gè)時(shí)期的采購(gòu)模式有了很多轉(zhuǎn)變，從最初的地方探索開(kāi)始轉(zhuǎn)變到2009年確定省級(jí)集中采購(gòu)。2009年，以省為單位集中招標(biāo)采購(gòu)價(jià)格遠(yuǎn)低于發(fā)改委制定的最高限價(jià)，發(fā)改委制定藥品價(jià)格以約束價(jià)格的作用不再顯著。2009年，基本藥物制度出臺(tái)，但是在推廣到所有藥品的過(guò)程中引發(fā)了新的問(wèn)題。

2014年～2015年是逐步放開(kāi)藥品價(jià)格管理階段。2014年，低價(jià)藥價(jià)格放開(kāi)，2015年，絕大部分藥品價(jià)格放開(kāi)。

2015年之后是藥品價(jià)格完全放開(kāi)階段，藥品采購(gòu)進(jìn)入了新時(shí)期。藥品價(jià)格完全放開(kāi)之后，醫(yī)?？刭M(fèi)影響、約束藥品價(jià)格的作用凸顯。從2016年開(kāi)始，國(guó)家組織藥品價(jià)格談判。2017年4月，人社部牽頭開(kāi)展了納入醫(yī)保目錄范圍品種的談判工作。7月19日，談判結(jié)果公布，36 個(gè)品種成功。與2016年平均零售價(jià)相比，談判藥品平均降幅達(dá)44%，最高達(dá)到70%。國(guó)家藥品價(jià)格談判開(kāi)始由醫(yī)保部門(mén)主導(dǎo)。2018年，國(guó)家醫(yī)療保障局成立，藥品采購(gòu)進(jìn)入新時(shí)期。